2013心律失常紧急处理共识课件.ppt

2013心律失常紧急处理专家共识,共识 目的和背景,目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。,心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍,心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。,举例：急性心肌梗死伴心律失常,拟行PCI，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即安排PCI不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面,心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成,心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状,心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速诊断要点,在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米普罗帕酮使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,特殊情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用,心房颤动的分类,初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standing persistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,房颤的分类,新定义的房颤类别,First diagnosed episode of atrial fibrillation,Paroxysmal(usually 48 h),Persistent(7 days or requires CV),Long-standingPersistent(1 year),Permanent(accepted),心房颤动的诊断要点,房颤的自然进程和处理措施的定位,上游治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状,阵发房颤,持续房颤,持久房颤,长期持续房颤,房颤处理流程,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄 75 岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml,心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数血液动力学稳定的患者：紧急控制患者的心室率。对于伴有血液动力学障碍的心房颤动的患者、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。,心房颤动紧急处理：室率控制,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：阻滞剂：美托洛尔:5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50-100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：钙拮抗剂：维拉帕米：2.5-5mg，2min iv，每15-30分钟可重复5-10mg，总量20-30mg地尔硫卓：15-20 mg（0.25mg/kg），稀释后 2min iv，无效者，10-15分钟后可再给20-25 mg(035 mgkg)缓慢静注。继之根据需要15ugkgmin静脉输注,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药静脉负荷，150mg稀释后10min静注。维持剂量：1mg/min持续静滴，若需要，间隔1015 min可重复负荷量150 mg，稀释后缓慢静注。静脉用量不超过2.2g/d。,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。,心房颤动复律治疗,复律方法有电复律和药物复律。有血液动力学障碍者应采用电复律。血液动力学稳定的患者也可选电复律，也可予选择药物。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则抗凝治疗。首次心房颤动原则上不主张立即给予长期抗心律失常药。,心房颤动患者的转律流程,心房颤动紧急处理的药物复律,血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特：成人体重60kg者，1mg稀释后静脉推注10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大。静脉负荷，150mg稀释后10min静注。维持剂量：1mg/min持续静滴，若需要，间隔1015 min可重复负荷量150 mg，稀释后缓慢静注。静脉用量不超过2.2g/d。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制。静脉用量不超过2.2g/d。,电复律,用于血液动力学不稳定的心房颤动。或血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用时或患者自愿选择电复律。心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同，包括抗凝。心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可从双相波50J开始。,心房颤动电复律,(1)复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果。(2)神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等)，直至意识朦胧状态后进行电复律。(3)推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应 即刻复律。在转复后应根据病情决定持续用药时间。(4)电复律应采用同步方式。起始电量100200 J(双相波)，200 J(单相波)。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200 J，单相波300 J。,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,预激伴房颤,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复：电复律应采用同步方式，起始电量100200 J(双相波)，200 J(单相波)。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200 J，单相波300 J。若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱合并器质性心脏病(包括急性冠状动脉综合征)的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，不建议常规应用抗心律失常药物。,室性期前收缩的处理,不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量B受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可口服美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮。,宽QRS波心动过速概述,宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房室旁路前传,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,心电图和食管心电图室房分离,非持续性室性心动过速,定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30s。诊治建议:无器质性心脏病：一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服B受体阻滞剂。应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。,持续性单形性室性心动过速,定义：发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：1、有器质性心脏病的持续单形室性心动过速2、不间断室性心动过速3、无器质性心脏病的单形室性心动过速：特发性室速,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,不间断室性心动过速,这是特殊类型的持续性室性心动过速。多数为持续单形性室性心动过速，室率120160次min，血液动力学相对稳定，可维持数天或十余天不等，电复律也不能终止，一般药物治疗无效，其问可穿插出现12个窦性心搏，但窦性心律不能持久。可见于特发性室性心动过速，也见于结构性心脏病如心肌梗死后室性心动过速，也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起,不间断室性心动过速,只要血液动力学稳定，胺碘酮和B受体阻滞剂联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时(710 g)，多数能终止室性心动过速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律。也可试用消融治疗。,无器质性心脏病的单形室性心动过速,大多数特发室性心动过速血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复。起源于右室流出道的特发性室性心动过速发作时QRS波呈左束支传导阻滞和电轴正常或右偏。可选用维拉帕米、普罗帕酮、B阻滞剂或利多卡因；左心室特发性室性心动过速也称分支型室性心动过速，发作时QRS波呈右束支传导阻滞和电轴左偏图形。首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。终止后建议患者行射频消融治疗。,加速性室性自主心律概述,心室率大多为6080次/分,很少超过100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量心肌炎高血钾外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因,加速性室性自主心律治疗,加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 1、伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）2、不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,尖端扭转性室性心动过速,伴QT问期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭转性室性心动过速。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者发生心脏性猝死。心电图显示QT间期延长(校正的QT间期女性480 ms，男性470 ms)。可分为获得性和先天性QT间期延长综合征，获得性多见。先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素,多形性室性心动过速处理流程,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,在监护导联上寻找长QT,异常T波，示QT延长,获得性QT间期延长的尖端扭转室性心动过速,概述：常由药物(如某些抗心律失常药、利尿药、三环类抗抑郁药等)、电解质紊乱(如低血钾、低血镁、低血钙)、心脏本身疾病如心动过缓、心肌缺血、心功能不全等引起，也可为颅内高压、酗酒等所致。心电图除明显QT间期延长外，可有间歇依赖现象，即长RR间歇依赖的巨大T波或U波。RR间期越长，其后的T波或U波改变越明显，直至激发扭转性室性心动过速。室性心动过速频率在160250次min，有反复发作和自行终止的特点，亦可蜕变为心室颤动。,获得性QT间期延长的尖端扭转室性心动过速,诊治要点：(1)根据相关指南或共识寻找QT间期延长的危险因素，进行危险分层。(2)对获得性QT间期延长的高危患者，积极纠正危险因素，防止TdP的发生。(3)已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。(4)硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于发作不严重者，直至TdP减少和QT间期缩短至500 ms以内。(5)积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4550 mmolI,获得性QT间期延长的尖端扭转室性心动过速,诊治要点：(6)临时起搏适用于并发心动过缓或有长间歇者。常需7090次min或更快频率起搏，以缩短QT问期，抑制TdP的发作。临时起搏可能需要数日，待纠正其他致QT间期延长的因素后，可逐渐减慢起搏频率，直至停用。(7)与心动过缓相关的TdP，未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性QT间期延长综合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。(8)部分获得性QT间期延长合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述疗措施无效时，临时起搏基础上可考虑B受体阻滞剂和利多卡因治疗。(9)不推荐使用其他抗心律失常药物。,获得性QT间期延长的尖端扭转室性心动过速,停用以一切可引起长QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0mmolI心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,药物造成的长QT,药物造成的长QT,先天性QT间期延长伴尖端扭转性室性心动过速,概述：为少见的遗传性心脏疾病。典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常。少部分患者可在安静或睡眠状态下发作心律失常。心电图可见发作前QTU问期进行性延长，T、U波振幅极易发生周期性变化，但间歇依赖现象少见。,先天性QT间期延长伴尖端扭转性室性心动过速,诊治要点：(1)通过询问家族史和既往发作史，除外获得性QT间期延长的因素，应考虑先天性QT间期延长综合征。(2)减少或避免诱发因素，如剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱。(3)先天性QT间期延长所致的TdP有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应给予电复律治疗。(4)B受体阻滞剂可作为首选药物，急性期即可开始应用。可使用非选择性的B受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量(静息心率维持5060次min)。(5)利多卡因及口服美西律对先天性QT间期延长综合征第3型可能有效。(6)急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器(ICD)指征。,QT间期正常的多形室性心动过速,概述：QT间期正常的多形性室性心动过速较QT间期延长的多形性室性心动过速多见，常见于器质性心脏病。合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者出现短阵多形室性心动过速，常是出现严重心律失常的征兆。,多形性室速,QT间期正常的多形室性心动过速,诊治要点：(1)应积极纠正病因和诱因，如对急性冠状动脉综合征患者纠正缺血，有利于室性心律失常控制。(2)偶尔出现的短阵多形室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，可观察或口服B受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。(3)纠正病因和诱因同时，若室性心动过速发作频繁，可应用B受体受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因。,特殊类型的多形室性心动过速,1)伴短联律间期的多形室性心动过速：少见，通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。无论单一或诱发多形性室性心动过速的室性期前收缩均有极短联律问期(280300ms)。发作室性心动过速时心率可达250次min，可蜕变为心室颤动。血液动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血液动力学不稳定或蜕变为心室颤动者即刻电复律。口服维拉帕米或普罗帕酮、B受体阻滞剂预防复发。建议置入ICD。,特殊类型的多形室性心动过速,2)Brugada综合征：Brugada综合征患者的窦性心律心电图表现为右束支传导阻滞图形和V1V3导联sT段马鞍形抬高，QT间期正常，有多形性室性心动过速或心室颤动发作，室性心动过速呈短联律间期。心脏超声等其他检查无异常。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生。Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。植入ICD是预防心原性猝死的惟一有效方法。抗心律失常药治疗效果不好。,特殊类型的多形室性心动过速,3)儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速：儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患者在应激情况下发生的多形性室性心动过速，典型者呈双向性室性心动过速，导致发作性晕厥，可进展为心室颤动。多见于青少年，静息心电图正常。发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。血液动力学稳定者，首选B受体阻滞剂。置入ICD是预防心原性猝死的有效方法。,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤,心室颤动无脉性室性心动过速,尽早CPR并持续进行尽早电复律 双相波200J，单相波360J非同步直流电复律 电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气(30：2)后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。,心室颤动无脉性室性心动过速,心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务，第2位才是用药。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。I)实行至少1次电复律和2 min CPR后心室颤动无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。2)对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。3)在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。4)心脏骤停为TdP所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。5)心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮的应用用药记录表,室性心动过速/心室颤动风暴,是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。抗心律失常药的基础上联合使用B受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,缓慢性心律失常概述,缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞(主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。轻者可无症状，严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，心力衰竭加重，晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓(如三度房室阻滞)可继发QT问期延长而发生TdP，产生心原性脑缺血症状。,窦性心动过缓,心率：52次/分,窦性停搏,突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒,停搏2.9秒,房室传导阻滞,I度,II度,III度,缓慢性心律失常治疗建议,1积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。2轻度的心动过缓(如心率5060次rain)若无症状或仅有轻微症状可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。,缓慢性心律失常治疗建议,3症状性心动过缓的药物治疗。1)阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度I型房室传导阻滞。不宜用于二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜应用。2)多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。4 对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。起搏方法详见心律失常紧急处理常用技术。,缓慢性心律失常治疗建议,5心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。,食管调搏术适应证,鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速。终止阵发性室上性心动过速临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。,临时起搏术适应证,血液动力学障碍的缓慢性心律失常。长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。终止某些持续单形性室性心动过速。,电复律术适应证,非同步电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。同步直流电转复适用于心房颤动阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,总 结,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用抗心律失常药物提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢！,