高血压心包病课件.ppt
1,高血压Hypertension,提纲,高血压概述 概念、流行病学、病因学、病理生理、临床表现高血压诊断 高血压定义与分类、继发性高血压、心血管危险性评估高血压治疗策略 目的、原则、方法、目标、主要降压药物的特点高血压急症的处理原则,概述：,高血压：以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。高血压常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压（高血压病）：95%继发性高血压（症状性高血压）：5%,我国高血压的现状,患病率逐年增高，接近欧美（20）1991年达11.26，10年间增高252002年达18.8%，比1991年增加31%地区差异大：北高，南低高血压致死致残的主要原因：心脑血管病（2004年）城市死因（1st）：200 10万人（37%）农村死因（1st）：142 10万人（28%）肾脏病：肾衰周围血管疾病,高血压的诊断,体循环收缩压和/或舒张压的持续升高收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即诊断高血压,血压的定义和分类（2010中国高血压防治指南）,血压的定义和分类（2010中国高血压防治指南）,说明若患者SBP和DBP分属不同级别时，则以较高的分级为准单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压在此范围内，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压,病因：,遗传易感性(Genetic predisposition)环境因素(Environmental exposure)饮食：高盐摄入 低钾、低钙饮食 吸烟 精神紧张,其他因素 肥胖 药物 SAHS,发病机制：,神经机制肾脏机制激素机制血管机制胰岛素抵抗,病理,心左室肥厚动脉粥样硬化脑脑出血脑动脉硬化TIA，脑血栓或脑梗死,肾小动脉硬化，肾功能不全小动脉增殖性内膜炎，急性肾衰眼视网膜病变血管收缩压增加，脉压增大主动脉瘤，动脉夹层,临床表现：,症状：大多数无并发症的高血压患者无症状头部不适，头痛，头晕，耳鸣，心悸,颈项发紧靶器官受累：心、脑、肾、周围血管降压药物的不良反应体征：血管杂音抬举性心尖搏动、心脏扩大S4，A2亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音继发性高血压体征急进性高血压或恶性高血压,并发症高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层,实验室检查：,血常规尿常规：总蛋白、白蛋白、糖、镜检、比重、pH值血生化：钾、肌酐、尿素氮、Ccr、尿酸、血糖、血脂、HsCRPX线胸片：心胸比例、主动脉宽度心电图：左室肥厚、左房高负荷、心律失常超声心动图：左室肥厚、左室重量指数（LVMI）、左室功能,特殊检查24小时动态血压IMTPWV、ABI内分泌检查：RAS、尿儿茶酚胺、皮质醇超声检查：血管超声、腹部B超、TCD 同位素检查：心肌显像、肾动态影像学检查：CT、MRI、血管造影,诊断和评估,确认血压增高及血压水平排除继发性高血压有无靶器官损伤及其他临床情况其他心血管病危险因素总体心血管危险性的评估,病史收集,家族史：早发心血管疾病家族史病程：患高血压的时间、血压水平、用药情况过去史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常和肾脏疾病等的病史及其治疗情况,病史收集,有无提示继发性高血压的症状生活方式：脂肪、盐、酒摄入量，吸烟、活动量药物致高血压：口服避孕药心理社会因素：个人心理、社会和环境因素,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素有无靶器官损害有无并存的临床情况并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案,高血压患者心血管危险分层标准：,血压（mmHg）其他危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP 180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害 IV 并存临床情况 或 很高危 很高危 很高危糖尿病,23,高血压病的治疗,降压的目的与原则,主要目的最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险治疗原则：不仅仅是降压根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）适当处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）,控制血压的目标,控制血压的目标：通常应140/90mmHg糖尿病或肾脏病患者应130/80mmHg老年人收缩压降至150mmHg以下,治疗策略,改善生活方式：,减重：建议BMI应控制在25以下 合理膳食减少钠盐：WHO建议每人每日食量不超过6g 减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质补充钾和钙多吃蔬菜和水果限制饮酒：每日酒精量应少于2030g增加体力活动戒烟其它：心理平衡,高血压的药物治疗,治疗原则长效小剂量开始联合用药个体化降压药的种类 利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、受体阻滞剂，交感神经抑制剂降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力,利尿剂,机制：排钠，减少血容量,增加其它降压药物的敏感性降压较慢，作用缓和适用：噻嗪类适用于老年人，心力衰竭，单纯收缩期高血压；袢利尿剂适用于肾功能不全及充血性心衰；抗醛固酮利尿剂适用于充血性心衰及心肌梗死后副作用：乏力、低血钾（抗醛固酮药可引起血钾升高），糖脂代谢异常，高尿酸。痛风、妊娠患者禁用噻嗪类利尿剂,阻断剂,机制：CO降低，抑制RAS系统适用：心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心衰、妊娠常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔副作用：负性肌力，负性节律，负性传导、血糖、血脂的不利影响禁忌症：SSS、II-III度房室传导阻滞、哮喘发作、急性心力衰竭慎用于：慢性阻塞性肺病、周围血管性疾病、糖尿病、经常运动者,钙拮抗剂,机制：阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力；减少肾小管钠的重吸收降压迅速，作用稳定二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑二氢吡啶类适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、妊娠。快速心律失常慎用维拉帕米、地尔硫唑适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速。II-III度房室传导阻滞、充血性心衰禁用心率增快、面部潮红、水肿、头痛选用制剂：长效、缓释、控释,血管紧张素转换酶抑制剂,机制：抑制ACE使Ang生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，抑制交感神经递质的释放适用于充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿副作用：干咳（1020），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr30ml/min（SCr3mg/dL），严重过敏反应,血管紧张素受体拮抗剂,机制：阻滞Ang的AT1受体，充分阻断血管紧张素的作用降压较慢，作用平稳适用于II型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病肾病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI致咳嗽禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠,阻断剂,机制：阻断受体，使血管扩张降压较快，较强适用于前列腺增生、高血脂非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪）副作用：体位性低血压充血性心衰患者慎用,交感神经抑制剂：利血平、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪复方制剂 复方降压片、降压0号新型复方制剂,降压药的联合应用,现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合：利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂,特殊人群的降压治疗,冠心病稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效CCB；急性冠脉综合症时选用阻滞剂和ACEI/ARB，醛固酮拮抗剂心力衰竭要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、阻滞剂、ACEI/ARB和CCB均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2 型糖尿病防止肾损害有益,特殊人群的降压治疗,脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，应进行降压治疗，可选择ACEI/ARB，CCB，或利尿剂糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、阻滞剂、ACEI/ARB和CCB均对减少心血管事件有益；ACEI对型糖尿病、ARB和 型糖尿病防止肾损害有益,特殊人群的降压治疗,慢性肾病ACEI/ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂老年人应逐步降压。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。常需多药合用。五类主要降压药均有益各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、阻滞剂、ACEI-等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究,难治性高血压的原因,血压测量方法不正确降压治疗方案不合理：利尿剂治疗不充分容量超负荷：钠摄入过多,与药物相关的原因剂量不足或用药不当 药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）酒精过量重度吸烟睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压胰岛素抵抗,高血压危象(hypertensive crisis）,高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤 亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害血压上升的幅度和速度比绝对水平更重要发生率原发性高血压：1继发性高血压：较高,高血压急症的降压治疗,病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药降压目标是静脉输注降压药，1 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后2448h 逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP 迅速降至100mmHg 左右（如能耐受）,43,继发性高血压,由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,45,心包疾病,PERICARDIAL DISEASE,心包(pericardium),脏/壁层固定心脏，减少摩擦阻挡感染防止心室急性扩张利于心室充盈,心包炎的分类,病程分类：急性心包炎(6周内)(伴或不伴心包积液）纤维蛋白性和渗出性心包炎慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎,急性心包炎(acute pericarditis),急性心包炎为心包脏、壁层的急性炎症由多种原因引起常为某种疾病表现的一部分，或为其并发症,病因,病理,纤维蛋白性心包炎急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出无明显液体渗出，俗称“干性心包炎”渗出性心包炎多由纤维蛋白性转变而来常为浆液纤维蛋白性液体量：100ml至23L可导致心包填塞、心包脏壁层粘连、增厚、缩窄心肌心包炎,临床表现症状,胸痛（纤维蛋白性心包炎）锐痛，亦呈压榨样位于心前区与呼吸、体位有关呼吸困难：心包渗液后出现。呼吸困难-循环衰竭干咳，声嘶，咽下困难全身症状：畏寒，发热，多汗，纳差，倦怠,临床表现体征,纤维蛋白性心包炎心包摩擦音抓刮样粗糙高频音心房收缩期，心室收缩期和舒张早期胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近较清楚呼气，坐位最易听到,渗出性心包炎(心包积液)临床表现取决于心包积液的程度脉压变小奇脉颈静脉怒张，Kussmaul征叩诊心界随体位变化，向两侧扩大心音低而遥远Ewart征肝大、腹水，水肿,心包填塞(心脏压塞，cardiac tamponade),急性心包压塞急性心包炎心脏破裂,慢性心包填塞肿瘤结核免疫,心包填塞的临床表现,急性心包填塞低血压，脉压减小颈静脉怒张奇脉,慢性心包填塞心界扩大颈静脉怒张奇脉肝大低血压，脉压减小,实验室检查,纤维蛋白性心包炎WBC,ESRECGST段抬高：见于除aVR导联外的所有常规导联弓背向下无Q波,渗出性心包炎WBC,ESRECGQRS低电压电交替窦性心动过速X线：随体位变化心影增大，烧瓶样超声心动图心包液性暗区心脏摇摆(swing),心包穿刺和活检MRI心包镜和心包活检,心电图：ST段抬高,心电图：低电压、电交替，窦性心动过速,胸片：大量心包积液，烧瓶样心,超声心动图：心包积液的定性和定量,急性心包炎的诊断与鉴别诊断,诊断急性心包炎的诊断鉴别诊断 胸痛的鉴别诊断急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层胸膜炎肺炎病因诊断：非特异性、结核性、肿瘤性、损伤性、化脓性常需心包穿刺或活检,心包积液的病因诊断,急性心包炎的治疗,病因治疗急性非特异性心包炎无特殊治疗对症：止痛非甾类抗炎药、皮质激素心包积液的处理治疗心包填塞,急性心包炎的治疗,心包积液的穿刺(pericardiocentesis)、引流(drainage)：既是治疗，亦有助于明确病因病因治疗：e.g.抗痨皮质激素：预防心包粘连,缩窄性心包炎(constrictive pericarditis),指心包因增厚、僵硬、纤维化而限制心脏活动，使心室舒张期充盈受限，而产生一系列血流动力学的异常,缩窄性心包炎的临床表现,急性心包炎病史呼吸困难乏力食欲不振，上腹胀满,颈静脉怒张、下肢水肿肝大、腹水Kussmaul征心浊音界正常，心音弱心包叩击音心动过速、心房纤颤收缩压降低、脉压变小,实验室检查,化验：贫血，肝功异常，白蛋白减少，蛋白尿，漏出性胸腹水ECG：低电压，波导致、低平UCG：心室运动幅度减小，心室容量减小，心房扩大，心包积液，心包壁层增厚,胸片,心包钙化，心影轻度增大或正常，上腔静脉扩张,CT/MRI,心包增厚、钙化,右心导管,右房、右室、PCWP均升高且相等；右心房压力曲线呈型，右室压力曲线呈平方根号征(“square root”sign),诊断与鉴别诊断,诊断鉴别诊断肝硬化心力衰竭限制型心肌病,缩窄性心包炎的治疗,心包切除术(pericardectomy)是唯一有效的治疗方法术前需充分抗感染、抗痨，术后继续用药1年,Thanks！,
