肺癌的姑息治疗ppt课件.ppt

肺癌的姑息治疗癌痛篇,张献全重庆医科大学附属第二医院肿瘤科2017-08-02,要求,肺癌的癌痛治疗肺癌的营养支持治疗肺癌患者的感染治疗深静脉血栓预防-,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,Functional Assessment of Cancer TherapyLung：FACT-Llung-cancer subscale：LCSTrial Outcome Index：TOI发表在the new england的一项随机对照研究（麻省总医院系列研究之一，N=151）,早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,P=0.09,P=0.5,P=0.04,Jennifer S.et,al.Early Palliative Care for Patients with Metastatic NonSmall-Cell Lung Cancer.N Engl J Med 2010;363:733-42,中位生存期：早期姑息治疗组较标准治疗组延长3个月(11.6/8.9个月),P=0.02,Jennifer S.et,al.Early Palliative Care for Patients with Metastatic NonSmall-Cell Lung CancerN Engl J Med 2010;363:733-42,发表在the new england的一项随机对照研究（麻省总医院系列研究之一，N=151）,姑息治疗的定义,Glare PA.J Natl Compr Canc Netw,2013,11:S3-S9,【WHO】Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness,through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems,physical,psychosocial and spiritual姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。,点击添加文本,姑息治疗模式,NGO,非政府组织ART,抗逆转录病毒药物疗法,姑息关怀知识手册.世界姑息关怀联盟.帮助生命末期关怀组织.2008:14,几个概念的区分,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,癌症的基本情况癌症的治疗现状疼痛的概念癌痛治疗的方式吗啡类药物的合理选择吗啡类药物毒副作用的防治,主要内容,癌症的基本情况癌症的治疗现状疼痛的概念癌痛治疗的方式癌痛治疗的合理选择吗啡类药物毒副作用的防治,主要内容,癌症的基本情况癌症的治疗现状疼痛的概念癌痛治疗的方式癌痛治疗的合理选择吗啡类药物毒副作用的防治,肿瘤流行病特点,中国新发病例350万,WHO 2013年12月发布GLOBOCAN2012,全球癌症生存者3620万,中死亡病例270万,全球年新发病例1410万,全球年死亡病例820万,肿瘤现状,2012中国肿瘤登记年报,肿瘤发病率：350万人新发每10万人中有289人患癌，每天有8550人患肿瘤.每分钟就有6人被确诊为癌症.以人的生命为75岁，一生中有22%的概率患癌症.肿瘤死亡率：270万人死亡每10万人有181人患癌死亡；每分钟有5位肿瘤患者死亡一生中有13%的概率患癌死亡癌痛：我国癌症患者中51%61.6%伴不同程度的疼痛多数患者未能得到充分有效的治疗,恶性肿瘤治疗手段,手术,化疗,放疗,生物治疗,姑息等其他治疗,分子靶向,肿瘤手术治疗,1809年德国医生McDowell第一次用手术切除卵巢癌，并取得36年生存期的良好效果。以后的200年以来，手术治疗一直是治疗肿瘤的最有效方法之一。现在约有60%的肿瘤以手术治疗作为主要治疗手段。手术也可用以肿瘤诊断和分期的工具。,20世纪上半期发展了肿瘤的切除术,1905年 Wertheim宫颈癌根治术1906年 Grile 颈淋巴结根治性切除术1908年 Miles 直肠癌腹会阴联合根治术1933年 Graham 支气管肺癌全肺切除术1935年 Whipple 胰腺癌根治术.,肿瘤的化学治疗,1946年 Gilman 和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端1957年 Arnold 合成环磷酰胺 Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶 取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视70年代 顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效果 肿瘤内科追求的目标由姑息到根治,90年代后化疗新进展,抑制微管蛋白的解聚：紫杉类(紫杉醇、泰素帝)拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）分子靶点药物：EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂（STI-571、Iressa）单克隆抗体：抗CD20单抗（美罗华）抗HER2单抗（Herceptin）,1943年：氮芥应用为开端,1948年：叶酸拮抗剂诱导ALL缓解（血液肿瘤）,1958年：甲氨蝶呤治疗绒毛膜癌（实体瘤）,60年代：联合化疗治疗儿童白血病,70年代：辅助化疗及新辅助化疗,80、90年代：新药开发及止吐、生白等支持治疗,21世纪：个体化治疗,肿瘤化疗的发展简史,1895年 Roentgen 发现X线,1896年 Becquerel 发现放射性,1898年 Curios 发现镭,1920年 200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗,肿瘤放射治疗,一维治疗 二维治疗 三维治疗,浅层X线机,Cobalt-60,直线加速器,肿瘤的放射治疗,四维治疗 五维治疗,影像引导放疗,生物靶区放疗,肿瘤的放射治疗述,分子靶向治疗：45种/14种,非小细胞肺癌易瑞沙、特罗凯、凯美纳、克唑替尼 恩度、贝伐单抗肝癌、肾癌多吉美、阿帕替尼胃肠道间质瘤格列卫、索坦转移性结直肠癌贝伐单抗、爱必妥、胃癌赫赛汀、阿帕替尼淋巴瘤美罗华前列腺癌阿比特龙恶性黑色素瘤威罗飞尼卵巢癌奥拉帕尼乳腺癌赫赛汀、拉帕替尼肾癌索坦、阿西替尼、依维莫斯,2015年肿瘤学十大进展,T 细胞节点抑制剂（T-cell checkpoint inhibitors）。例如，百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）的 ipilimumab Yervoy、程序性坏死抑制剂：默克（Merck）的 pembrolizumab Keytruda 和百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）的 nivolumab Opdivo；溶瘤病毒（oncolytic viruses）。例如，Cell Genesys 的 GVAx、安进（Amgen）的 talimogene laherparepvec T-VEC；嵌合抗原受体 T 细胞（chimeric antigen receptor T cells）。例如，美国国家癌症研究所（NCI）和风筝制药（Kite Pharmaceuticals）联合在研的 CD19、宾夕法尼亚大学和诺华（Novartis）联合在研的 CTL019。,肿瘤免疫治疗2013十大科技突破之首,癌症免疫疗法已有多年历史，它治疗的是人体免疫系统而非直接针对肿瘤。科学杂志认为，癌症研究界在年经历巨变，因为酝酿了数十年的癌症免疫疗法终于确定了它的潜力，在临床试验中表现出令人鼓舞的效果。科学杂志强调，并不确定癌症免疫疗法能否最终取得成功，但其展现出的前景已足以让它登上本年度科学突破的榜首。,免疫与肿瘤,Classic cancer therapy:,肿瘤的治疗方式及效果,Surgery,Chemotherapy,Radiation therapy,Palliative treatments,immunotherapy,Targeted therapy,Gene therapy,New cancer therapy:,学术组织文献进展,癌症治疗,抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量-WHO（WHA58/16号文件）活得长活得好,三种肿瘤治疗模型,Bruera E,Hui D.J Clin Oncol.2010,28(25):4013-4017,主要内容,癌症的基本情况癌症的治疗现状疼痛的概念癌痛治疗的方式癌痛治疗的合理选择吗啡类药物毒副作用的防治,第五生命征,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛,癌痛基本概念,疼痛是每个人都有过的感觉和体验，然而对于疼痛的全面的科学定义，却很少有人知道。国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,全方位的疼痛(total pain总疼痛),WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌症疼痛的现状,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,癌症疼痛的危害,主要内容,癌症的基本情况癌症的治疗现状疼痛的概念癌痛治疗的方式癌痛治疗的合理选择吗啡类药物毒副作用的防治,Precision medicine,2015年1月20日国情咨文提到2015年1月30日精准医学,2016年1月14日国情咨文提到登月计划,精准医疗的概念,“精准医疗”(Precision Medicine，PM），是一种基于病人“定制”的医疗模式，在这种模式下，医疗的决策、实施等都是针对每一个病人个体特征而制定的，疾病的诊断和治疗是在合理选择病人自己的遗传、分子或细胞学信息的基础上进行的。美国国立卫生研究院（NIH)主任:Francis Collins美国国家癌症研究所(NCI)所长:Harold E.Varmus,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,Good Pain Management,癌痛的规范化治疗,癌痛治疗方法,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的药物治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,WHO三阶梯止痛治疗,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果,主要内容,癌症的基本情况癌症的治疗现状疼痛的概念癌痛治疗的方式癌痛治疗的合理选择吗啡类药物毒副作用的防治,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,癌痛治疗不宜使用度冷丁,药理作用：阿片受体激动剂作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日,哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作在体内代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常,对哌替啶用于癌痛的正确认识,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200年,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,Tomas Sydenham（16241689）,“上帝为了缓解人类的痛苦而提供的治疗中，没有一个是像 阿片 一样普通而有效的”。,第一代吗啡(1805年)吗啡单体，极不稳定；第二代吗啡(1874年)醋酸吗啡，稳定性差；第三代吗啡(1914年)酒石酸吗啡，稳定性较差；第四代吗啡(1934年)盐酸吗啡，稳定性提高，但仍不够理想；第五代吗啡(1941年)硫酸吗啡，稳定性最高。控释片为美施康定(10mg、30 mg片)。,吗啡的前世今生,硫酸吗啡控释片（美施康定）,薄膜包衣,蜡质颗粒,压缩成片,纤维颗粒,药物活性物质,纤维颗粒的水合作用,蜡质溶蚀,外层包衣溶解,硫酸吗啡（活性成分）释放,第一个吗啡控释片美施康定采用先进、独特的“CONTIN”控释技术,美施康定 与 WHO癌症三阶梯,WHO三阶梯止痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药剂量个体化注意具体细节,美施康定口服给药，便于长期用药第三阶梯首选用药Q12h按时给药，患者依从性高不同剂量规格，易于剂量滴定规范使用，减少不良反应,美施康定 与癌痛治疗的目标,癌痛治疗目标持续有效控制疼痛无不可接受的不良反应使用方便依从性高提高生活质量,美施康定重度癌痛缓解率达98.6*少数患者可能出现一过性可耐受的 的恶心呕吐；便秘，服用缓泻剂可 得到缓解；成瘾现象罕见口服用药；每12小时一次不易遗忘；不影响生活习惯疼痛得到持续缓解；改善睡眠和情绪等,*硫酸吗啡控释片治疗癌性疼痛长期随访研究，上海许德凤等,70,吗啡癌痛的金标准用药,权威推荐,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛,吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂-纳洛酮没有“天花板效应”可随时增加剂量有多种剂型，可经多种给药途径给药：口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或 蛛网膜腔,羟考酮,羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，强阿片药物，与受体亲和力强口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠道pH的影响和干扰具有较高的口服生物利用度(60%-87%)，与其他阿片类药物相比，其口服生物利用度有明显优势*年龄及性别对羟考酮控释片的药效作用影响不大血药浓度与药效作用之间有较好的相关性，因此，可通过检测血药浓度来预见药物的止痛作用实验研究显示羟考酮无免疫抑制效应,*PhysiciansDesk ReferebceS.58th ed.NJ:Medical Economics Company,2004,2854-2855.,AcroContin缓释技术：药物双相释放,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奥施康定血药浓度更平稳,Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56,即释型药物,普通控释型药物,奥施康定(采用AcroContin技术),血药浓度,小时,羟考酮与吗啡,羟考酮和吗啡之间较少的交叉耐受，最准确的转换比率为1.2:1到1:0.8实验结果显示吗啡与羟考酮对机械、热和电种刺激产生的疼痛均有镇痛作用，但羟考酮对机械、热刺激产生疼痛的镇痛效果要好于吗啡*不良反应与吗啡相似，但有研究显示相比较而言，晚期癌症患者使用长效羟考酮恶心和呕吐较少*羟考酮较少引起幻觉及瘙痒羟考酮在硬膜外给药时不太有效，而吗啡有较强的脊髓镇痛效果,*Camilla S,Lona LC,Soren DA,et a1.A comparative study of oxycodone and morphine in a multi modal,tissurdifferentiated experimental pain modelrJ.Pain,123,2006:28-36.,*Lauretti GR,Oliveira GM,Pereira NL.Comparison of sustained-release morphine with sustained-release oxycodone in advanced cancer patients.Br J Cancer.2003;89:2027-2030.,小 结,针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想,阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药,轻到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛没有得到控制,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,WHO三阶梯 VS.NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,疼痛类型与治疗的选择,骨疼痛：非甾体类+双磷酸盐内脏痛：阿片类（羟考酮）+非甾体类+消化科用药神经痛：阿片类+辅助镇痛药（加巴喷丁）+非甾体类补充类：曲马多、布桂嗪、糖皮质激素、苯二氮卓类、NMDA受体 拮抗剂、有创及非药物治疗复合痛：综合治疗关键：精准评估&精准治疗，强阿片类药物在癌痛治疗中有着举足轻重的地位,癌痛的规范化治疗目标,优化的镇痛优化的日常生活最小的不良反应避免不恰当用药,疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心,疼痛管理需达到“4A”目标,2012年ESMO临床实践指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛,Ripamonti CI,et al.Annals of Oncology.2012;23(Suppl 7):vii139-vii154.,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物 与非阿片类药物联合镇痛,推荐,姑息治疗的概念和原则,对肿瘤患者的治疗,治愈性治疗,姑息治疗,特鲁多名言与故事,1637-1876-1884-1915在纽约东北部的撒拉纳克湖畔长眠着一位名不见经传的特鲁多医生，但他的墓志铭却久久流传于人间，激励着一代又一代的行医人。“To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always”。“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”但是我却认为这句话应该翻译为“有时会治愈，常常能缓解，总是使舒适”。,Thanks！,关爱健康，关爱生命，消除癌痛，战胜癌症！,13996286125微信：xqzhng,阿片受体的作用,肿瘤相关血栓,肿瘤患者VTE风险增加4-7倍110-20%肿瘤患者合并症状性VTEVTE的患者中有20%合并进展期肿瘤“特发性”VTE 特发性VTE患者在12个月内新诊断为肿瘤的风险增加2-4 倍合并VTE的肿瘤患者预期寿命更短对于恶性肿瘤患者，VTE是仅次于肿瘤本身的第二位致死因素 合并VTE的肿瘤患者，抗凝治疗出血风险更高合并VTE的肿瘤患者诊断转移癌或是恶性播散的可能性更高合并VTE的肿瘤患者，生存率较不合并VTE肿瘤患者低3倍,1 Barsam SJ,Patel R,Arya R.B J Haem 2013;161:764-777;2Laporte S et al Circulation 2008;117:1711-1716,肿瘤类型与VTE的流行病学,尸检肺栓塞发生率(%),程显声，肺血管疾病学。北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993179195http:/,VTE与直肠癌关系,合并肿瘤的VTE患者复发风险显著高于非肿瘤患者,前瞻性随访研究，纳入842例为接受抗凝治疗的DVT患者，其中181例为已知肿瘤患者，随访12个月。结果显示，肿瘤患者VTE累计复发率为20.7%，非肿瘤患者为6.8%，风险比为3.2(95%CI 1.9-5.4),Prandoni P,et al.Blood.2002;100(10):3484-8.,VTE复发风险增加,2.2倍,肿瘤患者病程中 VTE 发生风险,Rao et al.,in Cancer-Associated Thrombosis.(Khorana and Francis,Eds)2007,肿瘤患者VTE发生风险,肿瘤病情趋向稳定,化疗,新诊断,肿瘤发生转移,临终前,住院,一般人群发生VTE风险,时间,风险（相对危险比),7,6,5,4,3,2,1,0,8,合并VTE的肿瘤患者预后更差,诊断肿瘤的同时，如果同时发现合并有VTE，其远处转移发生率更高，1年生存率更低,丹麦注册研究，共纳入6668例患者，比较肿瘤合并DVT患者与肿瘤不合并DVT患者远处转移和1年生存率。结果显示：远处转移发生率在肿瘤合并DVT患者中更常见（44%vs 35.1%,OR 1.26;95%CI1.131.40）；肿瘤合并DVT患者生存率更差（12%vs 36%;p0.001）,Sorensen HT et al.N Engl J Med 2000;343:18461850,p0.001,美国大型研究显示肿瘤患者合并VTE死亡风险显著增加,Medicine 1999;78:285-291,美国MEDPAR数据库大规模研究，1988-1990年间8,177,634名非恶性肿瘤患者入院，其中46,848名同时诊断为DVT/PE；1,211,944名患者因恶性肿瘤入院，其中7,238名同时诊断为DVT/PE。,临床应用抗生素心得,5W原则,WhetherWhereWhatWhichWhen,TJMUCH,Whether：患者是否存在感染,全面仔细分析肿瘤患者病情，掌握其基础疾病，既往病史，发病诱因以及近期肿瘤治疗干预手段；仔细系统的临床查体和客观性检查，如超声、影像学检查等；必要的实验室检查：外周血白细胞计数，血液标本、引流液、浆膜腔积液培养；CRP、PCT，G试验，GM试验等CPIS评分系统。,TJMUCH,Where：感染的可能部位,口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦胸腔、肺腹腔、胃肠道、肝脏、胆道等中心静脉插管伤口，局部蜂窝织炎等中枢神经系统泌尿道,对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查，影像学、超声等，并力争在第一时间获取相关部位标本进行涂片、培养，甚至组织学检查或者相应免疫学检查，以明确感染部位。,TJMUCH,What：导致感染的致病菌,参照感染的部位呼吸道、胸腔：G+球菌：葡萄球菌 G-杆菌：肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等 真菌：曲霉菌腹腔、盆腔:G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌等皮肤、导管相关性：G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)强调不同时间、不同地域、不同病区的流行病学。,TJMUCH,Which：临床选用何种抗生素治疗,2005年美国胸科学会(ATS)/美国感染病学会(IDSA)对适当(Adequate)抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方面 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；使用最佳的抗生素剂量和方式；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；必要时联合用药。只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。,TJMUCH,Right time 恰当的时机Right patient 合适的患者Right antibiotics 正确的抗菌药物,3R原则,对患者：控制感染，提高治愈率 对环境：降低细菌耐药的发生率对社会：减轻患者负担，节省社会资源,TJMUCH,以往认为只有粒细胞缺乏（中性粒细胞500/mm3）和出现发热临床才应予以高度重视，NCCN最新抗感染指南提出，免疫抑制状态，CD4+100/ml,其临床重要性同上述两种情况应等同对待。http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/,TJMUCH,肿瘤患者独特的临床特点,感染的诊断较一般患者难度增加。由于肿瘤患者自身的特点以及各种治疗的 影响，仅依赖体温、血白细胞计数及分类往往不能诊断和排除是否存在感染。肿瘤患者尤其是伴粒细胞缺乏其发生感染往往较为隐匿，且缺乏典型临床表现。,TJMUCH,肿瘤患者独特的临床特点,肿瘤患者独特的临床特点,恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷；肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化，致使生理性局部防御屏障被破坏；长期保留中心静脉导管、接受静脉营养支持；反复、多次接受化疗、放疗，破坏固有免疫防御机制和屏障，多数患者存在粘膜炎；营养衰竭，加重免疫功能障碍；微生态环境被破坏，多为机会致病菌感染;不同于血液系统疾病，病程漫长。http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls,TJMUCH,