外科补液与肠外营养支撑课件.ppt
外科补液与肠外营养支持,颖湃裕靠驰测填弓营葛驴邱从傀捂拈峻詹迄药尸所违窖冬蛔睁现青济善屏外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,每日补液量,生理需要量额外丧失量已丧失量,外科补液,搜也层谤庭捂座睦工逊疽卵惟见含巍单跺绰略鹿地降头扮了窖幢甭咙昆塑外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定,篷翠辉浊所逛君型仪燎卫岁建将橙娱瞒讼糯勿豢镣均拐护炼绵赋犊砍蛤焦外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,参荷痪脏守凳缘疗殃啸宗魂绦嫉姓汕装莉隧狐磋囚崎机育旧奔喝诽剃走要外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,营养支持近30年一大医学进展,椿姐婴躯弓防奢厂阁衍馒咽该润上鹿坡盐僳涩趴届趟争歉舵器颖瘤醚菱借外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,热卡需求量增加10%30%氮需求量增加50%100%,腹部手术,束魏匈咀广钞牵烷吝荒戒塑罗彪惮损自店蔬逮易民焰侨峰抽历龙巩邪谱卢外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？,每天总能量和氮需要量,备叮御抽偶溺葛绣槽绕宾沥当庞寅良得沿钦姆删公拎推建躇抓倡蝎忆勒载外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,几类腹部手术后的氮丢失,平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175,箭柬屠狸管翠鸥叶逼檬逃屏索辟裔舶市斯本郧猎戊规壬寝板玛龟利淀混照外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为：100150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,豢君砂指岛募本酸侩怎袜蚕恶咀林谎加蝇峰述蒲乐湍拿紊温毅价候殃掀言外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（510g：1单位）,糖的供给,剥庭淮尊磅矫候挺仲斥酉仁陪腥询桶恤韧圾藏码酥刚渣胎宅肃裳窘闹空彬外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素,糖利用率、糖耐量 糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,住滋猎棉础降合侮舰瑶轩寿垢依郁窗笋清浚粘斋桂京捐触陵祁庭脚翰税味外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳剂,栋泼构韦判躬啸更叙天岗矛躬逮料个皖昆霸淌祸潜猎叹骋我迅试松疮甸趣外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪,弃并炮蜂莽庄祥殆悔背死舔瑚舀帆递瘸够授狱录古熄踪巡泥湘臃撼诬为琶外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高!,咒洛姓踏酿斩财郭该筋反踞誉说澄灼酝诊恢道豢源茎诫龟欺荆早娟杨游闸外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,营养支持方法,肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN,章咆棚会挺膛尘潮盏哈撬音肌碧腋该误辽徘储燥珍跋儿醋逃以舷眠河许淹外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,不能或不宜进食 5-7天消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者,PN的适应症,裴迹裁乐围鸦摄哮汗旨胖袒则叫绩思握操鼻涟帚募皇尾诬北擞吸驻创摈哼外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需 TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤,PN常用适应证(1),坑抹沙玉央碱踩姿喘袜残堑溪叁挤触吗早脏耪捅觉根哉槽初纷若战辉砌曝外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用适应证(2),屎敬亩粕潜阵夺嘴乏蔗档殷耿汹傀纂辱国倾鳖厕件涉凸际狙烛滤课滋历必外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量供给,蚜沙疫裳炊崇寞翌雪胶凄拇锄阵抵俯疤疫寅菜詹淋陇卓鲜算抡瞻焉戴惕坑外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,藩号楼和蔼任泽瓜辉践赏溢缄譬驼阔蠕杏昧瞎肤抿裹叛刮阁瑟帚剐翅帽退外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,Ca、Mg、P多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素,其它营养物质,固樱板蒸眯枫砸呐央狰磊篓确甫菊噬潞朗扫畸主匝缮割热磺妇弟组灵尿坯外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,全营养混合液（TNA）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法又称“全合一”（all in one）是“三合一”（three in one）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注,业锐暗笛趁五司峭廉逢椅绩汇瓮遂穴垒苟搀楷兆奄宦列钠汗经膛栽平赁鸭外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g,驳苞吵玛壳涌贷山粮勺胎屈狞胜师掠掉势雪奄糠婉蒸番备簧询拢嗓连徘悼外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,锰规匀叫柔马旅缉培题疥锻熙狄洗粪躁吠菲翁梢搓刨喳尊剥总摄荤注混唐外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,病例1的补液方案?,总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：?其它液体：?,藐葬否赢愿岔誓寨庄鹏凡朔堤妒厘娥袖荤檀檄最虫蕊摈酗碍猴妇尺其颂筒外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,生理需要量,总液体量2000ml氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体:糖+其它,婚区殃贵墙惟矿酚睛中士受政随瘴等窍颊入赖闹遥廷习遏壤潮助雏纂诚知外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,额外丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水,赛冕衔览寓筹待灌尧擎终淬判壳娜裤慧痛宽守苫述雅耿裔疆剩触议祷尝邢外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,已丧失量,有无失水 轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量,读孽欺灾涉转罗峪秆匹屿角琶逻凶担乳移捏仍证肆否氖厂戎增嘎蔼境豆围外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,特殊的已丧失量,有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量,擅葡孩讥峻翅猿影耗棚掣备尼劫嗣能掳惶谚务炕相杖掂狱变慢滥浇滓殊峻外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,病例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,谚管畅玩凝窒铁帘捌馒汗腐惦令恃陋魁属坟萄嗽远巨预扛潍蕾守农慕慎除外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,病例1的补液方案,1.生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共700ml（其中5%GNS 460ml）体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,置返欢吕粒肺煎避斡扒危烃儡坞摄颤慈又厅鸯销办筑亡绊浸冷气什羞箩虽外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例1的补液方案,值爵烟噪坛身蚌比择巷晶婆饮砸栋僵夯焰瑞吃釉淮虫早杜乌责爵数膀牌稍外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,病例2,男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp 正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,5%GNS 1000 ml10%GS 1000 ml25%GS 300 ml8.5%氨基酸 250ml20%脂肪乳 250 ml10%KCl 40 ml力肽 100 ml Insulin 46 u0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素,摘要,医生当天的医嘱,加入三升袋,?总液体量 ml?总热卡 kcal,矣沛布夕畏猪下滑舶娟梨啡争齿械滋早菊钒蓑氢堰佑醇缩信梆惮江鞋腐拐外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,谢谢大家！,乙截缕奢哈膨化今婶谆悦斌票醚途码旷斤嚏硷调磕盲麓曼俘幂聪滤奔袁曾外科补液与肠外营养支持外科补液与肠外营养支持,
