预防医学教学-循证口腔医学及其在口腔疾病预防中应用课件.ppt

,循证口腔医学及其在口腔疾病预防中的应用,中山大学光华口腔医学院,主要内容,循证口腔医学概述,循证口腔医学的证据,系统评价介绍,循证口腔医学在口腔疾病预防中的应用,在口腔疾病预防实践中，我们会遇到各种各样的问题。例如：含氟涂料能否应用于1岁幼儿龋病的预防？小学生龋病的预防，同样是局部用氟方法，是含氟涂料还是含氟漱口水效果好？如果比较两者的效益，答案又会是怎样？循证口腔医学为解决这些问题提供了新的途径和手段。,循证口腔医学概述,什么是循证口腔医学？,循证口腔医学，或称循证牙医学（evidence based dentistry，EBD）是一门新兴的知识，与口腔流行病学和卫生统计学关系密切 美国牙医学会定义：EBD是口腔医疗保健中的一种方法，它要求将临床相关科学证据的系统评估与患者口腔及全身健康状况和病史、口腔医生临床技能、患者治疗需要和意愿进行明智的结合.,病 人,最佳证据,生病就医,求新寻证,科学决策,口腔临床医生,最佳诊疗效果,循证口腔医学目的,鼓励普通的口腔工作者在口腔健康服务中 寻找和了解可得到的最佳证据 应用到日常遇到的临床问题 在临床实践中 做出预防、诊断、治疗、预后判断等决定,资源、证据和效果的关系,效果,资源,证据,交叉重叠越大，效果越好,循证口腔医学起源与发展,循证医学的发展背景 1.对传统医学局限性的认识 2.高质量的临床研究成果逐渐出现 3.临床工作知识更新的需要,循证口腔医学起源与发展,与循证医学的建立有关的两位重要学者分别是 英国的Archie Cochrane和加拿大David L.Sackett,Archie Cochrane,David L.Sackett,循证口腔医学起源与发展,循证口腔医学史随着循证医学的发展而发展 1992年，英国建立了Cochrane循证医学中心 1994年，在英国曼彻斯特大学牙学院 设立口腔卫生系统评价协作组,循证口腔医学起源与发展,1999年，我国注册成立中国循证医学中心 成为Cochrane循证医学中心的分中心之一 总部设在四川大学华西医学中心,循证口腔医学与传统口腔医疗实践比较,相同点 需要有良好的临床技术和经验 尊重病人的意愿,循证口腔医学与传统口腔医疗实践比较,循证口腔医学实践方法,循证口腔医学实践类别：研究和应用 研究者（doer）收集、分析、评价和综合各单项研究的结果 即进行系统评价和荟萃分析 为口腔临床医生提供最佳证据 应用者（user）将循证口腔医学的方法和最佳证据 应用到各种决策中,系统评价文章在Cochrane图书馆中发表程序,研究者先填写题目注册表并递交给编辑,注册后在规定时间内上交系统评价计划书给评价组,计划书发表后限定时间内提交完成的系统评价报告,初次发表后根据新的证据每两年进行更新,循证口腔医学临床实践步骤,形成一个临床问题,寻找证据,评价证据,根据证据作出决策,评价实践效果,最新证据,患者意愿,抛弃或 储存,医师临床技能,循证口腔医学的证据,循证口腔医学的证据分级,至少一篇来自多个严格设计随机对照临床试验的系统评价的强证据 至少一个经过适当设计、有合适样本量的随机对照临床试验的强证据 来自多个严格设计的非随机临床试验、自身前后对照临床试验 队列研究、时间序列研究或配对病例对照研究的证据 多中心或多个研究小组严格设计的非实验研究的证据 权威机构基于临床证据提出的意见，描述性研究，或者专家委员会的 报告 有人曾经告诉我,级,级,级,级,级,级,证据由强到弱,证据寻找,证据寻找,询问上级医生或同事 是一种简便的方法 但所询问专家不一定掌握这一问题的最佳证据,证据寻找,查看教科书或有关专著 教科书只能收集在编著时的最新证据 编者也可能没有掌握问题的最佳证据。专著虽然比教科书包含更多的信息 但受作者个人的观点影响更大。注意出版时间距今较长的书籍通常有更多错误,证据寻找,通过更广泛范围查找文献电子数据库和杂志电子数据库有两种 一种是原始研究证据 另一种是二次研究证据，即系统评价的证据,证据寻找,与口腔相关原始研究证据电子数据库 外文MEDLINE、EMBASE等 中文中国生物医学文献数据库（CBM）VIP中文科技期刊数据库 CNKI中国期刊全文数据库等与口腔相关二次研究证据电子数据库 Cochrane Library Centre for Evidence-Based Dentistry TRIP Database MEDLINE中的系统评价等。,证据寻找,杂志 专门发表循证口腔医学杂志有 Evidence-Based Dentistry Journal of Evidence-Based Dental Practice 与预防口腔医学相关发表循证口腔医学杂志有 Journal of Public Health Dentistry Community Dentistry and OralEpidemiology Community Dental Health BMC public health,证据寻找,其他发表循证口腔医学杂志 Journal of Dental Research Journal of Clinical Periodontology Journal of Endodontics International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery The International Journal of Prosthodontics,证据评价,找到证据(原始/二次)后还需对证据进行评估 系统考虑它的效度、信度、结果 与自己工作的相关性 如何对原始证据进行评价？系统评价,系统评价介绍,什么是系统评价?,系统评价（Systematic Review）一种文献综合评价方法。特点：1.以某一具体临床问题出发 2.系统、全面地收集相关研究 3.逐个进行严格评价和分析 4.进行定性或定量合成（Meta分析）5.得出综合可靠的结论,叙述性综述与系统评价比较,系统评价的基本步骤,界定一个研究问题,确定研究纳入和排除标准,搜索有关文献,严格评价研究并提取数据,集中数据和分析,适当时采用分析,报告研究结果,Meta,系统评价步骤,研究问题界定研究框架“PICO”原则,P,Population人群Problem 问题,Intervention干预措施,Comparison对照或比较,Outcome 结果,I,C,O,临床问题举例,窝沟封闭对龋病预防是否有效？P青少年 I窝沟封闭 C与没有做窝沟封闭的人群或牙齿做对照 O2年后的龋齿发病率,系统评价步骤,纳入和排除标准确定是系统评价的重要步骤 研究的纳入考虑因素:研究对象研究设计类型暴露或干预措施 衡量结果的指标 样本大小及随访年限 研究和发表年份,系统评价步骤,搜索有关文献 除搜索已发表文献外 应包括“灰色”文献(未发表或部分发表文献)研究的严格评价和数据提取 需要评估各项研究的效度 说明各种偏倚对结果的影响,系统评价步骤,数据集中和分析 采用定性或Meta分析研究结果报告 描述研究的目的、方法，并报告研究结果和结论,什么是Meta分析？,Meta分析，又称荟萃分析，它是定量的系统评价Fleiss和Gross定义：Meta分析是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果，比较和综合的结果是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件Meta分析是系统评价的一种，但系统评价不一定全都是Meta分析,综述、系统评价及Meta分析比较,Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法,Meta分析,各独立研究不同的设计 不同的试验条件和测量方法均可产生异质性 Meta分析前需要对纳入的研究进行异质性检验（heterogeneity test）各独立研究的结果是同质的 使用固定效应模型分析 如果各研究的结果不同质 可采用随机效应模型,系统评价应用举例,不同浓度含氟牙膏的防龋作用一直缺乏明确评价 Wong MCM等（JDR,2011）以“不同浓度含氟牙膏在儿童和青少年龋病预防中的相对作用”为题开展了系统评价并发表了研究结果,系统评价应用举例,研究问题框架：P儿童和青少年不同浓度含氟牙膏的防龋作用 I使用含氟牙膏 C对照组为安慰组或不同浓度含氟牙膏的 使用组 O防龋的相对效果,系统评价应用举例,纳入的标准 1.研究对象为16岁以下青少年和儿童 特殊健康状态的儿童除外 2.研究类型为随机对照试验或群组对照试验 3.干预措施为至少两种不同浓度含氟牙膏比较 其中一组可为安慰剂组；4.研究结果用恒牙或乳牙龋齿增加情况衡量 以龋失补牙面或龋补牙面的改变为指标 5.研究期限最少为12个月,系统评价应用举例,文献搜索策略 Cochrane 图书馆(2009,Issue 2)MEDLINE,EMBASE(1950 年 2009年6月8日)结合查阅以往发表的有关含氟牙膏的综述-75篇文献报告的83个独立研究纳入评价研究的严格评价和数据提取 对符合纳入标准的研究进行数据提取和偏倚的评估 以预防分数（prevented fraction,PF）作为结果衡量指标 数据集中和分析 森林图进行异质性检验 采用随机效应模型进行Meta分析,系统评价应用举例,研究结果报告 1.与安慰剂组比较,儿童青少年使用含氟牙膏可以 预防龋病,但仅限于1000ppm以上的含氟牙膏 2.不同浓度含氟牙膏的龋病相对预防效果随氟浓 度的增加而增加,循证口腔医学在口腔疾病预防中的应用,在口腔疾病预防实践遇到各种各样的问题 需要去寻找现有的最佳证据 基于最佳证据制订预防的计划最佳证据可从电子数据库、杂志中寻找 Cochrane 图书馆是目前临床疗效研究证据的最主要来源,截止2011年第1期 Cochrane图书馆中口腔健康评价组 已发表的系统评价文章有113篇 与预防口腔医学相关的内容包括 氟化物应用、窝沟封闭、口气的治疗、牙刷的使用等。,Cochrane 系统评价,与预防口腔医学相关的已发表系统评价氟化物使用 Combinations of topical fluoride(toothpastes,mouthrinses,gels,varnishes)versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescentsOne topical fluoride(toothpastes,or mouthrinses,or gels,or varnishes)versus another for preventing dental caries in children and adolescents Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment Fluoridated milk for preventing dental caries Slow-release fluoride devices for the control of dental decay Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children,Cochrane 系统评价,与预防口腔医学相关的已发表系统评价窝沟封闭Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescentsPit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents 口气治疗Tongue scraping for treating halitosis Mouthrinses for the treatment of halitosis 牙刷使用Manual versus powered toothbrushing for oral healthDifferent powered toothbrushes for plaque control and gingival health 其他Ozone therapy for the treatment of dental caries Recall intervals for oral health in primary care patientsPotassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity,口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 多种氟化物局部应用（牙膏，漱口水，凝胶，涂料）对比单种氟化物局部应用对儿童和青少年龋齿的预防作用 结论：与单独使用含氟牙膏相比，同时结合其他局部用氟（漱口水、凝胶或者涂料）可达到一定程度降低患龋的效果。由于这些试验中鲜有关于副作用的数据报告，因而无法得出这方面的结论。(Combinations of topical fluoride(toothpastes,mouthrinses,gels,varnishes)versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents.Marinho VC,Higgins JP,Sheiham A,Logan S.2004;(1):CD002781.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 儿童和青少年龋病预防中单一氟化物之间的比较（牙膏、漱口水、凝胶或者涂料）结论：含氟牙膏与含氟漱口水或者含氟凝胶相比似乎在预防乳牙龋时有一个相似的有效度。没有明确证据表明含氟涂料比含氟漱口水更有效。含氟涂料与凝胶，含氟漱口水与凝胶的有效率对比试验的结论也是不确定的。由于缺乏副作用的数据报告，这方面无法得出结论。含氟牙膏被接受的程度似乎更高。(One topical fluoride(toothpastes,or mouthrinses,or gels,or varnishes)versus another for preventing dental caries in children and adolescents.Marinho VC,Higgins JP,Sheiham A,Logan S.2004;(1):CD002780.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 含氟凝胶用于儿童和青少年龋病的预防 结论：有明显证据表明含氟凝胶有预防龋齿的功效。总结14个设有对照组的实验，对这种功效的程度的最好的估计是可减少21%D（M）FS（95%CI,14%28%）。在不利影响和可接受性的治疗方面，几乎没有什么涉及乳牙的信息。未来的实验应该包括对潜在不利影响的估计。(Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents。Marinho VC,Higgins JP,Logan S,Sheiham A.2002;(2):CD002280.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 含氟漱口水用于儿童和青少年龋病的预防 结论：这份回顾表明，在监督下日常使用两个主要的浓度和含漱频率的含氟漱口水能明显降低儿童龋病。在每年龋病增量为0.25D(M)FS的人群中，16名儿童将需要使用含氟漱口水（而不是不含氟的漱口水）来减少1个 D(M)FS；在每年龋病增量为2.14D(M)FS的人群中，每2名儿童使用含氟漱口水减少1个D(M)FS。在含氟漱口水临床试验中，需要对副作用和可接受性数据有完整的报告。(Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents.Marinho VC,Higgins JP,Logan S,Sheiham A.2003;(3):CD002284.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 含氟牙膏用于儿童和青少年龋病的预防 结论：来自半个多世纪的研究结果支持，含氟牙膏的益处已牢固建立。综合考虑，这些实验是有相当高质量的，并且为含氟牙膏能有效预防龋病提供了明确的证据。(Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents.Marinho VC,Higgins JP,Sheiham A,Logan S.2003;(1):CD002278.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 含氟涂料用于儿童和青少年龋病的预防 结论：回顾表明，在主要基于没有治疗对照的试验中，含氟涂料对恒牙列和乳牙列有明显的预防龋病的功效。在这些实验中很少有预防方法的可接受性和可能存在的副作用的信息。考虑到这些研究中大部分质量低并且估计效果的置信区间宽，因而有必要进行进一步的实验临床试验。进一步的试验应该是高质量的，并且应包含对潜在不利影响的评估。(Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents.Marinho VC,Higgins JP,Logan S,Sheiham A.2002;(3):CD002279.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 氟制剂在固定矫正器治疗时对牙齿白斑的预防 结论：已有一些证据表明，在正畸治疗过程中，局部应用氟化物或者使用含氟的粘结材料，可降低白斑损害的发生及其严重程度。但关于哪种方法或者哪些方法结合的氟的使用最为有效，尚缺乏证据。基于有据可循的当前口腔界其他领域的实践，我们建议固定矫正器佩戴者每日使用0.05%氟化钠漱口水含漱。需要开展更高质量的，针对正畸病人采用不同氟制剂的防龋研究。(Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment.Benson PE,Parkin N,Millett DT,Dyer FE,Vine S,Shah A.2004;(3):CD003809.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 含氟牛奶预防龋齿 结论：能提供氟化牛奶预防龋病作用的好的证据的研究尚不足够。然而，纳入的相关研究认为氟化牛奶有益于在校儿童的口腔健康，尤其是他们恒牙列。需要进一步的随机对照试验来补充这方面的数据，为这项措施提供最高水平的证据。(Fluoridated milk for preventing dental caries.Yeung CA,Hitchings JL,Macfarlane TV,Threlfall AG,Tickle M,Glenny AM.2005 Jul 20;(3):CD003876.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 缓释装置用于控制龋齿 结论：有某些证据表明能缓释氟的玻璃孔状物有预防龋病的功效。由于所复查的研究对象有偏性，所以这份证据被认为是弱的、不可靠的。(Slow-release fluoride devices for the control of dental decay.Bonner BC,Clarkson JE,Dobbyn L,Khanna S.2006 Oct 18;(4):CD005101.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,氟化物使用 局部应用氟化物导致儿童氟牙症的风险 结论：应该权衡局部加氟在预防龋齿方面的效果和其所带来的氟中毒的危险。目前大多数研究结果显示，局部加氟所导致的氟中毒是轻微的。仅有微弱的且不可靠的证据表明：给12个月以下儿童使用含氟牙膏会增加氟中毒的危险。对于12到24个月的婴幼儿使用含氟牙膏是否有风险还不明确。如果考虑到有氟中毒的危险，那么建议6岁以下儿童所使用的牙膏氟浓度应低于1000ppm。这需要更多低偏倚风险证据来支持。在以后的研究中,评估局部应用不同氟化物的效果的试验（包括牙膏、凝胶、保护漆、漱口水）应该设计足够长的随访期以便获得潜在氟中毒的数据。由于根据随机对照试验来评估是否会出现氟中毒是有违伦理的，提示我们未来在这一方面应开展一些观察性研究。但是要注意研究的设计问题，要知道前瞻性研究、对照研究的偏倚性低于回顾性/无对照研究。(Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children.Wong MC,Glenny AM,Tsang BW,Lo EC,Worthington HV,Marinho VC.2010 Jan 20;(1):CD007693.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,窝沟封闭应用 窝沟封闭在预防儿童及青少年恒牙龋中的应用 结论：窝沟封闭是预防恒牙合面窝沟龋值得推荐的方法。对于高患龋高风险人群来说，其效果是很明显的。然而，尚缺少关于这一疗法对于不同患龋危险程度人群的益处的信息。(Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents.Ahovuo-Saloranta A,Hiiri A,Nordblad A,Mkel M,Worthington HV.Source2008 Oct 8;(4):CD001830.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,窝沟封闭应用 窝沟封闭剂和氟保护漆在预防儿童及青少年龋病中的比较 结论：虽然有一些证据表明，在预防窝沟龋方面窝沟封闭要优于氟保护漆。然而，由于目前这方面数据的缺乏，仍然不能建议是否应将窝沟封闭剂抑或氟保护漆应用于咬合面龋的预防。(Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents.Hiiri A,Ahovuo-Saloranta A,Nordblad A,Mkel M.2010 Mar 17;(3):CD003067.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,口气的治疗 使用刮舌器治疗口臭 结论：用刮舌器治疗成人口臭有弱的统计学证据。其它几种机械清洁舌面的方法之间的比较尚没有高质量的证据。(Tongue scraping for treating halitosis.Outhouse TL,Al-Alawi R,Fedorowicz Z,Keenan JV.2006 Apr 19;(2):CD005519.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,口气的治疗 使用漱口水治疗口臭 结论：含抗菌成份（例如洗必泰和西吡氯胺）的漱口水在减少舌上引起口臭的细菌方面或许扮演重要的角色，而含二氧化氯和锌的漱口水可以有效中和具有臭味的硫化物。然而上述结论尚待更多高质量、大样本、长的干预和随访期的研究予以进一步证实。(Mouthrinses for the treatment of halitosis.Fedorowicz Z,Aljufairi H,Nasser M,Outhouse TL,Pedrazzi V.2008 Oct 8;(4):CD006701.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,牙刷的使用 手动牙刷和电动牙刷在口腔健康方面的比较 结论：旋转振动型电动牙刷去除牙菌斑、减少牙龈炎的效果优于手动牙刷。遵守方法学指南和更标准化的设计将有益于将来的试验和Meta分析。(Manual versus powered toothbrushing for oral health.Robinson PG,Deacon SA,Deery C,Heanue M,Walmsley AD,Worthington HV,Glenny AM,Shaw WC.2005 Apr 18;(2):CD002281.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,牙刷的使用 不同类型电动牙刷对控制牙菌斑和保持牙龈健康的作用 结论：需要今后高质量的进一步试验，以确定电动牙刷的某一种工作模式较其它模式确实具有优越性。(Different powered toothbrushes for plaque control and gingival health。Deacon SA,Glenny AM,Deery C,Robinson PG,Heanue M,Walmsley AD,Shaw WC.2010 Dec 8;(12):CD004971.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,臭氧疗法治疗龋齿 评价者结论：由于现有的研究存在较高的偏倚风险以及试验结果的测量方法无法统一，所以还没有可靠的证据可以证明应用臭氧治疗可以终止龋损或逆转病变。在将臭氧治疗作为主要的牙科保健项目或作为一种治疗龋病的方法之前，需要更多的试验结果来证明这种方法的疗效和严谨性。(Ozone therapy for the treatment of dental caries.Rickard GD,Richardson R,Johnson T,McColl D,Hooper L.2004;(3):CD004153.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,初诊患者口腔健康护理的间隔期 结论：还不能从随机对照试验看出改变牙齿的检查间隔期有何利弊，也没有足够的证据以支持或反驳病人每六个月做一次牙科检查。(Recall intervals for oral health in primary care patients.Beirne P,Clarkson JE,Worthington HV.2007 Oct 17;(4):CD004346.),口腔疾病预防的Cochrane系统评价证据,含钾牙膏治疗牙本质过敏 结论：本文综述的文献的研究人数较少，而且不同方法在评价敏感程度上存在着差异，因此没有明确的证据可以证明硝酸钾牙膏对治疗牙本质过敏有效。(Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity.Poulsen S,Errboe M,Lescay Mevil Y,Glenny AM.2006 Jul 19;3:CD001476.),Cochrane图书馆中还可以了解到 处于不同进展阶段的口腔预防相关系统评价研究 正在评阅的 已发表计划书的 计划书评阅中的 刚登记题目的研究,并非所有遇到的口腔疾病预防的问题 都可找到现成的系统评价的最强的证据有些问题尚未有研究者做出系统评价 需要自己去分析有些问题仅有个别符合质量要求的研究 提供相对较低层次的证据而更多问题可能缺乏证据 等待有心者去探索！,Thank you,