危重病的液体复苏策略课件.ppt

危重病的液体复苏策略,血容量丢失的原因,手术，外伤，失血，胃肠引流，瘘，脓毒症，正压通气，麻醉，高热，呕吐，腹泻等造成相 对或绝对容量不足。无明显液体丢失或已经存在水肿照样也存在容 量不足。,液体复苏目的,补充血容量，保障循环容量和组织灌注减少异体输血，避免溶血性疾病降低凝血功能，防止血栓形成提高胶体渗透压，保障组织氧合，维持主要脏器功能,高渗氯化钠（7.5%盐水）,提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管床可降低脑损伤颅内压激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增殖减少免疫活性物质释放对组织损伤减少运输负担，用量4ml/kg缺点：易引起高氯性酸中毒和低钾血症,6高渗盐右旋糖酐液（HSD）,提高渗透压，扩容，扩张微循环降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，改善肺肾微循环缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH值下降,血浆制品扩容不是最佳选择,扩容效果不佳 使血浆粘滞性增加 不利于改善微循环 传染疾病HBV HIV 免疫抑制作用,输血指征,Hb 10g/dL,无需输血Hb 710g/dL 根据情况决定Hb 30，可以输入全血,健康人可以耐受Hb5g/dL，血容量正常的急性贫血外科手术者Hb6g/dL则死亡危险性增加心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死亡率 Acta Anaesthesiol Scand 2006；50：920.,储存血问题,储存血有如下问题：红细胞膜受损，RBC减少302，3DPG下降，氧输送释放不利溶血：胆红素，LDH,铁，钾升高大量输血导致ARDS,MODS非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，中性粒细胞增多,白细胞引起的免疫反应,溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭 因此应输去白细胞库储血！,危重病人伴贫血，输血应持慎重态度 限制性输血比开放性输血好：防止传染病 减少输血反应 降低免疫功能受损 Hebert 838例限制性输血(Hb70g/L)，开放性输血（Hb100g/L）死亡率 8.7 VS 16.1，P=0.03,输红细胞比输全血好,贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬液：提高携氧能力 少增加循环负荷 不良反应少 术后感染少,新鲜冰冻血浆（FFP）,输入指征：严重消耗性凝血障碍，急性出血（凝血因子全面缺乏）稀有而复杂凝血因子缺乏（X因子）先天性血小板紫癜（溶血性尿毒症综合征）不能用FFP做扩容治疗,浓缩血小板（PC）,输入指征：手术患者合并血液病，体温过低，贫血，脾大，全身感染及脓毒性休克，PLT5万/L。,3.55g%，总量350克，60血管外（肝脏、肌肉等），40血管内维持血浆胶体渗透压（25mmHg）1g白蛋白维系18ml水，半衰期1520天，肝脏产生912g/天，胰岛素与皮质激素可以促进蛋白合成,白蛋白,医用白蛋白来源于血浆加稳定剂，5和20浓度在循环中半衰期34小时过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度IgA抗体或因子碎片激活激肽系统,适应症,*纠正低白蛋白血症 提供营养代价太高，不如氨基酸；扩容不及贺斯，贺斯扩容持续时间长，100扩容效力48小时，血管腔内容量效力72，价格便宜仅仅白蛋白的20，无传播疾病风险。,706代血浆 6%706（20/0.91）,分子量2万，扩容效力20天缺点：部分存留血管外颗粒，蓄积时间长，过敏率高，对血管渗漏无作用。,6%HES 200/0.5 贺斯,1982年分子量20万，扩容效力100%，时间48h，取代级（0.5），半衰期34h 过敏率低，防止血管渗漏作用减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，提高CI，DO2/VO2,复苏策略的评价,改变经典复苏策略只限于出血未有效控制的失血性休克者。其它低血容量休克如软组织损伤，大面积烧伤不在此范围内。低压复苏对合并闭合颅脑损伤休克者禁忌，此类患者应维持高血压和脑灌注压。长时间低灌注，益处可能会被后期较高的脓毒症MODS发生率抵消。,救治休克首要目标是挽救生命,无论采用什么液体复苏策略首先要排除即刻对生命的威胁。在此基础上再谈方法学的优化问题。因此液体复苏要因人、因地具体情况具体分析，灵活的策略。,2003年美国和加拿大创伤协会联合召开制订复苏策略会议：55%仍主张使用胶体；2/3主张联合使用晶体胶体复苏。胶体在理论上的优势：用量少，组织水肿轻，扩容持久，改善循环更迅速有效。,复苏时液体选择,液体复苏树立容量第一观点脓毒性休克时不在于选择何种液体而在于液体量但在其他休克时：在复苏早期或急性期先用晶体液补充间质液，之后输胶体液保持血管容量，提高渗透压,谢谢!,