妊娠期并发症妇女的护理（一）课件.ppt

概 念,妊娠不满28周，胎儿体重不足1000g而终止妊娠者，称流产。流产发生在12周以前者称早期流产；发生于12周至不足28周者称晚期流产。早期流产多见。,流 产（abortion）,病 因,遗传基因缺陷：引起早期流产的主要原因（染色体 数目，结 构的异常）母体方面的因素：全身性疾病 生殖器官疾病 内分泌功能失调 妊娠期腹部手术或创伤 胎盘内分泌功能不足 环境因素 孕妇接触影响生殖功能的有毒物质,流 产,病 理,流产发生时，常常是胚胎或胎儿先死亡，然后底蜕膜出血；或先胎盘后出血形成胎盘后血肿，继而促进子宫收缩，排出胚胎或胎儿。,流 产,临床表现:停经后阴道流血和下腹疼痛,临床 类型常见类型：先兆流产 难免流产 不完全流产 完全流产 特殊类型 稽留流产 习惯性流产 流产感染,流 产,临床表现,先兆流产：妊娠28周前，出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，可继后发生下腹痛或腰背痛。,妇检：宫颈口未扩张，妊娠产物未排出，子宫大小与妊娠月份相符。尿妊娠试验阳性。,难免流产：流产已不可避免，一般由先兆流产发展而来，阴道流血量增多，腹痛加剧。,妇检：宫颈口已经扩张，有时可见宫颈口内有胚胎组织或胎囊堵塞；子宫大小与妊娠月份相符或略小。,不全流产：妊娠产物已经部分排出体外，尚有部分残留在宫腔内，由难免流产发展而来。,妇检：宫颈口已经扩张，在宫颈外口可见胎盘组织或部分妊娠产物排出在阴道内，子宫小于妊娠月份。尿妊娠试验阴性。,完全流产 妊娠产物已经完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。,妇检：宫颈口已关闭，子宫接近正常大小，尿妊娠试验阴性。,流产的发展过程,先兆流产,继续妊娠,难免流产,完全流产,不完全流产,特殊类型流产的临床表现,稽留流产：胚胎或胎儿在子宫腔内死亡已经超过2个月，但仍未自然排出者。在孕早期，子宫不再增大反而缩小，早孕反映消失；在孕中期，腹部不见增大，胎动消失。妇检：宫颈口未开，子宫小于妊娠月份，无胎心。,习惯性流产 自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产往往发生在同一妊娠月份，流产经过与一般流产相同。,诱因 早期：黄体功能不健，甲状腺功能低下，染色体异常；晚期：宫颈内口松弛，子宫肌瘤，子宫畸形。,流产感染 流产过程中由于阴道流血时间长，有残留组织留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严重时感染可扩大到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎，腹膜炎、败血症、感染性休克等。,处理原则,1.先兆流产：保胎治疗。黄体酮20mg，每日或隔日肌注一次。2.难免流产：一经确诊，立即促使宫腔内容物排出，防止大出血及感染。3.不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。4.完全流产：一般不需特殊处理。5.稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝血功能障碍。6.习惯性流产：针对病因，预防为主。,病 史,询问末次月经的时间，有无早孕反应及其出现时间，既往有无流产史。,流 产,身体评估Physical Examination,症状：阴道出血的时间、量、颜色、腹痛的时间、部 位、性质及程度。体征：观察生命体征变化，评估有无休克症状；妇科检 查了解子宫大小、宫颈口是否开大、有无组织物 堵塞。辅助检查：化验检查；尿妊娠试验检查；B超检查,流 产,心理社会评估Psychosocial Aspects,评估孕妇及家属对事件的看法、心理感受和情绪反应，评估家庭成员对孕妇的心理支持是否有力。,流 产,护理诊断 Nursing diagnosis,有组织灌注量改变的危险：与出血有关有感染的危险：与出血致机体抵抗力下降、宫 腔手术有关。躯体移动障碍：与先兆流产需卧床休息有关。预感性悲哀：与可能失去胎儿有关。,流 产,护理目标Nursing Planning,孕妇出血得到控制，维持正常生命体征。孕妇无感染发生。孕妇悲哀反应减轻，积极配合治疗，维 持较高的自尊。,流 产,护理措施 Nursing implementation,先兆流产应绝对卧床休息。建议合理饮食，加强营养，提高机体抵抗力 建立良好的护患关系，鼓励孕妇进行开放性沟通 观察阴道流血量及腹痛情况。监测体温，定期检查血常规。加强会阴护理：每日2次会阴擦洗。如需手术治疗时，及时做好术前准备及术中、术后护理 健康教育，使孕妇及家属对流产有正确的认识，指导下 一次妊娠,流 产,概 念,当受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠最为多见。,异位妊娠,异位妊娠发生部位,输卵管妊娠：最常见，占异位妊娠95;卵巢妊娠;腹腔妊娠;阔韧带妊娠;宫颈妊娠;残角子宫妊娠。,病 因,输卵管病变 输卵管发育不良或功能异常 受精卵游走 其他,异位妊娠,病 理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠,异位妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部及间质部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,临床表现,生理方面 心理社会方面:恐惧,担心,焦虑 自尊的问题,异位妊娠,生理方面,症状:停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,异位妊娠,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,症状,停经史（68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛，如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血子宫内膜病理检查：用于流血量多的患者。,处理原则,以手术治疗为主，非手术治疗为辅。手术治疗：输卵管切除术 保守型手术非手术治疗：中医治疗：宫外孕、号方 化学药物治疗,异位妊娠,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG3000U/L。方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶中药：宫外孕、号方。丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。,护理评估 Nursing Assessment,病史 History 身体评估 Physical Examination 心理社会评估 Psychosocial Aspects,异位妊娠,病 史History,询问有无停经史，停经时间的长短，有无发生宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆腔炎、宫外孕、放置节育环等。,异位妊娠,身体评估 Physical Examination,症状：评估阴道出血量，询问孕妇出血时是否伴有下腹部 疼痛，有无头晕、四肢厥冷等症状。体征：检查贫血貌，有无低血压、脉搏细速、面色苍白、四肢厥冷等休克体征，腹部有无压痛、反跳痛、包 块，扣诊有无移动性浊音，妇科检查：阴道流血的 量、色、阴道后穹隆是否饱满，子宫大小、质地，宫颈有无举痛等。辅助检查:阴道后穹隆穿刺有无暗红色、不凝固血液抽出 B超检查，尿妊娠试验,异位妊娠,心理社会评估 Psychosocial Aspects,孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自责，是否存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心等。,异位妊娠,护理诊断 Nursing diagnosis,潜在并发症：出血性休克。恐惧：与担心生命安危有关。预感性悲哀：与即将失去胎儿有关。自尊紊乱：与担心未来受孕力有关。,异位妊娠,护理措施 Nursing implementation,对未确诊的孕妇，应用辅助检查，以协助诊断。进行心理护理。注意观察生命体征的变化。保守治疗。一旦手术治疗，应在短时间内做好术前准备。急性内出血孕妇的护理。健康教育指导。,异位妊娠,概 念,妊娠高血压综合征(PIH，简称妊高征），是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。,妊娠高血压综合征（pregnancy-induced hypertension syndrome),病因,至今尚未彻底阐明。1.高危因素（1）初产妇、孕妇年龄40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况,病因,2.病因学说（1）免疫学说：同种异体移植 不发生排斥反应 同种异体抗原，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率,病因,（2）胎盘浅着床（3）血管内皮细胞受损（4）遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗,病 理,妊高征的基本病理变化：全身小动脉痉挛 主要脏器的病理变化,妊娠高血压综合征,1、基本病变:全身小动脉痉挛 由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离,2.主要脏器病理生理变化（1）脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。（2）肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血 流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质 沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。（3）肝脏 出血 坏死（4）心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出 血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭。,（5）血液 1）容量：血液浓缩 2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。（6）内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。（7）子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死。,主要临床表现 高血压（2）蛋白尿（3）水肿（4）自觉症状（5）抽搐与昏迷,生理方面 心理社会方面,妊娠高血压综合征,生理方面,妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周 恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。,妊娠高血压综合征,子痫前期 轻度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状,重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血肌酐106umol/L；血小板100109/L；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,妊娠高血压综合征,子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后20周后。,心理社会因素,妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理，出现治疗时的不合作。,妊娠高血压综合征,妊娠高血压综合征,辅助检查（1）血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、凝血功能等；（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高；肾功能受损可致，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高；（3）尿液检查：检测尿比重和尿常规。（4）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映了全身小动脉的痉挛程度；（5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘 功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。,处理原则,妊娠期高血压1、产前检查 增加产检次数，密切关注母儿情况。2、休息 注意适当休息，确保足够睡眠，每天不少于10小时，必要时给予镇静剂。取左侧卧位。3、饮食 保证充足的蛋白质、维生素、钙和铁的摄入，除全身浮肿外，不必限制盐的摄入。4、吸氧 间断吸氧，确保血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。,妊娠高血压综合征,妊娠高血压综合征,子痫前期 应住院治疗，原则为休息、解痉、镇静、降压、合理扩容和必要时利尿，适时中止妊娠。休息 镇静：安定 解痉：硫酸镁 降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠：引产，剖宫产,妊娠高血压综合征,1、休息2、解痉 首选药物硫酸镁作用机制：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导从而使骨骼肌松弛。镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素-的反应从而缓解血管痉挛的状态；镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少内皮受损，镁离子可以提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,妊娠高血压综合征,用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药：25%MgSO4 20ml+10%葡萄糖20ml 静脉注射（慢）25%MgSO4 60ml+5%葡萄糖500ml 静脉滴注 12g/h，15-20g/日 肌内给药：25%MgSO4 20ml+20%里多卡因深部肌 注射,妊娠高血压综合征,硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,妊娠高血压综合征,使用硫酸镁的注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,3、镇静1）安定：必要时可给予安定2.55mg，每日3次或5mg睡前口服。2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,4、降压药物：适用于血压160/110mmHg或平均动脉压140mmHg者；原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。选药原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量，肾血流量及子宫胎盘灌注量，不引起血压急剧下降或下降过低。常用药物：1）肼苯达嗪(apresoline)2）硝苯地平(Nifedipine)3）甲基多巴(methyldopa):4）硝普钠(nitroprusside sodium）,5、扩容治疗：扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。指 征:红细胞压积0.35,全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6及尿比重1.020等。禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。,6、利尿：利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。1）速尿 2）甘露醇,7、适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。,1）终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者（2）子痫前期患者孕龄已超过34周（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,2）终止妊娠的方式,阴道分娩：引产，自然分娩。剖宫产,子痫的处理：,1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。2）血压过高时给予降压药 3）纠正缺氧和酸中毒 4）终止妊娠：抽搐控制后2小时,护理评估 Nursing Assessment,病史 History 身体评估 Physical Examination 心理社会评估 Psychosocial Aspects,妊娠高血压综合征,身体评估 Physical Examination,症状 水肿在休息后可否消退或减轻，体重增加情 况，有无自觉症状。体征 观察水肿的范围，定期监测体重。辅助检查 眼底检查、尿液检查、血液检查、肝肾功 能检查、其他检查。,妊娠高血压综合征,护理诊断 Nursing diagnosis,组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关。体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关。焦虑：与担心妊高征对母儿的影响有关。知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识。潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾衰竭。,妊娠高血压综合征,护理目标,孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。,妊娠高血压综合征,护理措施 Nursing implementation,一般护理（休息、饮食、增加产检次数）心理护理病情观察加强胎儿宫内监护治疗中注意药物不良反应分娩期护理产褥期护理作好抢救应急准备 健康教育（包括出院指导）,妊娠高血压综合征,小 结:Summarize,本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠。它们具有相似的临床症状，但有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理诊断及护理。妊高征是孕产妇四大死亡原因之一，而死亡原因主要是 重症患者出现的并发症。妊高征病情的发展是有一个过程的，在轻度时应及时处理，防止疾病进一步发展。因此，同学们应掌握各类妊高征的诊断标准、治疗原则及具体护理措施。,结 束,