中医内科教研室——心悸课件.ppt
中医内科教研室,心 悸,吴旖芬,.,中医内科教研室,内容,概述（定义和起源）范围病因病机诊断与鉴别诊断辨证要点治疗原则转归预后,中医内科教研室,一、定义,以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。说文解字释“悸”为“心动也”包括惊悸和怔忡证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。,中医内科教研室,二、起源,内径认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等素问平人气象论说：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。”素问 三步九候论曰：“参伍不调者为病.”素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”丹溪心法：“责之虚与痰”。景岳全书：由阴虚劳损所致。,中医内科教研室,起源,伤寒论117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.”伤寒论64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”伤寒论 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。”医林改错：瘀血内阻血府逐瘀汤,中医内科教研室,三、范围,西医相当于各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等）,中医内科教研室,病因病机,1、体质虚弱2、饮食劳倦3、情志所伤4、感受外邪5、药物中毒,中医内科教研室,病因病机,1、体质虚弱,中医内科教研室,病 因,禀素赋体不亏足虚,脾化胃源虚不弱足,久劳病欲失过养度,气血不足,心失所养,气虚及阳损，心阳受损,无力鼓动血行血脉瘀阻,肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅,损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心,血虚至阴亏,年老体弱,肝肾阴亏,失其温煦,心悸,心火独亢,中医内科教研室,病因病机,2、饮食劳倦,中医内科教研室,病 因,嗜食高粱厚味煎炸炙煿,饮食不节，损伤脾胃，运化失施,蕴热化火生痰痰火扰心,水液停聚，滋生痰浊痰阻心气,心悸,中医内科教研室,病因病机,3、情志所伤,中医内科教研室,病 因,平素心虚胆怯，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下,思则伤脾,长期抑郁,怒则伤肝,心气不敛心神动摇,暗 耗 阴 血,脾胃运化失施生化之源不足,肝气郁结气滞血瘀,肝火上炎，气血逆乱，夹痰上攻于心,气血两虚心失所养,心脉不畅心神失养,心神不宁,心悸,中医内科教研室,病因病机,4、感受外邪,中医内科教研室,病 因,心气素虚，风寒湿热邪合而为病，内舍于心,湿毒，疫毒,痹阻心脉，心血瘀阻,灼伤营阴 心失所养,耗伤心气心阳,心悸,中医内科教研室,病因病机,5、药物中毒,中医内科教研室,病 因,药物过量,毒性较剧,损及于心,心 悸,相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等,中医内科教研室,病因病机,病因与辨证分型的关系,中医内科教研室,体质虚弱,气血亏虚阴阳两虚,饮食劳倦,伤脾停湿 化火生痰,感受外邪,风寒湿热毒内舍于心,情志所伤,突遇惊恐忧思郁怒,药物中毒,用药过度毒性药物,心神不宁或心失所养,心虚胆怯心脾两虚肝肾阴亏心阳不振水饮凌心血瘀气滞痰浊阻滞 邪毒犯心,心悸,中医内科教研室,病位与病性,病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂,中医内科教研室,诊 断,主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主兼有症状：胸闷不适，气短、乏力、头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥,中医内科教研室,诊 断,听诊：心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等 脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化,中医内科教研室,诊 断,检查：测血压、X线胸部摄片及心电图等检查有助于明确诊断 诱因：发作常由情志刺激：惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发,中医内科教研室,鉴别诊断,1、胸痹心痛与心悸共有症：心慌，发作有诱因区别症：胸痹心痛：以心前期疼痛为主 心悸：无心前期疼痛,中医内科教研室,鉴别诊断,2、奔豚与心悸共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹 心悸：心慌不安，无上下冲逆感,中医内科教研室,鉴别诊断,3、卑惵与心悸共有症:自觉心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾 病，听诊及脉象一般正常 心悸：无神志异常,中医内科教研室,辨证要点,1、分清虚实2、脉象变化3、辨病辩证 4、辨惊悸怔忡,中医内科教研室,辨证要点,分清虚实 辨脏腑的虚实 虚：气、血、阴、阳 实：痰、饮、瘀、火,中医内科教研室,辨证要点,脉象变化 快：数、疾、极、脱、浮合 慢：缓、迟、损、败、夺精 脉律不整：促、结、代,中医内科教研室,辩证要点,辨病辨证 功能性心律失常 心胆气虚 心神动摇 冠心病 阳虚血瘀 痰瘀交阻 心悸 风心病 风湿热邪杂至 合而为痹 痹阻心脉 病毒性心肌炎 风温干犯肺胃 气阴两虚 脉络瘀阻 病态窦房结综合征 心阳不振 心搏无力 慢性肺源性心脏病 心肾阳虚为本 水饮内停为标,中医内科教研室,辨证要点,辨惊悸怔忡,中医内科教研室,治疗原则,虚证：补益气血，调理阴阳实证：化痰、涤饮、活血化瘀,中医内科教研室,用 药 得,（1）从肺治心：肺主气而 朝百脉，肺气旺盛，可以资助心气运行，血流通畅，促进其大小循环。,心,中医内科教研室,用 药 得,（2）以补为通：本病以虚为本，虽有血瘀、水饮、痰浊等病理产物，但多为虚实夹杂证。祛邪之药，切忌猛峻。,心,中医内科教研室,用药 得,（3）平调阴阳：治疗阴虚、阳虚证，阴中求阳，阳中求阴，阴平阳秘。（4）辨病用药,心,中医内科教研室,转归预后,1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。2.反复发作、持续发作者，病重较难治。3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。5.脉象乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良。,中医内科教研室,预防及护理措施,1、治疗引起心律失常的疾病 2、患者应保持精神乐观，坚定信心 3、轻症从事适当的体力活动，以不觉劳累为度；重证宜卧床休息 4、饮食有节，宜低脂低盐饮食。,中医内科教研室,分证论治,虚证：1、心胆气虚2、心脾两虚3、肝肾阴亏4、心阳不振,实证：1、水饮凌心2、血瘀气滞3、痰浊阻滞4、邪毒犯心,中医内科教研室,分证论治,心胆气虚 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即 发，劳则加重 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦易惊 舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细 弱,1,中医内科教研室,心胆气虚,治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 方解：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神 定惊 人参益气养阴,中医内科教研室,心胆气虚,加减方药：心血不足：加熟地、阿胶心悸气短，气虚明显：加黄芪心阳不振：加附子、桂枝心气郁结：加柴胡、郁金、合欢皮、绿 萼梅、佛手心气不敛：加五味子、酸枣仁、柏子仁,中医内科教研室,心胆气虚,加减方药：气虚自汗：加麻黄根、浮小麦、乌梅、瘪桃干 气虚夹瘀：加丹参、桃仁、红花 气虚夹湿：加泽泻、白术、茯苓 睡眠易醒：加龙骨、牡蛎,中医内科教研室,心脾两虚,主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色 淡 神疲乏力，纳少腹胀，大便溏薄 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱,2,中医内科教研室,心脾两虚,治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤 方解：当归9、龙眼肉补养心血 黄芪12、人参、白术、炙甘草益气 以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 木香行气，使补而不滞,归脾汤用术参芪，归草茯神远志随酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医,当归补血汤：当归：黄芪1：5益气以生血,中医内科教研室,心脾两虚,方药加减气虚甚：重用人参、黄芪、白术、炙甘 草，少佐肉桂，取少火生气血虚甚：加熟地、白芍、阿胶阳虚甚：加附片、桂枝阴虚甚：加玉竹、沙参、麦冬、生地、石斛,中医内科教研室,心脾两虚,方药加减自汗、盗汗：加麻黄根、浮小麦、五味 子、山萸肉、煅龙牡纳呆腹胀：加陈皮、谷芽、焦三仙、鸡 内金、枳壳失眠多梦：加合欢皮、夜交藤、五味 子、柏子仁、莲子心,中医内科教研室,心脾两虚,若出现气阴两虚症状：心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少津，苔少或无，脉细数治法：益气养阴，养心安神方药：炙甘草汤炙甘草：甘温益气人参、大枣：补气益胃桂枝、生姜行阳气、调营卫地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血清酒：辛热通脉,炙甘草汤参姜桂，麦冬参地大麻仁大枣阿胶加酒服，虚劳肺萎效如神,中医内科教研室,肝肾阴亏,主症：心悸失眠，眩晕耳鸣 次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗 汗，腰膝酸 软 视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘 急，肢体麻木，急躁易怒 舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数,3,中医内科教研室,肝肾阴亏,治法：滋补肝肾，养心安神方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉,沙枸麦地归川楝,酸枣二升先煮汤，茯知二两用之良芎二甘一相调剂，服后安然入梦乡,中医内科教研室,肝肾阴亏,方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋补 肝肾 沙参、麦冬、知母：滋阴润燥 酸枣仁、茯苓：宁心安神 川楝子、川芎：疏肝理气 甘草：调和诸药,中医内科教研室,肝肾阴亏,方药加减：口渴心烦：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹阴虚火旺，热象偏重：加黄连、山栀、淡竹叶潮热盗汗：加麻黄根、地骨皮、浮小 麦、白薇便秘：加瓜蒌仁,中医内科教研室,肝肾阴亏,方药加减：善惊易恐：加珍珠母、生龙牡夹痰热：加用黄连温胆汤夹瘀热：加丹参、丹皮、生地、赤芍阴虚而火不旺者：可用天王补心丹口苦咽躁，热象较著：用朱砂安神丸,中医内科教研室,心阳不振,4,主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷 次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛 舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力,中医内科教研室,心阳不振,治法：温补心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草：温补心阳生龙牡：安神定悸,伤寒论118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。,中医内科教研室,心阳不振,方药加减：心阳不振，形寒肢冷：加黄芪、人参、附子 大汗出者：重用人参、黄芪，加煅龙 牡，或加山萸肉，或用独 参汤 兼水饮内停：加葶苈子、五加皮、大 腹皮、车前子、泽泻、猪 苓,中医内科教研室,心阳不振,方药加减：夹有瘀血：加丹参、赤芍、桃仁、红花 等兼见阴伤：加麦冬、玉竹、五味子心阳不振，心动过缓著者：加炙麻黄、补骨脂、附子亡阳：急予独参汤或参附汤，送服黑锡 丹或参附注射液静滴,中医内科教研室,水饮凌心,主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者 咳喘，不能平卧 次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心 呕吐，形寒肢冷，小便不利 舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑,5,中医内科教研室,水饮凌心,治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤（治痰饮之主方）,伤寒论67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动轻，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。,中医内科教研室,水饮凌心,茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源（脾为生痰之源，肺为贮痰之器）合桂枝则伐水下行，以防水饮之上泛甘草补益心脾，调和诸药,病痰饮者，当以温药和之,中医内科教研室,水饮凌心,方药加减：纳呆食少：加谷芽、焦三仙、鸡内金恶心呕吐：加半夏、陈皮、生姜尿少浮肿：加泽泻、茯苓、猪苓、防己、葶苈子、车前子、大腹皮、,中医内科教研室,水饮凌心,方药加减：胸闷、咳喘：加杏仁、前胡、桔梗、防己、葶苈子、五加皮兼见瘀血：加当归、川芎、刘寄奴、泽兰 叶、益母草肾阳虚衰：用真武汤,中医内科教研室,血瘀气滞,主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作 次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇 紫暗，爪甲青紫 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结 或代,6,中医内科教研室,血瘀气滞,治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎：活血化瘀延胡索、香附、青皮：理气通脉生地、当归：养血和血,中医内科教研室,血瘀气滞,方药加减：气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香因虚致瘀：去理气之品 气虚加黄芪、党参、白术、山药；血虚加何首乌、熟地、阿胶 阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子 阳虚加附子、肉桂、淫阳藿,中医内科教研室,血瘀气滞,方药加减：胸部窒闷、脉络痹阻：去生地，加沉 香、檀香、降香 夹有痰浊：加瓜蒌、薤白、半夏 胸痛甚：加麝香、乳香、没药、五灵 脂、蒲黄等由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤,中医内科教研室,痰浊阻滞,主症：心悸气短，胸闷胀满 次症：食少腹胀，恶心呕吐 或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄 赤，大便秘结 舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑,7,中医内科教研室,痰浊阻滞,治法：理气化痰，宁心安神 方药：导痰汤 半夏、陈皮、制南星、枳实：理气化痰茯苓：健脾化痰，安神远志、酸枣仁：宁心安神,中医内科教研室,痰浊阻滞,方药加减：纳呆腹胀：加党参、白术、谷芽、麦 芽、鸡内金有烦躁口苦：加 茵陈、苦参、黄连、竹茹，或加黄连温胆汤,中医内科教研室,痰浊阻滞,方药加减：痰火伤津，大便秘结：加大黄、瓜蒌阴虚火旺：加麦冬、天 冬、沙 参、玉 竹、石斛烦躁不安，惊悸不宁：加生龙牡、珍 珠母、石决明,中医内科教研室,邪毒犯心,主症：心悸，气短，胸闷，左胸隐痛 次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干 渴 舌脉：舌质红少津苔薄黄，脉细数或结代,8,中医内科教研室,邪毒犯心,治法：清热解毒，益气养阴方药：银翘散或生脉散加减,银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过,人参、麦冬、五味子,中医内科教研室,邪毒犯心,金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒薄荷、牛蒡子：疏风散热芦根、淡竹叶：清热生津桔梗：宣肺止咳人参：益气生津麦冬：益气养阴生津五味子：生津止咳,中医内科教研室,邪毒犯心,方药加减：热毒甚者：加大青叶、板蓝根夹有血瘀：加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花夹有湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩 兰,中医内科教研室,邪毒犯心,方药加减：兼有气滞：加绿萼梅、佛手、香橼（不伤阴）口干渴：加生地、玄参,中医内科教研室,小结,1、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主症。分为惊悸与怔忡。2、病位在心、病机为心神被扰或心神失养。3、辨证分虚实，并结合脉象、辨病综合分析。4、治以扶正一一补益气血，调理阴阳，配合养心安神；祛邪一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。,中医内科教研室,5、八型分治心胆气虚安神定志丸心脾两虚归脾汤肝肾阴亏酸枣仁汤合一贯煎心阳不振桂枝甘草龙骨牡蛎汤水饮凌心苓桂术甘汤血瘀气滞桃仁红花煎痰浊阻滞导痰汤邪毒犯心银翘散或生脉散加减,中医内科教研室,病例分析,周某，女44岁，2002年1月5日就诊。患者心悸胸闷反复发作2年余，每在情绪波动时复发或加重。询问得知患者素性抑郁，2年来多次与家人争执，情怀怀不畅，遂渐发为此疾。刻诊：心悸频作，胸膺窒闷，暧气则舒，食少寐艰，两胁窜痛，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细。心电图示：窦性心律不齐。,？,中医内科教研室,练习：,1、中西医诊断，并写出中医证型、辨证分析 2、中医治则、方药、处方,中医内科教研室,病例分析,诊断：中医：心悸（心脾两虚夹肝气郁结）西医：心律失常 辨证分析：1、患者久郁伤肝，肝气郁结，脾气不疏，脾胃损伤，暗耗阴血，心失血养，致心神不宁、心悸、失眠多梦2、血虚 不能上荣肌肤及舌 致面色无华，口唇色淡，舌淡苔薄3、脾气虚 弱致纳少腹胀，大便溏薄，神疲乏力4、心气不足，宗气不得布散，积于胸中，致胸闷5、气血虚弱，脉道失充，致脉细6、肝气郁结，则出现嗳气则疏，两胁窜痛,中医内科教研室,病例分析,治法：补血养心，益气安神，疏肝解 郁方药：归脾汤加柴胡、木香、白芍、薄 荷、绿萼梅 处方：当归5 龙眼肉 10 黄芪30 党参10 白术20 炙甘草6 茯苓15 远志10 木香60 酸枣仁15 柴胡12 木香10 白芍10 薄荷10 绿萼梅6 7付 一日一付 水煎服,中医内科教研室,病历分析,张某，男，71岁。反复心悸肢冷，关节酸痛半年，加重伴四肢浮肿1周。就诊于2001年8月21日。半年来反复心悸，少气不足以息，易汗出。近1周来因劳累过度以而致病情加重，整天心悸不止，动则气短息促，夜卧之际呼吸急迫，常须端坐方才得以缓解。小便减少，四肢浮肿，困倦乏力，精神不振，四肢不温，关节酸痛，步履失健，已卧床不起。2001年8月21日，心电图示：窦性心率；心肌劳损。,？,中医内科教研室,练习：1、中西医诊断，并写出中医证型、辨证分析2、中医治则、方药、处方,中医内科教研室,思考题,1.什么叫心悸，如何区别惊悸与怔忡？2.心悸的证侯特征有哪些？3.心悸的病因病机是什么？有何特点？4.奔豚与心悸如何鉴别？5.心悸的脉象变化如何归类？6.八个证型如何辨证论治？,中医内科教研室,谢谢大家!,
