医疗支付方式作业课件.ppt
THE FIRST HALF OF 2011 WORKING REPORT,社会医疗保险费用的支付,小组成员：0863523 杨倩 0863514 陈惠 0863502 张晨 0863503 袁佳妮,Make Presentation much more fun,社会医疗保险费用的支付,社会医疗保险费用支付：社会医疗保险运行体系中的重要环节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一。主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。,Make Presentation much more fun,一、社会医疗保险费用支付的作用1、维持社会医疗保险基金收支平衡；2、调节医疗服务供需双方的行为；3、调控卫生资源的配置与利用；4、体现社会医疗保险制度取向。,Make Presentation much more fun,二、社会医疗保险需方的费用支付方式1、起付线方式（扣除法）：由社会医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，即起付线。线下由被保险人负担；2、共同付费方式（按比例分担）：由社会医疗保险机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用；3、最高限额保险方式（封顶线）：与起付线相反，社会医疗保险机构只付线下医疗费用，线上费用由被保险人负担；4、混合支付方式：将前面两种以上方式结合起来应用，形成优势互补（我国基本采用）。,Make Presentation much more fun,三、社会医疗保险供方的费用支付方式社会医疗保险供方的费用支付方式：是指社会医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方支付医疗服务费用的方法，是社会医疗保险主要的费用支付方式。,Make Presentation much more fun,1、按服务项目支付方式：按服务项目付费指被保险人在接受医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用，然后由社会医疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用，是最传统、最广泛的一种费用支付方式。特点：所支付费用额取决于服务价格和实际服务量。优点：A、选择度大，被保险人按价求质，得到满意服务；B、利于调动医疗服务供方积极性；C、操作简单；D、符合一般的市场常规，社会医疗保险各方容易解。缺陷：A、服务后支付，易导致供方诱导需求现象发生；B、服务项目繁多，难于制定合理价格，为逐项审核，工作量增加，管理成本较高。,Make Presentation much more fun,2、按人头支付方式：按人头付费是指社会医疗保险机构按合同规定的时间（月、季或年），根据医疗服务对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。特点：医院收入与服务人数成正比。优点：A、选择度大，被保险人按价求质，得到满意服务；B、利于调动医疗服务供方积极性；C、操作简单；D、符合一般的市场常规，社会医疗保险各方容易解。缺陷：A、服务后支付，易导致供方诱导需求现象发生；B、服务项目繁多，难于制定合理价格，为逐项审核，工作量增加，管理成本较高。,Make Presentation much more fun,3、按服务人次支付方式（平均定额付费）：制定每一门诊人次或每一住院人次的费用支付标准，社会医疗保险机构根据医疗服务供方实际提供的服务人次，按照每一人次的费用支付标准向医疗服务供方支付医疗服务费用。特点：支付方式简单具体，易于操作。优点：A、可使医院降低服务成本，减少过度消耗；B、因支付标准固定，利于缩短患者住院时间；C、医疗保险的结算、审核等监督管理相对简单。缺陷：A、因收入与服务次数相关，供方可诱导需求或分解服务人次以求增收；B、供方为控制成本，可能降低服务质量；C、尽管操作简单，因种类繁多，情况复杂，难以兑现。,Make Presentation much more fun,4、按住院床日支付方式（按床日标准支付）：根据测算首先确定每一住院床日的支付标准，在被保险人住院后，由社会医疗保险机构根据被保险人实际住院的总床日数支付医疗服务供方费用。特点：此方式适用于床日费用比较稳定的病种。优点：A、医院收入每床日实际服务成本成反比，利于降低成本，提高效率；B、支付标准单一、固定，减少医保机构工作量，从而利于降低管理成本。缺陷：A、可刺激医院以延长住院时间以增加收入，不利于有效控制医疗；B、患者病情差异很大，医院为获利，可拒收重患，让其转院；C、医院为降低成本，可减少服务成本，从而影响服务质量和被保险人的利益。,Make Presentation much more fun,5、按病种支付方式（按疾病诊断分类定额预付制）：根据疾病分类法，将每种疾病分别制定不同价格，待患者疾病确诊后，按该价格向医院一次性支付。特点：因病情明确，支付方式简单。优点：A、可促使医院降低成本，减少住院天数，利于医保机构控制住院费用，；B、可促进医院和医务人员提高治疗水平，提高治疗质量；C、可促进医保机构加强科学管理，尤其是标准化管理，从而提高医保系统的管理水平。缺陷：A、医院为获利，可夸大病情，诱导患者手术和住院，甚至重复住院，造成卫生资源的浪费；B、由于病种费用固定，医院可减少必要服务，损害患者利益；C、虽结算方式简单，但管理成本较高。,Make Presentation much more fun,6、总额预付制（总额预算）：医保机构与医院协商确定医保机构支付每个医院医疗费用的年度总预算额，额度一旦确定，医院的收入不可随参保患者的增减而改变收入额。医疗费用总额一般每年协商调整一次。特点：操作简单。优点：A、能较好地控制医疗费用总量；B、由于预算额度确定，医院可以降低服务成本，提高资源利用率；C、减少医保机构工作量，节省管理费用。缺陷：A、由于预算额度固定，可能导致供方服务积极性和质量下降；B、因供方收入与服务量无直接联系，可影响供方提高技术、更新设备，不利于医疗技术的发展；C、由于总额预算中可变因素多，合理确定当然较难。,Make Presentation much more fun,7、一体化方式：医疗保险机构和医疗服务提供方作为一个整体，既收取被保险人的保险费，同时又负责为他们提供所需的医疗服务，其医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支出。特点：为参保者寻求和提供综合性、连续性医疗服务，可为患者的全面健康负责。优点：A、利于控制医疗费用的不合理增长；B、降低管理费用；C、一体化方式利于早发现，早治疗；D、可制约卫生服务过度利用，以减少卫生资源的浪费。缺陷：A、由于医保机构和供方成一整体，患者就医的选择性受限制；B、因对医务人员按工资付酬，不利于调动他们的积极性，还可能影响他们对患者的服务态度和服务质量。,Make Presentation much more fun,8、按工资标准支付方式（薪金制）：社会医保机构根据定点医院或其他卫生人员提供服务的时间、数量、质量、及各自的技术职称为他们定期发放工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。目前这种方式在芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等国广泛应用。优点：A、对于医保机构，能较好控制总成本和人员开资；B、对医生来说，工作和收入稳定，利于他们提高工作质量或积极配合医保工作；C、对患者来说，可在一个医疗中心接受多次治疗，就医比较方便。缺陷：A、医疗机构对重病可通过转诊转移医院的成本负担；B、按工资支付往往使患者没有固定医生，使医疗服务缺乏连续性。,Make Presentation much more fun,上海支付方式改革策略,总体思路：注重筹资与支付平衡，费用与质量平衡，实施“分类总额预算下的多种支付方式组合的支付制度”,宏观层面：逐步推行总额预算与风险分担，与筹资挂钩微观层面：根据医疗服务的多样性，多种支付方式复合,推进步骤：先易后难，逐步推进：精神病、老年护理院住院按床日付费 部分病种DRG 部分特殊治疗项目招标制 退休人员门诊与家庭病床Capitation,Make Presentation much more fun,上海医保支付方式的演变,1996-2001 总量控制下按项目付费阶段2000-精神病医院按床日付费的探索2002-总额预付总额预算预算管理2004 部分病种按病种付费2005 医保基金按区县预付试点,Make Presentation much more fun,存在的主要问题,费用增长较快，总控超标现象较多部分医院对总控指标和考核分担接受程度低门诊人次和住院人次增长快部分医院的简单化做法引起矛盾较大,Make Presentation much more fun,医院的应对之策,层层分解指标；加强监管分析；降低次均费用：优化流程/限制金额/限制用药应对服务人次：紧缩型/扩张型,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,Make Presentation much more fun,总结,随着我国医疗保障制度覆盖面和保障水平的不断提高，居民的医疗服务需求得到逐步释放，医疗费用开始出现上涨趋势。长期以来，我国医疗服务收费主要是按项目收费，监管难度较大，在一定程度上造成了医疗费用的不合理增长。而支付制度改革有利于充分发挥医疗保障和价格政策的引导作用，促进医疗机构加强基础质量管理，优化医疗流程，控制医疗费用；能够引导医务人员自觉使用适宜技术和基本药物，降低服务成本；能够节约医疗资源，遏制医疗保险费用过快增长，保证医疗保险制度稳定运行；有助于合理调整医疗、患者、医保、医药四方的利益关系。,谢谢观赏,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,
