降低临时性血管通路最终版4_图文课件.ppt

降低临时血管通路的经验与体会,济宁医学院附属医院肾内科 李新建,血液净化通路的发展史,临时血管通路优缺点,长期血管通路的使用,1,2,3,血液净化通路发展史,血液净化通路分类,临时性血管通路（急诊血管通路）,长久性血管通路（慢性血管通路）,1.,2.,什么是临时血管通路呢？,NTTCs(non-tunneled temporary hemodialysis catheters.)Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines(2006 update)for vascular access suggest that NTHCs should not be used for more than 1 week at the IJ(Internal jugular)or SC（subclavian）sites and a maximum of 5 days at the femoral site.Reason：Hemodialysis with NTHCs compared with tunneled HD catheters and an exponential increase in the risk of infection after 1 week for NTHCs.,临时血管通路置管适应症,有透析指证的急性肾损伤,急性药物或毒物中毒需透析治疗,有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重,内瘘成熟前需要透析的患者,1.,2.,3.,4.,内瘘栓塞或感染需临时通路过渡,腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析,其他原因需临时血液净化治疗,5.,6.,7.,With respect to NTHCs（non-tunneled temporary hemodialysis catheters）in particular,a systematic review reported that the rate of CLABSIs（Central line-associated bloodstream infections）for NTHCs is higher than for other types of CVCs(4.8 vs.2.7 per 1000 catheter days),中心静脉置管 临时导管：non-tunnelled,non-cuff 长期导管：tunnelled,cuff,荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究,Maki DG.et al.Mayo Clin Proc.2006 81:1159-1171,荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究,Maki DG.et al.Mayo Clin Proc.2006 81:1159-1171,临时血管通路的弊端,感染并发症 为血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次心 血管并发症。死亡率为1538%，其中研究表明使用中心静脉置管的患者因感染所致的死亡比使用动静脉瘘患者高41。此外中心静脉置管还可导致血管损伤、出血、血肿、气胸、导管功能不良、导管内血栓形成等，拔除还有拔除临时静脉置管时所致的血栓脱落，风险，严重的可导致肺栓塞的发生。（已有相关报道）,此外已经有国内外研究已有大量数据表明动静脉瘘是长期血液透析患者最适合的选择，因为这种方式相对于中心静脉置管和移植内瘘有着更长的生存期，更少的感染及并发症发病率。,2015年8月发表在JVA(the journal of vascular acess)杂志,In this study,we found that patients who experienced uninterrupted use of an AVF early in the course of HD were more likely to report better health status and QOL than were patients with long-term CVC use。Patients with persistent AVF use reported greater physical activity and energy,better emotional and social well-being,fewer symptoms,less effect of dialysis and burden of kidney disease,and better sleep compared with patients with persistent CVC use。,2014年中国血液透析用血管通路专家共识,1、目前临床上主要使用的血管通路为是中心静脉置管（CVC）。2、国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种CVC。3、作为肾内科医生在慢性病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。,提前建立长期血管通路的优点,CKD/pre-ESRD计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路。新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约2-4 个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间CI,0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79),2008 SVS Clinical Practice Guideline,那么如何降低临时性血管通路的使用？,建立血管通路的次序,2014年中国血液透析用血管通路专家共识,1.重视宣教,对于患有进展期CKD疾病(CKD 4，MDRD 20-25mL/min)，医生应告知患者长期肾脏替代治疗方式以及每种替代方式的优缺点。对于选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应进行动静脉通路的评估并及时安排手术。对于有意向选择血液透析患者应尽可能保护双上肢。上肢静脉不应穿刺或置管，不要放锁骨下静脉导管或PICC管。抽血和输液使用手背静脉。,2.血管径路建立的时机,透析开始时病人应拥有有效的长期血管通路。如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗。对于非糖尿病患者，GFR小15ml/(min.1.73),Scr大于6mg/dl(528umol/l)、Ccr小于15ml/min。对于糖尿病患者GFR小25ml/(min.1.73),Scr大于4mg/dl(352umol/l)、Ccr小于25ml/min。这时应对患者血管情况进行评估。2014年中国血液透析用血管通路专家共识,3.重视术前评估及物理检查,1、病史：血管通路史、肢体外伤、高血压、糖尿病等。,2、体格检查：脉搏、双上肢血压、ALLEN试验。,3、血管彩超：直径、有无钙化及狭窄、弹性等。,动脉系统血管评估,静脉系统评估,1、询问病史：静脉插管史、起搏器史等。内瘘手术及肢体外伤、浮肿史。心衰、有无化疗史、其它。,2、体格检查：视诊：肢体粗细，静脉走行、分支、充盈等。触诊：静脉走行、血管弹性等，并标记。,3、超声检查：静脉：管径、走行、连续性、分支等情况。排除局段狭窄及栓塞。,物理检查的价值,前瞻性研究142例患者内瘘，物理检查与血管造影诊断一致性,Asif A,Leon C,Orozco-Vargas LC et al.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2(6):1191,The findings of this study demonstrate that physical examination can be an important tool in the diagnosis and localization of an AVF stenosis.We suggest that this tool be used as common practice by nephrologists.,血管选择标准,静脉,静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅,用于血管搭桥内瘘的静脉3mm,静脉直径2.5mm,同侧中心静脉没有狭窄或阻塞,动脉,掌动脉弓血流通畅,动脉直径2.0mm,双侧上肢动脉压差2.66kpa,4.选择合适的手术部位,1 腕部AVF 2 前臂AVF 3 上臂AVF,2015年8月发表在JVA,从利用率角度来讲，此研究表明低位的AVF有更多的穿刺空间，但低位AVF的首次开通率较低，所以对于生存空间有限的患者是否首选高位AVF值得考虑。,5.选择合适的血管吻合方式,1 端端吻合 2 侧端吻合 3 侧侧吻合 4 端侧吻合,目前我们使用端侧吻合手术方式,1 动脉解剖结构影响较少2 内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应3 无远端静脉高压，远端窃血情况亦少见4 动静脉相邻的患者，可以先行动静脉侧侧吻合，结束后再结扎离断静脉远端，改为侧端吻合；5此方法的优点为不易引起静脉的扭曲，吻合后即使出现血栓狭窄，易用Forgorty球囊导管处理，不必打开吻合口。,6.注重血管内瘘通路的监测及管理,血管通路监测方法,物理检查透析充分性通路再循环动态静脉压力监测通路内压监测(EQPIA/MAP0.5)超声稀释法测定内瘘血流量多普勒超声检查用于诊断：磁共振血管摄影术(MRA)CTA血管成像数字减影血管造影术(DSA,血管通路流量监测的临床效益评估,将132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：,P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001,P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001,P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001,7.注重动静脉内瘘术后护理,血管通路临床目标,1.维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉内瘘80%；移植物AVF10%；带隧道带涤纶套导管10%。在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。2.通路并发症和通畅性 自体动静脉内瘘：内瘘血栓形成低于0.25次/患者年；内瘘感染。移植物内瘘：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染发生率不超过10%；移植物寿命至少2年；移植物PTA术后寿命至少4个月。首次血管通路类型的选择“内瘘第一”，力争未来五年内我国首次血液透析患者内瘘比率超过50。2014年中国血液透析用血管通路专家共识,革命尚未成功 同志仍需努力谢 谢!,