2013.05.24 抗栓药物基本知识课件.ppt

,常用抗栓药物基本知识,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,抗栓药物抗栓治疗主要针对凝血酶和血小板两个环节，动脉血栓的防止应以抗血小板为主。静脉血栓的防治主要针对凝血酶。一 抗凝药物分类间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物凝血酶生成抑制剂 因子a、a、抑制剂等,重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶等凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽维生素K依赖性抗凝剂 华法林去纤维蛋白原制剂 去纤酶,二 抗血小板药物分类环氧化酶抑制剂 阿斯匹林联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂血小板GPb受体拮抗剂血小板ADP受体拮抗剂 氯吡格雷血小板GPb/a受体拮抗剂 替罗非班其它,抗凝药物,1、肝素Heparin改变抗凝血酶III的构造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍,药理作用,1、抗凝血：（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。3、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。,药代动力学,口服不吸收，皮下、肌内或静注吸收良好。但80%肝素与血浆白蛋白相结合，部分被血细胞吸附，部分可弥散到血管外组织间隙。分子量较大，不能通过胸膜、腹膜和胎盘组织。主要在网状内皮系统代谢，肾脏排泄，其中少量以原形排出。静注后其排泄取决于给药剂量。当1次给予100、400或800U/kg时，t1/2分别为1小时、2.5小时和5小时。慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，代谢排泄延迟，有蓄积可能；起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，但个体差异较大，皮下注射因吸收个体差异较大，故总体持续时间明显延长。血浆内肝素浓度不受透析的影响。,2、低分子肝素（LMWH),抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT,抗凝药物,药代动力学,药代动力学参数的研究是根据血浆中抗凝血因子a活性的改变来进行的。生物利用度：皮下注射后，低分子肝素很快吸收并且可以达到近100%吸收。在使用后约3小时达到血浆峰值。分布：低分子肝素中抗凝血因子a活性的半衰期较普通肝素长，大约为3.5小时。而抗凝血因子a的活性同抗凝血因子a相比，在血浆中消失的很快。清除：主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除。,低分子肝素与普通肝素,疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH+肾脏 皮下 体重 否 少UFH+内皮/吞噬 静脉 APTT 是 多,低分子肝素取代普通肝素,NSTE ACS STE ACSPCIVTE,+,+,+?,+,STEEPLE,安全常用华法林,华法林属于一种口服维生素K拮抗剂。目前一般应用国际正常比值（INR）作为华法林的剂量标准。近年多项大规模临床研究的华法林剂量均呈下降趋势。目前推荐2.0-3.0INR这样一个较低给药剂量的参考指标，同样可以起到抗凝疗效，并可使出血危险性大大降低。,房颤治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗预防肺栓塞,华法林常见适应症,华法林药动学-吸收,口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效单剂量给药作用时间1.25d，多剂量给药作用时间1.45d停药后抗凝作用仍持续45d,药动学,蛋白结合率为99%Vd 0.110.2 L/kg原形药物消除T1/2 2060h经肝代谢，肝细胞微粒体酶使之羟基化成为无活性的化合物，进入胆汁，重吸收，经肾由尿排出可通过胎盘，经乳汁分泌，但为非活性形式,影响华法林的药物和食物,证据类型 I类增强：酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮抑制：巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用酪梨 无作用：酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔,证据类型 II类 增强：扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗抑制：双氯青霉素无作用：布洛芬，酮康唑,影响华法林的药物和食物,证据类型 III类增强：阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类抑制：硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮,影响华法林的药物和食物,证据类型类增强：头孢菌素，先锋霉素，,吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑无作用：地尔硫卓，烟草，万古霉素,影响华法林的药物和食物,食物：主要是富含K的食物会影响，如猕猴桃、青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黄和动物内脏,影响华法林的药物和食物,华法林的副作用,最常见的副作用是出血，如皮肤出血、鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血等，重者可有脑出血。一般很少有临床重要出血。稍高而无出血，华法林可减量或继续观察。如有明显皮肤黏膜出血，应停用华法林。严重出血者不仅立即停用华法林，还应同时酌情给予、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。,阿司匹林(Aspirin),药理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。,阿司匹林用量,临床情况 每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性 75高血压 75稳定性心绞痛 75不稳定心绞痛*75AMI 160TIA或缺血性卒中 50严重颈动脉狭窄 75急性缺血性卒中*160*没有发现更大剂量能使危险进一步降低,急性心肌梗死 心肌梗死后二级预防 心绞痛 冠脉血管重建术（搭桥、支架）短暂性脑缺血发作（）、可逆性缺血性脑疾病（）和卒中后二级预防 透析患者动静脉分流,肯定有益：,心血管意外,阿司匹林适应症,每天服用，心梗的发生率将下降。,预防性应用，降低心脑血管事件发生率,其益处已由经ISIS-2研究证实,其益处已由多个随机临床试验证实,减少术后并发症和死亡率,口服后，阿司匹林在胃、十二指肠快速吸收，并在1520分钟内达到血浆峰值水平，其抑制血小板作用维持4060分钟。但由于其抑制血小板作用的不可逆性，故作用可维持在血小板的整个生存期（72天）。其肠溶片可使血浆峰值水平时间延迟，故使抑制血小板作用时间延长。循环半衰期约20分钟本品主要在肝脏代谢，由肾脏排泄，当与碳酸氢钠同服时，游离型药物排泄增加，血浆药物浓度降低，则药物作用时间缩短。,阿司匹林药动学,胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、腹痛，大剂量长期服用可引起胃炎、隐性出血、加重溃疡形成和消化道出血等。过敏反应：可出现荨麻疹，粘膜充血、哮喘等凝血障碍：大剂量长期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血倾向。,阿司匹林常见不良反应,水杨酸反应：长期大量应用本品可产生 慢性水杨酸盐中毒的表现，出现头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退、嗜睡、出汗等。对肝、肾功能影响：长期应用本品治疗的幼年性关节炎患儿和系统性狼疮的成年患者，肝功能有改变。,阿司匹林常见不良反应,阿司匹林过敏哮喘血友病胃肠道出血、消化性溃疡及其它胃肠道或泌尿生殖道潜在出血的病人。,绝对禁忌症,慢性心肾功能不全肾结石肝硬化缺铁性贫血痛风围手术期,相对禁忌症,支架搭档氯吡咯雷氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，通过不可逆地修饰血小板二磷酸腺苷（ADP）受体起作用，引起糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化；阻断活化血小板的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。其适用于血管支架植入术后、有过近期发作的中风、心肌梗塞和确诊外周动脉疾病的患者，该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞、中风和血管性死亡）。,【氯吡格雷】,【氯吡格雷】,作用机制：1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。临床评价：A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B 起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应.,1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.,【氯吡格雷】,药代动力学吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速肝脏代谢半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天)排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便标准剂量:75mg每天一次 负荷剂量300mg能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果,临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。心衰患者中ASA抵抗发生率56%稳定性心绞痛患者ASA抵抗发生率29.2%急性心梗患者ASA抵抗发生率35-40%,阿司匹林抵抗定义,（1）外源性因素。如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，ASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。（2）内源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多态性，有核细胞中新生的COX-1未被抑制，自由射线等非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导致12羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多态性等。,阿司匹林抵抗机制,阿司匹林抵抗的识别 血小板聚集率测定 Platelet Function Analyzer(PFA)-100 血小板血栓素生成测定 血小板表面抗原测定,氯吡格雷抵抗,用药后ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的10%，或血小板受体（P选择素）阳性率在用药后降低不超过10%。氯吡格雷抵抗的发生率约在5%35%之间。,可能与细胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADP P2Y12受体多态性、磷脂酶A2多态性，以及P2Y12下游信号转导途径缺陷等因素有关。,氯吡格雷抵抗的机制,ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法,一、加大药物剂量:药物抵抗的发生率与抗血小板药物的剂量有关。二、换用其他药物。,ASA可改用氯吡格雷西洛他唑(Cilostazol)：磷酸二脂酶抑制剂，使TXA2/ADP减少安步乐克：5HT受体抑制剂华法令：凝血酶抑制剂延长LMWHGPIIb/IIIa受体拮抗剂戊糖(Fondaparinux Arixtra)：Xa因子抑制剂Ximelagatran：直接凝血酶抑制剂,GPb/a是血小板聚集的最后的共同途径，因此GPb/a拮抗剂是最强的抗血小板药。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,1.单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗），最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂，Eptifibatide（依替非巴肽），是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban（替罗非班），是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似。,作用机制：阻断或妨碍GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。临床评价：直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,.能使术后急性缺血事件的发生率下降，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等。2.三种b/a受体拮抗剂在中的作用均已得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降。.虽然所有患者应用b/a受体拮抗剂都能获益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂相关共识,GPIIb/a受体拮抗剂相关共识,.b/a受体拮抗剂对各种操作都是有益的。.b/a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的重要因素。.b/a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性。,应用建议,接受PCI治疗的中、高危UA/NSTEMI和STEMI患者建议使用UA/NSTEMI，保守治疗患者：可以使用但证据不足，建议选择替罗非班，但是不建议使用阿昔单抗STEMI溶栓治疗患者,不推荐使用,希望之星利伐沙班,利伐沙班（商品名Xarelto）是全球第一个口服Xa因子直接抑制剂。在凝血级联反应中，无论是内源性还是外源性途径，Xa因子均在凝血反应中发挥关键作用。利伐沙班通过高度选择性直接抑制Xa因子可终止凝血酶爆发式生成。口服给药的利伐沙班吸收迅速，给药后24小时即达到血药浓度峰值，与食物同服不受影响；10mg利伐沙班绝对生物利用度接近100；药代动力学研究表明，利伐沙班可每日一次给药；治疗窗宽，无需常规凝血功能监测；无需根据年龄、性别、体重和种族调整剂量。,【溶栓药物】,激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已经形成的纤维蛋白血栓，同时降解纤维蛋白原。第一代 尿激酶、链激酶第二代 组织型纤溶酶原激活剂第三代 r-PA、TNK-tPA,溶栓药物及分类,溶栓剂简介(第一代),链激酶（SK）由C组溶血性链球菌产生 半衰期1033分钟 需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）用法：150万U，60分钟静滴 抗原性，过敏反应，低血压 FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原,溶栓剂简介(第一代),尿激酶（UK）肾脏产生，可从尿中提取 血管内皮细胞可产生uPA，因而无抗原性 非特异性纤溶激活剂 用法：2.2万U/kg，30分钟静滴,溶栓剂简介（第二代）,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)人血管内皮合成丝氨酸类蛋白酶与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）半衰期短：5分钟加速给药法：100mg，67头30分钟，33后60分钟,第二代溶栓剂有4个缺点：190 TIMI 3级只有50，(1540不能早期再灌注)2获此前向血流平均约需45 310左右的再堵率(5-25%)4颅内出血并发率0.3-0.7%溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50以上。,溶栓剂简介（第三代）,重组组织型纤溶酶原激活剂（rPA）半衰期15分钟给药法：静推，1000万U，两次，间隔30分钟比t-PA更快恢复血流,溶栓剂给药途径,冠脉内给药：适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万UUK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100mg每分升易出血,溶栓治疗的适应症,AMI持续疼痛30分钟心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好6小时，次之612小时。12小时依情况定 再灌注越早越好,溶栓治疗的适应症,左倾非常早期的AMI(75岁者212h者3束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。,溶栓过程中注意事项,争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）备血，向家属交待病情，签署知情同意书。,溶栓再通临床标准,ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时,溶栓再通标准,再通冠造标准TIMI 0级：无造影剂通过TIMI 1级：有造影剂通过病变TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。,溶栓治疗副作用,溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦,溶栓治疗的辅助治疗,辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程再堵,溶栓治疗的辅助治疗,溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段 阿司匹林已证明有效 而肝素效果尚有争议增加出血并发症 低分子肝素正在研究当中,亦有争议，II期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期证实，,溶栓治疗的辅助治疗,GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高 目前临床证据表明，GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)半量溶栓剂(rt-PA,rPA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。2个大型临床试验（3期）正在验证其有效性和安全性(GUSTO-IV AMI and ASSENT-3),溶栓治疗的局限性,尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI 3级血流者不超过60，而颅内出血发生率在1左右，严重出血并发症在5左右,与溶栓有关的介入治疗的概念,直接PCI(Primnry PCI):不进行溶栓而直接PCI补救性PCI(rescue PCI):溶栓失败者紧急行PCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。即刻PCI：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处延迟PCI：溶栓后27天对具有残余狭窄病变进行的PCI，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。,