血液净化在中毒治疗中的应用课件.ppt

血液净化在中毒治疗中的应用,浙江省人民医院ICU 徐 云 祥,前 言,中毒定义：一般所指机体受到从体外侵入的毒性物质的侵犯而引起的生命活动的异常。,外源性毒性物质,生物毒性物质,化学毒性物质（农药，军用毒剂，某些医用药物）,动物毒性物质（蛇毒、河豚毒、蜂毒）,植物毒性物质（毒蕈、苦杏仁）,侵入途径,呼吸道侵入,皮肤侵入,消化道侵入,药物毒性的三个方面,1.直接毒性；2.阻断正常生理反应，抑止机体正常功能；3.破坏机体内环境的稳定，出现严重酸碱失衡和电解质紊乱。,临床上对中毒患者的治疗原则,1.减少毒物的进一步吸收；2.加强对重要脏器的功能支持；3.拮抗毒物的毒性作用；4.促使毒物在体内的排泄及代谢。,血液净化在中毒中的治疗作用,维持及替代重要脏器的功能，特别是肾脏功能；维持正常内环境的平衡，更重要的是清除毒物，减少毒性。,临床血液净化方法,间歇性血液透析（IHD）连续性血液净化（CVVH）血液灌流（HP）血浆置换（PE）血浆滤过吸附全血置换分子吸附再循环系统（MARS）,血液净化治疗的指征,血药浓度达到或超过致死量;两种以上药物中毒;病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压及低体温;出现加重因素如感染、脓毒症；机体对药物清除功能障碍，如肝、肾功能异常；毒物对机体内环境有严重影响或具有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）血液净化清除率高于内源性清除。,血液净化反适应症,作用迅速的毒物(氰化物);机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率;毒物作用的不可逆(如百叶枯中毒后期);有特效解毒剂(有机氟鼠药、亚硝酸盐等);物质毒性不大(乙酰氨基酚、半胱胺等);,血液净化治疗时机,治疗的早晚是治疗成功与否的关键！刘毅等通过对42家医院中毒患者血液净化情况进行调查结果表明，服毒后2-3小时血液中毒物浓度已经达到高峰，此时选择血液净化治疗为最佳，6小时以后再进行治疗往往效果不满意。,影响血液净化清除的毒物特性,分子质量分布容积（Vd）半衰期（t1/2）清除率蛋白结合率溶解性:脂溶性或水溶性,血液透析原理及分类,血液透析（HD）：主要根据弥散和对流原理以清除毒素，血液中的药物借助于血液与透析液的浓度梯度作用透过半透膜清除体外,以清除小分子量毒物为主。适应范围：水溶性,弥散性强,分子量小者,分布容积小者及低血浆蛋白结合率的药物均可经血液透析清除。分类：腹膜透析（PD）、间歇性血液透析（IHD)、使用含吸附剂透析液及使用脂溶性透析液。,血液透析对毒物清除适应症,绝对血液透析指征的毒物包括:甲醇,乙二醇和锂盐相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括:乙酰水杨酸,其他酒精和醇,2 4双氯苯氧酸,普鲁卡因酰胺,硼酸和硼酸盐,溴化盐。无透析指征的或未被证明有效的毒物有:大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等,百草枯农药和心血管药物。,有报道两例分别服用298g和345g甲醇的性中毒者经血液透析后分别排除218g和185g甲醇。文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%治愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡。,血液透析在甲醇中毒中应用,血液灌流在中毒应用原理,血液灌流（HP）：指血液与固相附剂（活性碳和树脂）接触，通过吸附外源性药物和毒物。活性碳：多孔径、高比表面积（10001500m2/g)的非特异性广谱吸附剂。具有吸附速度快、吸附容量高、能吸附多种化合物。树脂：其比表面积约500m2/g，易吸附脂溶性物质，吸附能力稍逊于活性碳。适应范围：脂溶性高、蛋白结合率高、分子量较大的毒物,血液灌流对中毒清除中适应症,清除特点：脂溶性高、蛋白结合率高、分子量 较大的毒物。适应范围：镇静催眠药（巴比妥类、安定等）三环类抗忧郁药（丙咪嗪、阿米替林等）农药（有机磷、毒鼠强、除草剂）洋地黄、异烟肼、氨茶碱 缺点：不能纠正水、电解质、酸碱平衡,血液净化对血浆药物及化学剂排出比例（血流量200ml/min）,对于这些物质HP效果好于HD,血液灌流在药物中毒中应用,血液灌流对血浆氨茶碱清除率为90225ml/min,显著高于血液透析清除率3388ml/min和自发清除率3773 ml/min。血液灌流可使苯巴比妥的血浆半衰期从48140h降低到10h,血液灌流清除率高于其自发总清除率10倍。,血液灌流在有机磷中毒中临床应用,马炬等对35例重度有机磷中毒患者采用血液灌流治疗，结果发现与对照组相比，血液灌流组患者清醒时间、胆碱酯酶活力恢复时间明显缩短。阿托品用量减少1/3，治愈率显著增加。,2=4.84，P0.05,血液灌流在有机磷中毒中临床应用,黄君杏等对51例重度有机磷中毒患者研究结果表明，早期采用血液灌流治疗，昏迷时间明显缩短，阿托品用量显著减少，治愈率显著增加。,血液灌流在毒鼠强中毒中临床应用,血液灌流能迅速有效清除血液中毒鼠强浓度,血液灌流在毒鼠强中毒中临床应用,表1、血液灌流患者心肌酶变化（XS，IU/L）,表2、血液灌流组和非血液灌流组患者症状控制时间的比较,方建江等对研究发现，早期采用血液灌流治疗能显著降低毒鼠强中毒患者心肌损伤，并能显著改善中枢毒性症状。,CVVH对毒物清除的原理,CVVH可持续缓慢的清除毒物，并长时间维持内环境的稳定。方式：对流原理影响清除的因素：分子质量、滤器器膜孔大小、置换液量及前后稀释模式。,CVVH对毒物清除的原理,CVVH近几十年来,血液滤过或血液透析滤过经常用于急性肾功能不全和多脏器功能障碍。相比于血液透析,它们能将分子量较高(40000)的毒物清除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受。事实上,血液滤过或透析滤过用于急性中毒的指征和有效性尚没有在临床毒理学上得到证实。,血浆置换对毒物清除的原理,TPE是采用血浆分离器将患者血浆分离并丢弃，同时补充等量外源性血浆或蛋白的方法。从毒物动力学角度,只有毒物的存在完全限制于细胞外或血液中的急性中毒才有血液置换和血浆置换疗法的适应证。主要对蛋白结合率高而其他血液净化方法效果不佳的大分子毒物的清除清除效果好。,血浆置换在有机磷中毒中临床应用,王吉寿等研究发现，TPE救治重症有机磷中毒疗效显著，能有效去除毒素，补充有活力胆碱酯酶，改善患者症状。,分子吸附再循环系统（MARS）,MARS:是利用双面嵌入白蛋白的仿生膜(膜孔直径小于白蛋白的分子直径)对血液进行透析处理,中、小分子水溶性毒素能跨膜弥散，膜上白蛋白的游离位点与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素，蛋白结合毒素被膜吸附摄取到膜的另一侧，然后顺浓度剃度与白蛋白透析液中的白蛋白重新配位结合而被转运。MARS：可清除水溶性毒素、蛋白结合毒素，维持水、电解质及酸碱平衡。,MARS在苯妥英钠中毒中运用,45岁男性,苯妥英钠(PHT)中毒伴有严重的肝肾功能损害,频发室性心律失常,感觉障碍。MARS:11.5小时结果:(1)血清总PHT:32 to 11 M 游离PHT:9.8 to 2.0 M(2)肝肾功能明显改善,心律恢复窦性。,Sen S,et al:Treatment of Phenytoin Toxicity by the Molecular Adsorbents Recirculating System(MARS),Epilepsia.2003 Feb;44(2):265-7,血液净化方法的选择,对于分布容积小且蛋白结合率低的化学制剂而言，通过血液净化的弥散及对流清除效果较好。其中，间歇性血液透析（IHD)可很快降低毒物浓度，但由于IHD治疗时间短，故无法持续清除毒物及长时间维持内环境的稳定。连续血液净化（CBP)治疗缓慢，清除速率虽不如IHD，但由于其持续性特点，可使毒物浓度持续降低，同时保持内环境的稳定。,血液净化方法的选择,对于中毒后至接受或治疗时间过长及服药量大的患者,因血药浓度大并且大部分药物已进入组织细胞或与脂蛋白结合,故如一次治疗不能很快清醒或清醒后再度出现中毒症状者,应在短时间再次行第2次治疗。治疗的间隔时间根据所服毒物的半衰期,是否脂溶性,与脂蛋白结合的分离时间而定。因治疗中活性碳吸附血小板,故对有明显出血症状者应谨慎使用,尤其是第二次治疗时,应常规检查血小板。,Kan等报道三例甲醇中毒患者采用连续静静脉血液滤过透析（CVVHDF)及间歇性血液透析（IHD)治疗，对其血液浓度进行了监测,CVVHDF,IHD,CVVHDF,甲醇中毒血液净化的选择,童宗武等研究提示：早期、充分血液净化治疗是避免急性甲醇中毒死亡和后遗症发生的有效方法,毒鼠强中毒血液净化方法的选择,季大玺等在序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究表明:HP治疗时间短,不能持续清除体内毒物,此外,HP治疗后毒物浓度的反跳也很常见,并可能导致患者临床症状的反复。这主要是血液中浓度降低后,毒物从细胞内或组织中大量转移至血液中所致。因此提出了序贯性血液净化治疗,即在HP结束后立即进行CVVH，从临床及毒理学上证实,序贯性血液净化方法清除毒鼠强是有效的。,序贯性HP及CVVH对血浆毒鼠强浓度的影响,序贯性HP和CVVH治疗急性有机磷中毒中间综合症临床观察,赵景波等通过对比有机磷中毒患者HP和CVVH序贯治疗与单纯HP治疗结果发现，序贯治疗组存活率显著增加，中间综合症持续时间和住院天数明显缩短。,序贯性血液净化治疗的优点,可持续清除体内有机磷，较单纯HP更有效。CVVH能够清除循环中炎性介质、细胞因子，纠正电解质、酸碱平衡，稳定内环境，防止MODS的发生。,HD联合HP在有机磷中毒临床应用,张兴成等在对比HD联合HP与单用HP在有机磷中毒患者治疗疗效中发现，HD联合HP治疗组治愈率显著增加，昏迷清醒时间显著降低。,HP联合HD在有机磷中毒临床应用,研究对12例重症有机磷中毒采用HP联合HD治疗，与15例同期随机选择的非血液灌流内科综合治疗有机磷中毒患者相比，HP联合HD治疗患者意识转清时间和ChE恢复时间缩短，发生中间综合症显著减少，治愈率增加。最近对18例有机磷中毒并发急性肾功能衰竭患者研究发现，9例HP联合HD治疗患者较单纯HP患者少尿持续时间显著减少，血Cr、BUN及尿常规恢复时间缩短。,HP联合HD治疗的优点,可以利用血液透析的加温系统，维护血液温度。可以减少并阻止血液灌流时炭颗粒进入血液中，防止一些并发症的发生。因HP与HD清除的毒素各不相同，联合治疗可以提高血液的清除率。,生物毒素血液净化方法的选择,生物毒素是存在于动植物中的一种毒素，常见有毒蕈、鱼胆、蛇毒、蜂毒等。生物毒素特征：成分复杂、分子量较大、与组织亲和力高、毒性较高且无特异性解毒剂。,生物毒素血液净化方法的选择,毒蕈毒素在体内与免疫球蛋白、RNA聚合酶形成紧密结合的大分子复合物，PD、HD、HP及MARS对清除毒蕈毒素无效。中毒早期（1周内）：推荐选择PE；如伴有肝功能损害及肝性脑病，可选择PE和MARS交替使用；中毒后期（1周后）：首选MARS但Splendiani等曾用HP+CVVH治愈2例毒蕈中毒患者；国内也报道HP+HD联合治疗毒蕈中毒取得良好的效果,生物毒素血液净化方法的选择,鱼胆毒性成分：组织胺、胆酸、氢氯酸及鲤醇硫酸钠等。鱼胆中毒：肾功能衰竭发生率为55%100%；推荐：首选HP+HD,海洛因成瘾血液净化方法的选择,OWS:戒断症状积分,刘强等研究表明:血液净化治疗海洛因成瘾是一简单、快速、安全、有效的戒毒方法,不同毒物特性的血液净化方法选择,谢 谢,