2013ACCF指南更新,_课件.pptx

2013 ACCF/AHA STEMI指南要点及其临床启示,2012年12月17日ACCF、AHA联合发布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于2013年1月在JACC、Circulation发表,CV-1302-Br-0146,新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,as soon as possible,FMC:first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation.2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,再灌注策略的选择和抗栓治疗,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in door-outFMC:first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,STEMI患者直接PCI指征,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,直接PCI是优选再灌注治疗措施,行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林,*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂,*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,行直接PCI患者抗凝治疗,*如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250 s#如果不计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350 s,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,溶栓治疗指征,若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,急诊CABG指征及抗血小板药物应用,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,抗血小板治疗部分的重要更新替格瑞洛,由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物,替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,替格瑞洛新型P2Y12受体阻滞剂,Future Cardiol.2010;6:753-64.,不同于既往P2Y12 受体拮抗剂（噻吩并吡啶类），替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类(CPTP)新型P2Y12 受体拮抗剂,环戊基三唑嘧啶类(CPTP),替格瑞洛本身为活性药物，不需代谢转化,替格瑞洛不影响ADP受体结合位点，选择性与P2Y12 受体可逆性结合,倍林达-与P2Y12受体可逆结合,Husted S,et al.Cardiovasc Ther.2009;27:259-274.,ONSET/OFFSET:替格瑞洛“快起快落”,*P0.0001 P0.005 P0.05,时间(小时),ONSET/OFFSET研究:多中心随机双盲研究，在123例稳定冠心病患者中进行的药物动力学研究,Circulation.2009;120:25772585.,替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%,PLATO研究设计a study of PLATelet inhibition and patient Outcomes,*氯吡格雷组未使用过氯吡格雷的患者可被给予负荷剂量300 mg随机分组后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药物：（1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300 mg 的基础上再增加300 mg 负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超过24小时正在接受PCI的患者替格瑞洛90 mg1#除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林的患者，首选325 mg 负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许每天服用325 mg 阿司匹林1与之前对ACS患者的研究相比，PLATO研究扩大了对主要出血的定义。主要安全性终点为首次出现的PLATO研究定义的主要出血2,N Engl J Med.2009;361:1045-1057.Am Heart J.2009;157:599-605.,多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包括中国在内的全球43个国家862个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组,替格瑞洛组（n=9,333）180 mg负荷剂量90 mg bid+阿司匹林（75-100 mg/d#）,氯吡格雷（n=9,291）300 mg负荷剂量*75 mg qd+阿司匹林（75-100 mg/d#）,已服用过氯吡格雷的患者亦可随机入组,双盲治疗持续6-12个月,主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点,主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件,PLATO结果：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件,主要终点事件累积发生率(%),9.8,11.7,氯吡格雷,替格瑞洛,HR 0.84 95%CI 0.770.92 P 0.0003,New Engl J Med 2009;361;10451057.,替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死,倍林达唯一被证实在阿司匹林基础上,进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药,1.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057 2.BRILINTA Core Data Sheet,2010,替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险,N Engl J Med.2009;361:10451057.,P=0.43,P=0.57,P=0.96,P=0.70,P=0.32,出血发生率（%）,LT：Life-threatening，威胁生命的出血,P=0.03,P=0.03,P=0.32,随机接受氯吡格雷n=4229,PLATO研究中STEMI患者入选情况,PLATO研究中共入选8430例STEMI患者两治疗组患者基线特征无显著差异在随机入组前，44%患者已接受氯吡格雷治疗,18,758例ACS患者,18,624例患者随机化,134例未随机,10,194例NSTEMI/其他患者,8430例STEMI患者,n=4165,36例未服用研究用药,48例未服用研究用药,n=4181,无论是否已服用氯吡格雷,随机接受替格瑞洛n=4201,有效性评估,安全性评估,Steg G.American Heart Association 2009 Scientific Sessions;November 15,2009;Orlando,FL.Circulation.2010;122:2131-2141,替格瑞洛在STEMI患者的获益与总人群一致此结果将改变临床抗血小板药物选择,Steg G.American Heart Association 2009 Scientific Sessions;November 15,2009;Orlando,FL.http:/www.theheart.org/article/1022873.do,Ticagrelor really does change the perspective in terms of how these drugs might be used and how they may be differentiated between the irreversible agents vs the reversible,so its a whole different ballgame.Lisa K Jennings,替格瑞洛较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险18%、心肌梗死风险23%,HR 0.77(0.630.93)P=0.01,HR 0.84(0.691.03)P=0.09,HR 0.82(0.680.99)P=0.04,HR 1.45(0.982.17)P=0.07,*MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死）,终点事件发生率(%),*,Steg G.American Heart Association 2009 Scientific Sessions;November 15,2009;Orlando,FL.,替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心继阿司匹林之后，首个降低死亡率的抗血小板药物,Dr Lars Wallentin,Dr Doug Weaver,The reduction in total mortality was the most striking result,We saved 14 lives per 1000 treated patients,and this has not been seen over the past 20 years with a new antiplatelet agents.,I think its the best result weve seen since aspirin,which was the last time we saw an antiplatelet drug with a mortality benefit.I really do think its going to surpass clopidogrel and pass prasugrel.,http:/www.theheart.org/article/995621/print.do,出院后STEMI患者的系统管理,系统的STEMI管理方案包含丰富的内容,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一,STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率,（年）,（%）,药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上,Ann Intern Med.2004;141:446-453.,非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物,药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低,RRR 14%,RRR 21%,以运动为基础的心脏康复治疗降低死亡率,Am J Med.2004;116:682 692.,共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者的荟萃分析,OR 0.8095%CI:0.68-0.93,OR 0.7495%CI:0.61-0.96,以运动为基础的康复治疗显著降低全因死亡风险20%,以运动为基础的康复治疗显著降低心血管死亡风险26%,戒烟降低STEMI患者死亡率近50%,Arch Intern Med.2000;160:939-44.,纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年,小结,2013 ACCF/AHA STEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后STEMI患者的系统管理新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险出院后患者的系统管理可降低死亡率遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键,纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐,2009年,2010年,2011年,2012年,2013年,PLATO研究发布在新英格兰杂志,替格瑞洛在欧盟上市,ESC血运重建指南首次引入替格瑞洛,ESC NSTE-ACS 指南,ACCF/AHA/SCAI PCI 指南,替格瑞洛在美国上市,AHA/ACCF 二级预防指南,CCS 门诊患者诊疗指南,ACCP 抗栓指南,ESC心血管疾病预防指南,AHA/ACCF NSTE-ACS 指南,ESC STEMI指南,中国PCI 指南,中国 NSTE-ACS 指南,ACCF/AHA STEMI指南,Eur Heart J.2010;31:2501-55.Eur Heart J.2011;32:2999-3054.J Am Coll Cardiol.2011;58:2550-2583.Can J Cardiol.2011;27:208-21.Circulation.2011;124:2458-73.Chest.2012;141:7S-47S.Eur Heart J.2012;33:1635-701.Circulation.2012;126:875-910.Eur Heart J.2012;33:2569-619.中华心血管病杂志.2012;40:271-7.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.Circulation.2013;127:e362-425.,各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物,Eur Heart J.2010;31:2501-55.Eur Heart J.2011;32:2999-3054.J Am Coll Cardiol.2011;58:2550-2583.Can J Cardiol.2011;27:208-21.Circulation.2011;124:2458-73.Chest.2012;141:7S-47S.Eur Heart J.2012;33:1635-701.Circulation.2012;126:875-910.Eur Heart J.2012;33:2569-619.中华心血管病杂志.2012;40:271-7.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.Circulation.2013;127:e362-425.,STEMI 指南的抗血小板治疗推荐,Eur Heart J.2012;33:2569-619.Circulation.2013;127:e362-425.,NSTE-ACS指南抗血小板治疗的推荐,Eur Heart J.2011;32:2999-3054.Circulation.2012;126:875-910.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.,总结,新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低STEMI患者血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物遵循指南，进一步改善ACS患者预后,