最新accaha呼吸暂停和心血管疾病科学共识.doc

美国心脏协会（ACC）/美国心脏病学会基金会（AHA）2008年关于睡眠呼吸暂停（打鼾症）与心血管疾病的科学声明编制机构：美国心脏协会(ACC)美国心脏病学会基金会（AHA）发起机构: 美国心脏协会 高血压研究专业委员会美国心脏协会 临床心脏病学会委员会美国心脏协会 卒中委员会美国心脏协会 心血管护理委员会协作机构：美国心肺血研究所美国国家睡眠性疾病研究委员会中文主译：中华医学会呼吸病分会睡眠组长 何权瀛中文翻译：高莹慧、翁翠莲、陈琳 李幸彬编辑提供：重庆小马医疗（呼吸机氧气机）器械公司地址：重庆两路口皇冠大扶梯大楼11楼A4电话：63615279 66029160目录一、概述二、睡眠呼吸暂停的定义分类诊断和病理生理学1、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）.2、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）.三、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）1、流行病学2、临床表现3、发病机制和相关心血管危险因数、交感神经兴奋性、心血管变异性、血管活性物质、炎症反应、氧化应激、内皮功能障碍、胰岛素抵抗、血栓形成、胸内压改变4、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 OSA和高血压的发生和进展 OSA的治疗对高血压病的影响 治疗高血压对OSA的作用、心力衰竭心力衰竭患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 OSA和心力衰竭的发生和进展 OSA的治疗对心力衰竭病的影响 治疗心力衰竭对OSA的作用、中风中风患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 OSA和中风的发生和进展 OSA的治疗对中风的影响 中风对OSA的作用、心律失常心律失常患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况A、缓慢性心律失常B、心房纤颤C、室性心律失常 OSA的治疗对心律失常的影响 室性心率失常的治疗对OSA的影响、心肌缺血和心肌梗死冠心病患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 OSA和冠心病的发生和进展 OSA的治疗对心肌缺血和心肌梗死的影响 冠心病的治疗对OSA的作用、肺动脉高压肺动脉高压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 OSA和肺动脉高压的发生和进展 OSA的治疗对肺动脉高压的影响、终末肾病（ESRD）终末肾病（ESRD）患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况 OSA和终末肾病（ESRD）的发生和进展 OSA的治疗对终末肾病（ESRD）的影响 治疗终末肾病（ESRD）对OSA的作用5、OSA的治疗措施四、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）1、流行病学2、临床表现3、发病的机制和相关心血管危险性4、心力衰竭患者的中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）5、中枢性睡眠呼吸暂停的治疗措施五、总结说明睡眠呼吸暂停与心血管疾病美国心脏协会/美国心脏病学会基金会的科学声明由美国心脏协会高血压研究专业训练委员会、临床心脏病学委员会、卒中委员会、心血管护理委员会发起美国心肺血研究所、美国国家睡眠性疾病研究委员会（美国国立卫生研究院）协作一、概述心血管疾病患者中睡眠呼吸障碍的患病率明显增加。约1500万美国成人患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），大部分高血压患者和其他心血管疾病患者（包括冠心病、卒中和房颤）合并有OSA。而中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）主要出现于心力衰竭患者。此项科学声明旨在描述睡眠呼吸暂停的类型和患病率，探讨睡眠呼吸暂停与心血管疾病患者及存在心血管疾病危险因素者之间的关系。重点在于识别同时患有心血管疾病和睡眠呼吸暂停患者，探讨睡眠呼吸暂停加重心血管疾病进展的机制，确定治疗策略。本文并不仅仅是系统综述，而更强调发掘有利于理解睡眠呼吸暂停和心血管疾病关系的重要观念和证据，尤其着眼于最新的临床研究进展。尽管首次美国心脏协会/美国心脏病学会基金会关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明具有重要的指导意义，这个领域仍然需要更加雄厚的知识基础。具体问题包括：睡眠呼吸暂停是否会诱发心血管疾病；睡眠呼吸暂停是否会加快心血管疾病发展速度；治疗睡眠呼吸暂停是否可以改善心血管病临床症状，减少心血管事件的发生，降低死亡率。实验设计方面可能受到以下因素的限制。首先，肥胖与OSA关系密切，心血管疾病的发生发展到底是肥胖的作用还是OSA的作用，或是二者的协同作用，不易鉴别。第二，睡眠呼吸暂停患者通常并存心血管疾病、代谢综合征和糖尿病，那么心血管疾病和睡眠呼吸暂停并存的患者所出现的异常情况是由睡眠呼吸暂停引起还是由心血管疾病引起，抑或二者共同作用？第三，睡眠呼吸暂停患者接受治疗与未接受治疗的情况不同。尽管睡眠呼吸暂停发病机制和预后方面的研究都受到很大限制，因此即使没有相关的心血管疾病，也应对严重白天嗜睡患者进行治疗。二、睡眠呼吸暂停的定义分类诊断和病理生理学1、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）OSA的特点是睡眠时由于咽部气道塌陷导致反复性气流中断。阻塞性呼吸暂停是指口鼻气流停止持续10秒以上，但胸腹部仍可见用力呼吸动作。阻塞性呼吸暂停通气量减少，但并未完全消失，伴有血氧饱和度降低和觉醒。OSA综合征的诊断包括：呼吸暂停低通气指数（AHI：指全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气总次数）5次，白天过度嗜睡（图1和表1；精确定义见表25）。图1。气道部分阻塞和全部阻塞分别导致低通气和呼吸暂停，Hahn PY,Somers VK再版，睡眠呼吸暂停与高血压，Lip GYH,Hall JE,eds.综合性高血压。St.Louis,MO:Mosby;2007:201207.经允许后使用。表1 阻塞性睡眠呼吸暂停症状、体征和危险因素病理性打鼾被确证的呼吸暂停或气喘肥胖和/或颈围增加过度嗜睡（儿童或心力衰竭者少见）其他症状和体征包括男性，咽腔狭窄，血压升高，晨起头痛，性功能减退，行为异常（尤其是儿童）筛选和确诊检查调查问卷动态心电图夜间血氧监测家庭或门诊无人看守多导睡眠仪住院有人看守多导睡眠仪治疗方案体位疗法减重避免使用酒精和镇静剂气道正压通气口腔矫治器手术悬雍垂腭咽成形术扁桃体切除术气管切开术表2 相关定义（5）术 语 定 义呼吸暂停气流停止时间10s低通气呼吸气流减少50以上，每一次时间超过10秒，但未完全停止，通常伴有血氧饱和度降低呼吸暂停低通气指数全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气频率；是呼吸暂停严重程度的测量指标阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气睡眠时由气道完全或部分阻塞所致的呼吸暂停或低通气中枢性睡眠呼吸暂停和低通气睡眠时由于呼吸中枢对呼吸肌的驱动力完全或部分消失所致的呼吸暂停或低通气氧减饱和度由呼吸暂停或低通气所致的血氧饱和度降低睡眠呼吸暂停综合征睡眠期间平均每小时呼吸暂停和低通气时间在1015秒以上，并出现睡眠呼吸暂停所致的临时症状，包括打鼾，睡眠不安，夜间阵发性呼吸困难，晨起头痛，白天过度嗜睡多导睡眠图对脑电图、心电图、肌电图和呼吸功能进行多导电生理记录，监测睡眠时呼吸紊乱情况NREM睡眠非眼快动睡眠或安静睡眠REM睡眠快速眼球运动或激活睡眠；与肌张力迟缓、眼球快速运动和做梦有关觉醒睡眠期间短暂觉醒，持续时间10s 由Bradley等再版，Lippincott Wiliams Wilkins许可。著作权2003，美国心脏协会。 低通气是导致呼吸紊乱事件发生的主要原因，但是对于低通气的精确定义尚有一些争议。睡眠心脏健康研究对6000多名成人进行分析，结果显示低通气伴血氧饱和度降低4时，心血管疾病患病率增加，而轻度血氧饱和度降低或觉醒时心血管疾病与低通气无相关性。研究者注意到他们的研究数据具有一些局限性，包括不能通过他们的横断面分析推断因果关系，需要其他的横断面和纵向研究，才能对事件定义与其他睡眠呼吸紊乱相关表现之间的关系进行比较。OSA患者咽部塌陷通常晚于舌体、悬雍垂、软腭或这些组织其他成分的塌陷。咽部气道（从鼻中隔到会厌）缺少骨骼而硬度不够，因此其开放主要依赖于肌肉活性。OSA患者主要的异常在于因肥胖、骨和软组织结构所致的解剖学上的咽部气道狭窄。这在觉醒状态下亦可导致吸气时气流阻力和咽内负压增加。位于喉部的机械感受器对这种负压出现反射性反应，引起咽扩张肌活性增加，从而维持清醒时的气道开放。然而在睡眠时，神经肌肉的代偿活性减小或消失，导致咽扩大肌活性降低，最终导致咽腔狭窄且间断性完全塌陷。在随后出现的呼吸困难或低通气中，缺氧和高碳酸血症刺激通气功能，引起觉醒，从而终止呼吸暂停。不同患者阻塞性呼吸暂停的病理生理学表现各不相同。导致OSA患者咽部塌陷的主要原因可能是咽部解剖学缺陷以及上气道扩张肌在清醒和睡眠时发生变化，可能还有其它机制参与。睡眠时肺容量降低导致上气道纵向牵引力降低而使其更易塌陷。此外，通气控制系统的不稳定性与呼吸系统对泵肌和上气道扩张肌的输出有关。因此，在呼吸周期终末，咽部气道全部或部分塌陷可能会导致阻塞性呼吸暂停或低通气。通气控制不稳定的患者，呼吸暂停或低通气可能属于中枢性或阻塞性，这主要取决于上气道塌陷情况。最后，机械性能，比如咽部气道表面张力的变化、觉醒阈、上气道肌对泵肌的非同步激活均可能是呼暂停的机制。现有多种方法筛选SDB患者，但敏感性及特异性均有待证实，尤其在心血管疾病患者中，而且可能受到预测概率影响。检查方案包括Epworth嗜睡量表，Berlin调查问卷，全夜血氧监测，简易呼吸评估、心电图、血氧测定仪器等。有人建议使用24小时心电图记录筛选SDB患者疑有OSA的患者确诊时需要在睡眠实验室过夜，连续记录多种生理变量（多导睡眠图）。这些变量通常包括打鼾和通过脑电图、肌电图、眼动图、呼吸功能（流量，力量，血氧饱和度）等作出的睡眠分期。呼吸紊乱及其引起的睡眠障碍和血氧饱和度降低可通过以上信号和参数进行精确定量。美国睡眠医学会（AASM）最新修订的睡眠评分手册强调了心血管与睡眠情况的重要关系。 对于是否可以在家中测定较少的指标来恰当评估睡眠呼吸障碍尚有争议。上述大多数方法在呼吸参数的监测方面具有局限性，无法进行睡眠分期，而且未涉及呼吸系统以外的症状。美国睡眠医学会在仔细评价后得出结论，在有经验的医师指导的前提下，某些家庭诊断策略确实可以协助OSA的诊断。尽管仍有争议，医疗保险服务中心决定支付在家中使用便携式设备进行CPAP诊断OSA的费用。因此，将来类似设备的使用可能会逐渐增多。 2、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA） CSA的特点是睡眠时因中枢驱动功能受损而引起的反复气流中断。中枢性呼吸暂停是指呼吸暂停时间10秒，无呼吸运动。通常这种情况每小时5次就认为是异常的。CSA综合征是指睡眠期间平均每小时出现5次以上中枢性呼吸暂停，并且出现睡眠片段（频繁觉醒）相关症状和/或白天过度嗜睡。阻塞性呼吸暂停患者也可发生中枢性呼吸暂停，因此应着重辨别CSA，尽管在这个问题上还没有绝对标准，通常对CSA患者的研究要求50甚至80以上的症状要符合中枢性。CSA通常非单一因素诱发（图2），因此出现了大量的综合征，且各自存在一些潜在的病理生理学机制。潮式呼吸（CSR）与神经病变，如脑血管疾病、痴呆等有关，亦常发生在心力衰竭患者中，特点是呼吸呈渐强渐弱改变，在呼吸运动终末出现中枢性呼吸暂停或低通气。心力衰竭患者发生CSR是由于循环时间延长以及通气控制系统高增益对高碳酸血症反应增强的联合作用所致。这种联合作用导致通气控制的不稳定性以及特定形式的周期性呼吸。原发性CSA特点是因高碳酸血症引起深度通气反应导致的通气不稳。CSR和原发性CSA共存的患者中，呼吸控制不稳定可以促进阻塞性事件（呼吸暂停和低通气），主要是由于周期性呼吸最低点时上气道肌肉活动减低引起咽部气道塌陷。因此，在这些患者中，中枢性和阻塞性事件均很常见，详见下文。图2. CSA和CSA所致后果，加剧心力衰竭恶化的可能潜在机制。临床医生可能无法迅速对CSA进行诊断，需要通过夜间多导睡眠图判断中枢性呼吸暂停的频率和模式（表3）。CSA诊断中简易的监测装置或单独血氧测定还未被完全认可，夜间多导睡眠图是主要诊断手段。有些心力衰竭患者清醒时亦可出现周期性呼吸，在这种情况下，多导睡眠图可以用来排除近期的阻塞性呼吸暂停，为夜间阵发性呼吸困难治疗提供方向。 表3 中枢性睡眠呼吸困难症状、体征和危险因素充血性心力衰竭夜间阵发性呼吸困难已被确证的呼吸暂停疲劳/过度嗜睡其他的症状和体征还包括男性，老年，二尖瓣返流，心房颤动，清醒时的CSR，运动时周期性呼吸，低碳酸血症所致的过度换气。筛选和确诊检查夜间血氧监测法门诊（便携式）多导睡眠图院内有人看护的多导睡眠图治疗方案完善心力衰竭治疗气道正压通气吸氧三、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）1、流行病学在美国、欧洲、澳大利亚和欧洲，很多基于人群的病例研究指出，OSA在成人中患病率高，病情严重程度不一。尽管测量方法和定义不同，大部分研究显示大约每5个成人中就有1个患者有OSA，至少是轻度OSA（如AHI5），每15个人中有1个是中度或重度OSA（如AHI15）。两项测定AHI的研究显示，随着时间的推移OSA明显加重。Wisconsin睡眠队列调查显示，习惯性打鼾者与无习惯性打鼾者相比，体重指数（BMI）30kg/m2组与30kg/m2组相比，开始时4560岁组与3045岁组相比，平均8年后AHI增加值较高，Cleveland家庭研究显示，年龄4154岁与1140相比、BMI31kg/m2与31kg/m2相比，前者AHI中位数的改变均高于后者。然而，85以上的临床症状明显且需要治疗的OSA患者却未被确诊，接受治疗的OSA患者更是OSA患病人群的冰山一角。应强调普通人群中OSA得不到确诊会造成严重负担，另外，某些睡眠门诊医学检测水平较低，应注意对在此诊断的心血管疾病患者进行普查以发现隐匿的OSA。为了从那些可能患有OSA的患者中辨认出心血管疾病，则必须充分认识OSA的易感因素以去除睡眠诊所就诊安排造成的偏倚。最开始OSA正式被作为一种疾病诊断时，这些患者被综合描述为“匹克威克”、病态肥胖、嗜睡、中年、男性。这种框框无疑会影响到病例发现和导致OSA患者群上述特征的重复描述。通过人群普查诊断OSA的大型研究发现，尽管男性和肥胖是OSA的明确危险因素（分别使患病率增加2倍和4倍），严重的OSA在女性或非肥胖者中却不少见，并且老年人比中年人OSA更严重。另外，与OSA患病人群中病理性嗜睡的高发性相比，对普通人群的研究显示白天过度嗜睡与OSA并无明显相关性。关于心血管疾病患者中OSA症状的表现特点的研究很少，现有数据表明心血管疾病患者中OSA患病率是无心血管疾病人群的23倍，心力衰竭患者中OSA的患病危险因素可能与其他OSA患者不同。在450例经多导睡眠图检查的心力衰竭患者中，男性OSA比值比（OR，28）与整体人群的研究结果相似,男性患者中肥胖与OSA相关性显著,而女性患者中显示年龄与OSA相关。尤为重要的是，在心力衰竭患者中嗜睡表现可能不明显，具体原因尚不清楚。人口流行病学调查和对OSA患者的研究均显示OSA患者中高血压、2型糖尿病、心血管疾病和卒中的患病率均高于无OSA者。由于上述疾病均呈慢性进展，并且病因复杂，潜伏期长，因此要想确定OSA的主要发病原因很困难。把心血管疾病的诊断作为终点的一些横断面研究显示处于亚临床期及无症状期的患者易被漏诊。OSA与上述疾病常见的共同危险因素包括男性、增龄、超重、向心性肥胖、饮酒、吸烟以及缺乏锻炼，这些危险因素可以部分但不能完全解释OSA与心血管疾病之间的关系。研究OSA是否是促进心血管疾病发展的独产危险因素，除了考虑上述复杂因素外，还应注意OSA与心血管疾病及二者共同危险因素并存的情况。在持续气道正压通气（CPAP）广泛应用于OSA治疗之前，与经气管切开术治疗的OSA患者相比，保守治疗的OSA患者病死率增加，尽管前者BMI（34kg/m2和31kg/m2）与OSA的严重程度（AHI为69和43）均高于后者，多数死于心血管疾病。同样，另一项研究表明经气管切开术或经鼻CPAP治疗的OSA患者（AHI20）8年病死率为0，显著低于悬雍垂腭咽成形术或未经治疗的患者。在过去的15年中，一些纵向研究通过检测OSA客观指标使OSA与心血管疾病之间的关系逐渐明朗。圣地亚哥对老年居民进行的一项11年随访研究显示，OSA患者心血管疾病病死率高于无OSA者（AHI15为者35，AHI15者为56）。Wisconsin睡眠队列研究的前瞻性分析显示，OSA可增加顽固性高血压的患病危险。护士健康研究显示，作为OSA的标志，打鼾及睡眠片段是高血压、心血管疾病和2型糖尿病的先兆症状。2、临床表现OSA对男性的影响比对女性明显，并且可能会出现一系列睡眠呼吸紊乱的症状，也可能根本无症状。然而，临床上必须要判断出哪些患者需要进一步评估，比如，通常所有OSA患者均打鼾，但并不是所有打鼾者都有睡眠呼吸暂停。心血管疾病患者和无心血管疾病者可出现一些共同的症状和体征，那么心血管疾病患者是否有其特殊的评估呼吸暂停的征象呢？答案是“有”，因为高血压包括顽固性高血（需要三种或三种以上降压药治疗）、心房颤动及夜间心绞痛或心力衰竭患者OSA患病率较高，这些患者均应常规进行睡眠呼吸暂停相关检测。如果同时表现出其他症状（被确证的呼吸困难、病理性打鼾、肥胖、过度嗜睡）或经常规治疗但心血管疾病病情无改善，就应该进一步检查以明确OSA诊断。以前有研究显示OSA对50岁以下人群心血管疾病的不利影响可能更大，最近一些研究数据支持这种观点，这些研究显示年轻的OSA患者更容易患高血压和心房颤动，且全因死亡率较高，这些数据更支持年轻和中年OSA患者应采取侵入性的诊断和治疗策略。还应考虑到种族、性别和其他人口统计数据等，并且对其进行进一步调查。3、发病机制和相关心血管危险因数阻塞性呼吸暂停可能引起睡眠时严重的间歇性缺氧和CO2储留，血氧饱和度下降60，扰乱了睡眠时正常的自主神经功能和血液动力学调节。呼吸暂停可在夜间反复发生，引起反射性交感神经兴奋，导致周围血管收缩。在呼吸暂停终末时，血压可高达240/130mmHg,这种血液动力学表现出现于严重的低氧血症、高碳酸血症和肾上腺素系统激活时。夜间呼吸困难启动了下述一系列病理生理学机制，这些机制亦可促进心脏和血管疾病的发生发展（图3）。图3显示了OSA病理生理学因素引发心血管疾病的机制，并指出对心血管疾病的相关后果。、交感神经兴奋性睡眠时反复发生呼吸暂停引起的交感神经兴奋性增加会一直持续到白天清醒且无缺氧时，即使除了肥胖外无其他任何疾病，分布于外周血管的交感神经兴奋性也会增加。OSA患者休息时心率较快，表明心脏交感神经活性亦增加。交感神经系统活性增加的机制尚不清楚。原因之一可能是由于即使常氧状态下，OSA也会增强对化学感受器的刺激。100氧疗（消除强烈的反射驱动）可明显降低OSA患者白天清醒状态下交感神经兴奋性、心率和血压。、心血管变异性与肥胖程度相似的对照组相比，静息清醒状态下的OSA患者心率变异性降低，血压变异性增加。心血管疾病患者心率变异性降低与其预后差相关。Framingham心脏研究显示心率变异性降低是发生高血压的前兆，血压变异性增加也使高血压患者靶器官损害的危险增加。、血管活性物质反复低氧刺激使血管活性物质和营养物质释放增加，可使血管收缩达几个小时。体外细胞培养显示低氧时内皮素释放增多。OSA患者中，未治疗的严重睡眠呼吸暂停持续数小时后即可引起内皮素水平增高，CPAP治疗4小时后降低。近期的研究数据证实内皮素可使OSA患者血压升高。醛固酮与OSA严重程度呈正相关，但是这种相关性只存在于顽固性高血压者，血压正常时则无此相关性。、炎症反应低氧血症是诱发炎症反应的重要机制。在高原时健康者炎症因子，如白介素6和C反应蛋白增加。睡眠剥夺也可引起系统炎症。OSA患者反复发生低氧血症和睡眠剥夺，细胞因子、黏附分子、血清淀粉样蛋白a和C反应蛋白水平增加与之相关。由于OSA患者C反应蛋白水平与肥胖独立相关，因此在此问题上尚有争议。有研究显示OSA患者白细胞激活增加。OSA患者单核细胞与体外培养的内皮细胞结合能力强于对照组，CPAP治疗可降低单核细胞的这种结合性。Ryan等报导体外间歇性低氧和复氧可选择性激活促炎症转录因子NFkB，而缺氧诱导因子-1a并未激活。OSA患者的相关研究还提到肿瘤坏死因子a水平升高（CPAP治疗6周后降低），但促红细胞生成素无升高，结论认为OSA间歇低氧可选择性激活炎症系统。、氧化应激OSA患者睡眠时反复低氧和复氧加重活氧化应激。有研究报导OSA患者硫代巴比妥酸反应物、异构前列腺素和氧化低密度脂蛋白增加，但未被其他研究证实。游离硝基酪氨酸是亚硝基化氧化应激的标志物，在OSA患者中并不升高。OSA患者睡前和睡后基因转录微阵列研究发现，由于夜间低氧血症，许多机制被激活以调整和适应活性氧的增加。、内皮功能障碍全身炎症反应、交感神经兴奋、血压波动和氧化应激可能均与内皮功能障碍有关。然而，OSA患者内皮功能障碍的原因尚不清楚，相关研究亦受到病例数量的限制。有研究报导，相对健康的OSA患者与肥胖程度相同的无睡眠呼吸暂停的病例比较，内皮功能的选择性损伤主要针对阻力血管（小血管）而非容量血管（肱动脉）。然而其他使用类似方法对有并发症的患者进行的研究显示，肱动脉血流介导性扩张与睡眠呼吸暂停的严重程度却呈负相关。这些关于OSA患者阻力血管内皮功能方面矛盾的研究结果说明应该仔细排除OSA患者的并发症。最近的研究数据显示OSA时容量血管不仅内皮功能受损，而且出现内皮细胞凋亡，CPAP治疗可以改善内皮细胞功能。、胰岛素抵抗OSA患者儿茶酚胺增加、睡眠剥夺和其他病理生理特点可能与胰岛素抵抗有关。几项研究数据证实OSA与糖耐量之间具有相关性，且独立于BMI之外。胰岛素抵抗对血管和其它不良反应可能与OSA患者心血管疾病的发生发展有关，尽管有研究显示CPAP治疗可以减轻OSA患者胰岛素抵抗，一个关于24项早期研究的系统回顾分析显示，尽管SDB、糖耐量和胰岛素抵抗很可能独立相关、但是在CPAP的治疗SDB后代谢紊乱是否改善方面并无一致意见。、血栓形成OSA与血小板活性增加、纤维蛋白原增加以及其他血栓形成的危险因素有关。应在明确OSA止血机制和高凝状态方面进行更深入的研究。、胸内压改变阻塞性呼吸暂停导致上气道关闭后反复的用力吸气（Mueller状态），使胸腔内负压增加到-65mmHg。这种胸内负压增加了心房、心室和主动脉的跨壁梯度，降低了心室功能和自主神经功能及血液动力学的稳定性。结果导致室壁应力、压力负荷增加，心房增大，心脏舒张功能受损，胸主动脉扩张，易出现夹层。长期反复夜间呼吸暂停致跨壁梯度增加是否会引起心室肥厚和重塑，与心血管临床事件是否有关还有待进一步证实。4、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况阻塞性睡眠呼吸暂停和高血压都比较常见，许多人同时患有这两种病。大约50的OSA的患者有高血压，并且估计30的高血压患者也存在OSA，并经常被漏诊。在威斯康辛州睡眠队列研究中。Hla等和Young等发现，24小时血压和AHI间存在线性关系，并且这种线性关系不依赖于如BMI等混杂因素。那些夜间血压下降值减少的患者（非勺型）更可能同时合并OSA。夜间交感神经兴奋和睡眠相关的血压升高可能会减少夜间血压的下降值。夜间血压降低减少与脑白质缺血（脑白质疾病）范围较大有关。最近4000名受试者的检测数据表明，夜间血压下降减少（危害比，130；95CI，100-169）和夜间血压没有下降（危害比，196；95CI，43到96）的患者，全因病死率都会增加。 OSA和高血压的发生和进展大鼠和狗的动物实验已经证实，OSA导致高血压的机制可能是间歇性缺氧，化学感受器兴奋，交感神经兴奋和肾素血管紧张素系统。在狗的实验中发现经气管造口阻塞诱发呼吸暂停导致血压急剧增高约20mmHg，且持续了好几个小时，若此前剥夺它的睡眠则会更加恶化。血压增高可以应用六烃已胺药物这一自主神经系统药物阻断剂加以抑制，说明其是经交感神经系统介导的，而不是通过与胸内压改变相关的机械因素来介导的。在狗的OSA模型中，采用长期（1-3个月）反复夜间气道阻塞来模拟OSA的方法更容易导致白天高血压。由听觉刺激产生的夜间反复觉醒，但是无气道阻塞则不能引起日间高血压，低估了低氧反应的重要性。已提出OSA是原发性高血压的独立危险因素，因为它是发生高血压发病之前并且可以预测其发生。威斯康辛州睡眠队列研究中已证实，并且观察到OSA-BP之间存在剂量反应关系，甚至在校正年龄、性别、体重指数和抗高血压药物之后仍存在这种关系。与老年受试者比较，中年受试者OSA对高血压的影响特别明显，且OSA可能主要引发收缩期血压升高。虽然OSA参与妊娠高血压，但病因学上的相互作用仍需要进一步证实。和产后相比，妊娠末三个月，鼾声增大且上呼吸道内径变窄。妊娠末三个月所检测到的睡眠呼吸暂停的严重程度和相关血压的关系，产后明显改善，进一步支持了妊娠可能加重呼吸暂停的观念。为了确定药物抵抗性高血压患者中药物抵抗性高血压和OSA间的相互作用（药物抵抗性高血压定义为当服用3种抗高血压药物，药物剂量达到最大推荐剂量时临床血压140/90mmHg）,Logan等观察到OSA（定义是AHI10）患者中的药物抵抗性高血压患病率是83。在另一个研究中，在年龄小于50岁血压控制不好的患者中睡眠呼吸暂停是个独立预测因子。已经表明醛固酮的增加可能会促进睡眠呼吸暂停患者发生抵抗性高血压。鉴于充分的证据，最近高血压的监测和管理的国际联合委员会认为OSA是一种可识别的引发高血压的重要原因。 OSA的治疗对高血压病的影响已经显示采用CPAP对OSA进行有效治疗能显著和迅速地降低睡眠时血压和交感神经传导冲动。CPAP治疗的长期作用还不明确，因为相对缺少有力的纵向对照研究。许多早期研究缺乏对照组，并且没有24小时动态血压记录。一项有关CPAP治疗和CPAP治疗不耐受的对比观察性研究中发现，治疗组和非治疗组比较，高血压的新发病例数没有明显差别。此外，血压控制良好的患者中，短期CPAP治疗并不改善其血压。最近的研究更多是安慰剂对照研究，与安慰剂治疗或者假性CPAP治疗相对比。血压正常者CPAP后血压下降幅度不大；或没有下降，但高血压患者血压下降显著。有3项研究报道，应用亚治疗量的CPAP（假性治疗）作为对照，其血压也会下降。据报道患者数量最大的一项研究中（118名患者）血压降低3433mmHg（白天比晚上略大一点）。与之相比，服用抗高血压药物的患者，24小时平均血压大约下降了两倍（67/33mmHg），在较严重的OSA患者中其效果更加明显。第二项研究发现，安慰性CPAP和真性CPAP治疗对白天血压效果是一样的，但只有真性CPAP才能降低夜间血压。第三项研究发现，治疗量的CPAP可使日间血压降低103/112mmHg，比亚治疗性CPAP血压降低的多，夜间血压降低126/114mmHg。另一项比较CPAP在高血压合并OSA和不合并OSA患者中降压效果的研究发现，CPAP治疗可使那些合并OSA患者的夜间血压下降，但对日间血压没有任何影响。一项随机的安慰剂对照研究，用以比较使用CPAP治疗和亚CPAP治疗一个月后对动态血压的效果，结果表明收缩压、舒张压、白间和夜间血压均没有明显改变。最后，最近发表的3项评价使用CPAP治疗OSA对血压影响的Meta分析，一个是将试验限制为试验中含动态血压记录，其他两项将试验限制为治疗时间大于2周。第二个试验是所纳入的患者为OSA合并心力衰竭和OSA合并收缩功能正常者。大体上而言，血压下降值（2mmHg）显著，但较轻。第三个Meta分析纳入的是随机对照试验（这些随机对照试验报告了使用CPAP和对照治疗前后的收缩压和舒张压），并观察到收缩压（P023）和舒张压（P006）都有轻度降低。在6个对病情较重的OSA进行评价的试验,发现CPAP降低收缩压约为3mmHg,舒张压2mmHg(P005)。综合考虑,这些研究表明,CPAP对OSA患者血压的影响是轻度,并且效果是可变的。患有较严重OSA,难以控制的高血压,以及CPAP治疗依从性更好的患者使用CPAP治疗后血压下降更多。在一项研究中，血压改变较大可能有多种解释：CPAP使用时间较长，受试者血压高，记录血压的设备对睡眠的干扰更少。在那些难治性高血压患者，CPAP、口腔矫正器更能有效缓解OSA，也更能降低高血压。 治疗高血压对OSA的作用抗高血压药物对OSA病人的作用不同，但是系统性数据不多。据报道，可乐定可以抑制快眼动期的睡眠（REM），因此抑制了REM期的呼吸暂停的发生进而减轻夜间低氧血症。而血管紧张素转化酶抑制剂一西拉普利，在睡眠期对AHI没有作用，但能够降低血压。受体阻滞剂塞洛尔，可使白天血压下降，但对夜间血压影响相对较弱。一项比较5种常用的抗高血压药（阿替洛尔，氨氯地平，恩纳普利，氯沙坦，氢氯噻嗪）对血压和睡眠结构影响的研究表明对睡眠呼吸暂停的严重程度没有任何影响。虽然与其它药物比较，阿替洛尔降低夜间血压稍明显，但上述各种药物对白间血压效果都类似。因此，目前没有证据表明有任何特殊的抗高血压药物能够直接减轻睡眠呼吸暂停的严重程度。相反，最近的一篇报道表明血管紧张素转换酶抑制剂可诱导的咳嗽和鼻咽部炎症，可能会加重AHI，而停药后AHI降低。、心力衰竭心力衰竭患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况在2项大型病例系列研究中，发现多导睡眠监测显示450例因收缩功能不全引起的心力衰竭患者中有37的患者存在OSA，81例因收缩功能不全引起的心力衰竭患者中有11患者存在OSA。这样的患者中只有少数人主诉白天嗜睡。在男性心力衰竭患者中OSA患病率更高（38比31；P0005）。在男性中，OSA发病的主要危险因素是肥胖，而在女性是增龄。然而，先前对疾病发病次数的描述受到就诊偏倚的限制。为了阐明这一观点，Wang 等进行了一项前瞻性研究，对所有新近到第三医院心力衰竭诊所进行评估和治疗的患者在知情同意后进行多导睡眠监测。接受研究的218名患者中，26的患者患有OSA，其AHI15，收缩功能尚存的心力衰竭患者中50以上患有OSA。据报道CPAP治疗三个月可以减轻舒张功能异常，表明OSA在舒张性心力衰竭中可能发挥病因作用。 OSA和心力衰竭的发生和进展长期存在OSA可能导致左心室收缩功能障碍，其最直接机制是血压升高。高血压是心室肥大和心力衰竭最常见的危险因素。夜间氧减饱和度增加是舒张期心室舒张受损的独立预测因子。在Framingham研究中，BMI的增加是OSA重要的易感因素，也与心力衰竭发生的危险性关系较大。睡眠中左心室肥厚和高血压的联系比觉醒时更密切。因此，在高血压合并OSA的患者中夜间血压比没有合并OSA者高，就长期来看，患左心室肥厚和心力衰竭的危险性更大。尽管接受更强的抗高血压治疗，心力衰竭患者中，OSA的存在可能与清醒期交感神经活性增强和收缩压较高相关。OSA所生成的细胞因子、儿茶酚胺类、内皮素和其他生长因子可能会导致心肌肥大、而不依赖于高血压。的确，有证据表明OSA与心脏结构和功能改变有关，并且有些改变可以被有效的CPAP治疗所逆转。OSA可能通过几种病理机制导致心力衰竭进展：1通过在清醒期和睡眠期增强心脏、肾脏、阻力血管交感神经活动；2通过快速和缓慢方式增强左心室的后负荷；3通过诱发低氧，继发性增加右心室后负荷；4增加发生心肌梗塞的危险。最近应用多巴酚丁胺负荷超声心动图进行组织多普勒成像的研究，表明OSA患者心肌收缩功能储备降低的可能性增加。最后，心力衰竭合并OSA患者使用C-11醋酸盐正电子体层摄影所获得的数据表明，CPAP治疗对调节衰竭心脏的心肌能量和代谢效率存在潜在作用。在睡眠和清醒时心力衰竭合并OSA患者对肾上腺素活化的反应是血压升高超过清醒时水平，而不是低于清醒时的数值。因此，反复低氧增加心肌需氧量。代谢失衡会直接导致心肌收缩力减弱。这些应激可能会使心力衰竭合并OSA的患者心肌缺血、心室功能恶化、心律失常和死亡的危险性增加。2数据处理技术大致经历的三个发展阶段是_人工_、_数据库系统_和_文件_。胸腔重复产生的65mmHg的压力以对抗咽部塌陷，可引起显著的血液动力学改变和自主神经反应，对OSA而言这是唯一的心脏负荷。当左心室跨壁压突然增加（即后负荷），心肌需氧量也增加，则收缩期心力衰竭患者的心搏量减少更明显，时间持续更长，并且中枢交感冲动比左室功能正常者增加。因为这些阻塞事件在整个晚上可能发生数百次，左心室跨壁压的突然增加在心肌缺血、肌细胞滑脱、收缩功能障碍和心室肥大的发展中具有非常重要的作用。然而，OSA是否会导致心力衰竭仍未确定。此外，心力衰竭中合并OSA是否增加病死率不很清楚。在78例被评估为可能需要心脏移植的充血性心力衰竭患者，OSA的存在并没有影响长期（52个月）生存率。另一方面，最近的资料显示，在除外混杂因素之后，与AHI15者相比，AHI15的未接受治疗患者有心力衰竭的OSA死亡的危险增加。C. UPDATE FROM选课SET成绩WITH 92 WHERE学号=”02080110”AND课程号=”102” OSA的治疗对心力衰竭病的影响【答案】B建议OSA患者减肥、忌饮酒及忌服用镇静药，因为睡眠时上述因素会诱发喉咽部塌陷。这些一般性措施可能会减低心力衰竭和OSA的严重程度。现在还没有关于OSA合并心力衰竭患者使用上颌骨前移装置或者接受上呼吸道手术的对照研究。迄今为止，心力衰竭的随机试验评价了治疗OSA对心血管终点事件（如住院率和死亡率而不是左心室射血分数）的影响。使用CPAP快速治疗OSA可以消除反复低氧和降低夜间血压和心率。第一个验证在觉醒时期CPAP对左心室功能的效果的研究是非对照的。对8名特发扩张型心肌病和合并OSA的患者进行研究。在CPAP治疗1个月后，左心室射血分数的平均值从37增加到49，并且呼吸困难明显示减轻。但这些反应在停止CPAP后一周内就消失了。在第一项随机试验中，包括24名心力衰竭患者（左心室射血分数的平均值45）和中重度OSA（平均AHI20），CPAP治疗30天后白天的心率和收缩压降低，射血分数增加9。相反，在对照组中的12名患者上述变量没有一个发生改变。第二项较大型的心力衰竭（左心室射血分数的平均值55）和OSA（平均AHI5）随机队列研究中，CPAP治疗3个月后完成试验的患者中有71射血分数增加5，但血压均值没有降低。然而值得注意的是，在第三个随机试验，这是一个唯一应用交叉设计，结果表明与亚治疗CPAP比较，自动滴定的CPAP治疗虽然减轻白天嗜睡，但对V O2,蜂、6分钟行走距离、血浆儿茶酚胺类、左心室射血分数没有影响。方法不同和患者特征不同，可以有助于解释评估OSA治疗对于充血性心力衰竭治疗效果的不一致。目前观察的数据表明，与合并OSA未接受治疗的心力衰竭患者比较，接受CPAP治疗的患者病死率有降低趋势。然而，C