FeNO 在哮喘诊治及管理中的应用课件.pptx
FeNO 在哮喘诊治及管理中的应用,FeNO在哮喘诊治及管理中的应用,辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作,FeNO在哮喘诊治及管理中的应用,辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作,哮喘的免疫应答类型,呼出气一氧化氮(NO)的产生,NO 内源性调节分子NO的合成是由一系列酶调节：NO 合成酶(NOS)由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成Th2(过敏性)引发的炎症伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关,FeNO-Th2驱动的气道炎症标记物,ICS,OCS,Olin et al.,Chest,2006Smith et al.,AJRCCM,2004,16,2,200,Figures in white=median and 95%C.I.Figures in orange=mean and S.D.,ppb,52,86,18,Untreated asthma,部分哮喘病人为非EOS的气道炎症,用FeNO来诊断哮喘其敏感性及特异性不可能是100%,健康人和未经治疗哮喘患者的FeNO值范围,临床试验结果并不一致；研究一：FeNO 15ppb 作为诊断的预测值，特异性90%，敏感性91%；研究二：FeNO 19ppb 作为诊断阈值，特异性85.2%，敏感性52.4%；研究三：FeNO 20ppb 作为诊断阈值，特异性61%，敏感性49%；50ppb 作为诊断阈值，特异性96%，敏感性19%。,Andrew D.Smith,Jan O.Cowan,Sue Filsell,et al,.Thorax,2005;60:383388.。Lieven J.Dupont MD,PhD;Maurits G.Chest 2003;123;751-756 Schneider A,Tilemann L,Schermer，et al.Respir Res.2009;10:15.Andrew D.Smith,Jan O.Cowan,Sue Filsell,et al,Am J Respir Crit Care Med 2004,169:473-478 N Berkman,A Avital,R Breuer,E Bardach,et al.Thorax,2005;60:383388.。,FeNO诊断哮喘的临床研究,Andrew D.Smith,Am J Respir Crit Care Med 2004,FeNO对哮喘的诊断价值,小结：FeNO可用于辅助哮喘诊断,目前诊断与监测哮喘的主要方法临床表现：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷肺功能：支气管舒张试验 支气管激发试验 PEF变异率、,ATS 2011We suggest that FeNO may be used to support the diagnosis of asthma in situations in which objective evidence is needed(weak recommendation,moderate quality of evidence)我们建议，在需要客观证据的情况下可使用FENO支持哮喘诊断（一般建议，证据质量中等）,FeNO在哮喘诊治及管理中的应用,辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作,FeNO 是评估监测气道炎症疾病的重要生物标志物,Over 2,751 papers published on FeNOThe ATS has developed guidelines which were endorsed by the AAAAI and ACAAI,J Allergy Clin Immunol.2011 Nov;128(5):927-34;,FENO,(Piacentini et.al.JACI 1999),FeNO症状肺功能异常气道高反应阳性,FeNO是最早出现异常的气道炎症标志物,FeNO 常于其他参数如肺功能和嗜酸粒细胞发生明显改变之前就出现增高，可作为哮喘失去控制的早期预警指标,FeNO是最快速的抗炎反应指标,FeNO与依从性的相关性,Positive correlation between adherence and reduction in FeNO levels,*Adherence determined by calculating number of doses taken per day/doses prescribed x 100.Delgado-Corcoran et al.Pediatr Crit Care Med.2004;5(1):48-52.,FeNO,ppb,100,120,Adherence,*%,200,300,0,100,80,60,40,20,0,-20,Severe asthma(n=5),Moderate asthma(n=17),n=41 visitsr=-0.76R2=0.56P=0.001,使用FeNO识别难治性哮喘患者的依从性The Utility of Fractional Exhaled Nitric Oxide(FeNO)Suppression in the Identification of Non-adherence in Difficult Asthma,Am J Respir Crit Care Med，2012；186：11021108,非依从性组加强药物干预后FeNO值下降更明显,Am J Respir Crit Care Med,186:11021108,2012,47ppb21%,79ppb26%,Am J Respir Crit Care Med,186,:11021108,2012,Non-Adherence group,FeNO可以识别病人对激素的依从性,病人自知FeNO水平对配合改善依从性的研究,Clinical and Translational Allergy，2013,3:37,高FeNO水平的患者依从性明显低于低、中FeNO水平组的患者,明确自己是处于高FeNO水平的患者配合改善依从性百分比明显高于低、中FeNO水平的患者,FENO作为量化指标-评估依从性差导致炎症水平升高,10 ppb,20%,2011年ATS FeNO临床实践指南 Am J Respir Crit Care Med 2011，l 184.：602615,小结,进行抗炎治疗时，FeNO可以作为炎症指标对患者进行跟踪管理FeNO可以作为评估依从性的客观证据，患者的依从性差，FeNO会显著增高当医生和患者都知道FeNO处于高水平的情况下，有助于提升患者的依从性,FeNO在哮喘诊治及管理中的应用,辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作,FeNO对临床线索的解读,*增高定义为从前次监测水平上升高 10ppb焦虑-高通气状态，支气管扩张，心血管疾病，胃食管反流，鼻窦炎，声带功能障碍,FeNO：评估炎症控制，监测&管理哮喘患者的策略,ATS指南 2011,炎症得到控制,炎症部分控制&未得到控制,FeNO指导过敏性哮喘的抗炎治疗,The Journal of Allergy and Clinical Immunology,639-648,2013,研究随访,依据FeNO指标调整抗炎药物的升降级,FeNO策略显著优于对照组,症状评分,急性发作率,Managing asthma in pregnancy(MAP)study,FeNO策略管理孕妇哮喘患者的双盲、随机、对照研究,Powell et al.Lancet.2011;378(9795):983-990.,Powell et al.Lancet.2011;378(9795):983-990.,研究设计,FeNO,16-29ppb,ICS1 step,16ppb,29ppb,No change,No change,ICS1 step,ICS1 step,ACQ1.5,1.5ACQ,1.5ACQ,ACQ1.5,No change,LABA 1 step,LABA 1 step,No change,LABA剂量调整,No change,ACQNA,FeNO策略组调整方案-依据FeNO和ACQ评分,对照组调整方案-依据ACQ评分,ACQ评分,0.75,1 step,No change,1 step,0.75-1.5,1.5,Dose changes based on clinical assessment for the clinical algorithm(control),FeNO较常规策略管理妊娠哮喘患者更有效降低急性发作率，减少吸入激素用量,7550150,Time,weeks,Exacerbations,n,Powell et al.Lancet，2011;378(9795):983-990.,Control group(n=109)FeNO group,0,5,10,15,20,25,900800700600500,Visit,Mean ICS dose,g/d,Control group(n=109)FeNO group(n=111),1,2,3,4,5,6,P=0.043,FeNO组急性发作率为28.8%，对照组急性发作率为 61.5%(P=0.011)NNT=6;每6个基于FeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未急性发作与对照组(17%)相比，新生儿住院率显著降低(8%;P=0.046),更少的激素吸入量,降低疾病的急性加重,以FeNO联合症状为基础的哮喘管理策略，减少孕妇哮喘急性发作率50%，ICS使用率增加，但ICS使用量降低，可以推广至一般哮喘患者。,Powell et al.Lancet.2011;378(9795):983-990.,结论,RR,0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10,Favors FeNO Favors Control,急性发作率降低47%,Donohue,J.F.and N.Jain.Exhaled nitric oxide to predict corticosteroid responsiveness and reduce asthma exacerbation rates.Respiratory Medicine,2013.107(7):p.943-952,综合3个研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNO指导的管理组哮喘急性发作率降低47%ICS剂量在FeNO管理组和对照组基本相同，或者倾向于FeNO策略组更低,成人哮喘加重发生率的Meta分析,FeNO作为量化指标-预测急性发作,炎症即将失去控制*成人：12岁,2011ATS指南建议,40%,小结,FeNO可以作为患者炎症得到控制与否的指标（成人FeNO25PPb，儿童FeNO20PPb）提示患者炎症还未得到完全控制使用FeNO策略来管理哮喘患者能进一步的降低急性发作达50%FeNO可以作为预测哮喘复发的临床指标 FeNO的大幅度升高40%（较基线或上次值），提示疾病可能失控，有急性发作风险,控制良好的哮喘患者持续高FeNO水平和肺功能下降的临床研究,研究人群及分组,以FeNO水平40ppb分为两组,入组：250名哮喘稳定期患者过去4年中使用ICS，和/或LABA、孟鲁斯特或茶碱排除：吸烟10包/年依从性80%其他肺部疾病，如COPD等,观察3年，每3个月随访ACT,肺功能和FeNO,随访期及研究结束数据分析,两组患者在随访过程中和结束：药物使用量没有显著差别ACT评分无差别FeNO高水平组，患者肺功能下降更显著,不同FeNO水平患者的肺功能及舒张试验的变化,高FeNO水平患者肺功能下降更显著,高FeNO水平患者气道可逆性降低,高FeNO水平是影响FEV1改变的最相关因素,持续高FeNO水平识别FEV1下降的最佳截断值40.3 ppb,小结,控制良好的哮喘患者，持续高的FeNO水平可导致：气道可逆性降低，BDR下降，而BDR可能和气道重构相关肺功能下降更显著,FeNO识别FEV1下降的最佳截断值是40ppb,FeNO检测在哮喘管理中的应用,总结,哮喘诊断：-中、高水平FeNO哮喘可能性高，水平低不能排除哮喘-FeNO45ppb可考虑为嗜酸性粒细胞哮喘评估监测：-嗜酸性粒细胞炎症控制与否，FeNO25PPb,提示炎症还未完全控制-患者的依从性：依从性差，FeNO会显著增高-控制良好但FeNO持续高水平（FeNO40ppb),可预见其肺功能下降更显著-FeNO可预测哮喘复发-FeNO较基线或上次值大幅度升高40%，提示疾病可能失控，有急性加重风险管理策略：-使用FeNO策略管理哮喘患者（成人、儿童、孕妇）能进一步的降低恶化达50%,Thanks!,
