2011copd指南更新要点 课件.pptx

面对GOLD 2011我们如何深刻认识COPD急性加重,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的预防治疗,定义：GOLDGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD是一个组织机构，于1998年成立，译为“COPD全球倡议”COPD诊断、处理和预防全球策略Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease是GOLD发布的共识文件，简称为“COPD全球策略”,GOLD,2001年4月首次发表每5年修订1次，并每年进行更新2011年修订版：2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会（APSR）上发布GOLD 2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节,COPD诊断、处理和预防全球策略,GOLD,GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P2,GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,COPD治疗目标,COPD严重程度分期,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011,包括两个方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21,COPD治疗目标,旧版本：据FEV1进行COPD分期(Stage)GOLD 2011：COPD的综合评估，分级(Grade)目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21,COPD严重程度分级,GOLD 2011：COPD的综合评估，分级(Grade)评估目的决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导治疗。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21,COPD严重程度分级,GOLD 2011：COPD的综合评估，分级(Grade)评估症状 采用COPD评估测试（COPD assessment test，CAT），或改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medical research council，mMRC）。推荐CAT。采用肺功能检查评估气流受限的程度 严重度分级，采用80%、50%和30%预计值将严重度分为4个等级，不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标。评估急性加重的风险 采用急性加重史和肺功能检查，过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或FEV150%预计值，提示高风险。评估合并症包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21,COPD严重程度分级,评估症状,风险（气流受限GOLD分级）,1,2,3,4,2次或以上10,风险（急性加重史）,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2+CAT 10+,症状（mMRC 或 CAT 评分）,COPD 临床评估-2011年GOLD,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P15,首先评估症状：如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10:较多症状(B or D)。,然后评估急性加重风险(2种方法)：如果 FEV150%而且只有 0 或 1次急性加重/年：低风险(A or B)如果 FEV150%或者 2次急性加重/年：高风险(C or D)如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。,2011年 GOLD 颁布 的COPD 新评估方法,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P33,举例假如患者CAT分值为18，FEV1 为45%预计值；既往12个月有3次急性加重。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P15,GOLD 2011 COPD的综合评估,风险（气流受限GOLD分级）,1,2,3,4,210,风险（急性加重史）,mMRC 01CAT 10,mMRC 2CAT 10,症状（mMRC 或 CAT 评分）,症状评分表明症状较重，提示患者属于B组或D组,患者肺功能为GOLD 3级(严重气流受限)，而且12个月内有3次急性加重，故归类于D组。,GOLD 2011 提出新的评估系统的循证医学证据,急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD分级3和4。急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的迅速恶化。CAT评分10的患者健康状态显著恶化。即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3级和4 级，同样有较高的住院率和死亡率。COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性，明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P32,COPD稳定期的处理COPD急性加重期的处理COPD与合并症,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P32,COPD与合并症,心血管疾病 COPD的主要合并症，常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征和糖尿病,存在合并症不需要改变COPD的治疗,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P32,COPD急性加重期(AECOPD)的处理,AECOPD评估,COPD急性加重期(AECOPD)的处理,AECOPD治疗,药物治疗支气管扩张剂：优先选择吸入SABASAMA全身糖皮质激素：口服泼尼松龙3040mg/d，使用1014d抗生素：具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。推荐治疗疗程为510 d。呼吸支持氧疗机械通气：无创、有创其他治疗维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等。预防戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，吸入长效支气管扩张剂+/-ICS，PDE-4抑制剂等可降低急性加重的次数和减少住院。,COPD急性加重期(AECOPD)的处理,AECOPD治疗,治疗目标,缓解症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低病死率,缓解症状,降低风险,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P32,COPD稳定期的处理,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用舒利迭对于COPD急性加重的预防治疗,COPD急性加重的危害,急性加重导致:,生活质量 下降,症状恶化,肺功能 减退加速,死亡率升高,经济负担 加重,气道炎症 加重,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）,频繁的急性加重，加剧COPD炎症COPD急性加重频次与IL-6和IL-8水平相关,Bhowmik A,et al.Thorax 2000;55:114-120,前一年有急性加重频次,前一年有急性加重频次,急性加重对6分钟步行距离的影响,月,6,12,24,基线,急性加重,急性加重者,非急性加重者,Cote CG,et al.Chest 2007;131;696-704,6分钟步行距离(m),频繁发生急性加重的患者，生活质量更差,无,1次,2次,FEV150%,FEV150%,所有,P=0.0132,P=0.2448,P=0.1346,P=0.0231,P=0.329,P=0.017,Llor C et al,Int J Clin Pract 2008;62(4):585592,急性加重导致生活质量恶化,肺功能分级不能预测生活质量,30,35,40,45,50,55,60,SGRQ 评分,4 周,12 周,26 周,65,没有进一步的急性加重,基线（因急性加重就诊时）,Spencer S,Jones PW.et al.Thorax 2003;58:589-593,COPD 急性加重后健康状况的改变,Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852,对109例COPD患者为期4年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。基线FEV1中位值=1.00 L,频繁的COPD急性加重加速疾病进展,FEV1年下降率：频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：频发加重，每年下降 40.1mL非频发加重，每年下降32.1mL 二者相差 8.0 mL/year,TORCH:急性加重率和 FEV1 下降速率（所有治疗组）,n=1735,n=1862,n=1306,对吸烟状态、性别、基线FEV1、地区、BMI、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。,FEV1的下降速率（毫升/年）,Celli BR,et al.AJRCCM.2008;178:332-338.,每年急性加重的次数,0,发生急性加重的患者更可能出现抑郁焦虑,Abstract,ERS 2009,急性加重频率与心肌梗死Donaldson et al Chest 2010,来自THIN GP 数据库的数据,心肌梗死（每100例患者/年）,急性加重（每年需处方抗生素和激素的急性加重次数）,Donaldson GC,et al.Chest 2010;137:1091-1097.,急性加重发生更频繁，程度更严重，均会增加患者的死亡风险,Soler-Catalua JJ,et al.Thorax.2005;60:925-931.,目前主要的关于急性加重的定义方法,基于“Event-Based”所定义的急性加重基于“Symptom-Based”所定义的急性加重,Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,“Event-Based”所定义的急性加重,此类定义方法较为直接，易于统计，常用于COPD的临床研究（如ISOLDE/TRISTAN研究中将急性加重定义为“worsening of resp.symptoms requiring antibiotics or oral steroids”）受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性有研究发现，此类定义方法可能低估了COPD患者的急性加重频率,Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,现状:有50%的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险,Seemungal AR.et al.AJRCCM.1998:157:1418-1422,50%未向研究小组报告（未报告的急性加重）,现状：未报告急性加重的COPD患者症状发生情况不容乐观,Langsetmo L,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:396-401.,“Symptom-Based”所定义的急性加重,从“患者报告的结果（patient-reported outcomes,PROs）”的角度出发，基于患者症状的变化 通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重,Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,COPD急性加重定义,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P40,GOLD 2006AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,GOLD2011 COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用舒利迭对于COPD急性加重的预防治疗,炎性标识物可预测COPD急性加重的风险,*炎性标识物变化的增加值为其log对数量表上1SDCRP：C反应蛋白；CCL18：趋化因子配体18；SP-D：表面活性物质蛋白D,Hurst JR,et al.NEJM 2010;363:1128-1138(ECLIPSE study),随访第一年发生急性加重的单变量Logistic回归分析,基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大,出现呼吸症状的患者，更可能发生急性加重,*vs.无；*vs.低度；vs.无。,Abstract,ERS 2009,CCQ：Clinical COPD Questionnaire,持续咳嗽、咳痰的COPD患者急性加重发作的可能性更高,Burgel PR,et al.Chest.2009;135:975-982.,与急性加重频率增加的相关因素,Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-1138,既往无急性加重的患者在随访1年时也有40%发生急性加重的情况ECLIPSE研究,ECLIPSE study,2009 ATS,既往1年的急性加重情况（次数）,COPD急性加重之本质在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重,Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用舒利迭对于COPD急性加重的预防治疗,Exacerbations in following year,第1年,第2年,第3年,Hurst J.R.et al ECLIPSE N Engl J Med 2010;363:1128-1138,基于患者的风险估测,无急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者,ECLIPSE研究:急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险,1,2,3,4,2次或以上10,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2+CAT 10+,GOLD 2011 COPD综合评估系统,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P15,症状（m MRC or CAT）,风险（气流受限GOLD分级）,风险（急性加重史）,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用舒利迭对于COPD急性加重的预防治疗,GOLD 2011:COPD急性加重的治疗目标,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).,COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理COPD急性加重的预防,COPD的管理药物,C,D,A,B,1 0,GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1,每年的急性加重次数,2次或2次以上,mMRC 0-1CAT10,mMRC 2+CAT 10+,ICS/LABA或LAMA,ICS/LABA或LAMA,SABA或SAMA prn.,LABA或LAMA,COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用,炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。,SI Rennard,et al.Proc Am Thorac Soc2007;4;583Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,ICS有效预防急性加重,Sin DD,et al.JAMA 2003;290(17);2301-2312,ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,LABA有效预防急性加重,Sin DD,et al.JAMA 2003;290(17);2301-2312,LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,SAL预防急性加重的原因,Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796,现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于：肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移减少粘附分子表达然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。,单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗是否比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用？,舒利迭:双效协同，具有更广泛抗炎作用,Barnes et al.AJRCCM 2006;173:736-743.,-29.36(-57.8-0.9),-31.68(-61.1-2.3),支气管粘膜活检标本中的CD8+T淋巴细胞,支气管粘膜活检标本中的巨噬细胞,舒利迭-FPP=0.01,舒利迭-安慰剂P0.001,FP-安慰剂,舒利迭-FPP=0.04,舒利迭-安慰剂P0.03,FP-安慰剂,FP=丙酸氟替卡松,-53.4(-96-9),-98.05(-143.1-53.0),-44.67(-90.0 1.6),200-20-40-60-80-100-120-140-160,治疗差异(95%CI),治疗差异(95%CI),40302010-0-10-20-30-40-50-60-70,-2.32(-32.5-27.8),舒利迭:双效协同，具有更强的抗局部炎症作用,Bourbeau J,et al.Throax 2007;62:938-943,*,舒利迭治疗24小时，迅速显著改善肺功能,Vestbo et al.Thorax 2005,*与安慰剂相比P0.001PEF=呼气流量峰值,PEF变化(L/min),10,5,0,5,10,15,20,25,30,天数,0,2,4,6,8,10,12,14,安慰剂,沙美特罗,氟替卡松,沙美特罗/氟替卡松,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,患者的FEV1 为预计值的25-70%,第1天,SRD-2010-SS-01-0770,舒利迭治疗2天至2周，迅速显著改善COPD症状,Vestbo et al.ATS2003,Vestbo et al.Thorax 2005,SRD-2010-SS-01-0770,舒利迭治疗3月，显著改善炎症同时，显著减少急性加重,Barnes et al.AJRCCM 2006;173:736-743.,舒利迭治疗6月，显著减少急性加重中国注册临床研究,Zheng JP et al.Chest 2007;132:1756-1763,舒利迭治疗1年，显著减少急性加重TRISTAN研究,*P 0.001 vs 安慰剂;P 0.002 vs 安慰剂;,Calverley P.et al.Lancet 2003;361:449-456.Calverley PMA.Int J COPD.2006;1(3):209-218.,安慰剂,沙美特罗 50 g bd,氟替卡松 500 g bd,沙美特罗/氟替卡松 50/500 g bd,所有患者,FEV1 预计值50%的患者,需口服激素的急性加重,需口服激素的急性加重,舒利迭治疗3年，显著减少中重度急性加重TORCH研究,Calverley et al.NEJM 2007;356:775-789,VIVACE:舒利迭治疗44周，比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重,Kardos et al.AJRCCM 2007;175:144-9.,中重度急性加重/年/患者,TORCH：舒利迭治疗3年，比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重,Calverley et al.NEJM 2007;356 775-789,TORCH&Uplift GOLD 2期：急性加重,n=535,n=562,31%p 0.05,Uplift,20%p0.0001,n=1384,n=1355,NNT=7,Placebo,Tiotropium,NNT*=4,*NNT=需治疗人数（number needed to treat，NNT）,TORCH vs UPLIFT:对不同严重度COPD患者急性加重的改善情况,TORCH:舒利迭治疗3年，对于既往不同急性加重史患者，均能减少急性加重发生,Jenkins CR,Calverley P,Anderson J,et al.ERS 2007,GOLD 2011年修订版COPD定义改动：肯定了COPD炎症的重要性重申COPD诊断需要进行肺功能检查强调COPD疾病评估的重要性，COPD综合评估的新方法：包括症状、气流受限程度、急性加重风险和合并症的评估综合评估COPD的症状和急性加重的风险是COPD疾病管理的基础治疗方案重新修订治疗AECOPD的目的是尽量减少急性加重的影响并预防下次急性加重的发生注意并治疗COPD患者的合并症,总结1,COPD急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加重，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急性加重的风险。舒利迭被GOLD 2011推荐用于未来高风险COPD患者的一线治疗，如FEV1%预计值50%，或急性加重大于1次/年，或CAT评估大于10分。,总结2,