血液灌流对蛋白结合毒素的清除作用课件.ppt
血液灌流对蛋白结合尿毒症毒素清除效应的初步探讨,3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究,提 纲,3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究,提 纲,尿毒症毒素概述,Piorry、Heritier,尿毒症概念,1840年,200余种毒素,机体代谢紊乱,尿毒症症状,细胞与组织器官结构损伤与功能失常,尿毒症毒素的特征,潴留于尿毒症患者体内而且其浓度水平明显高于正常人有明确的理化性质与分子结构在体内潴留某种溶质与特异的尿毒症症征明确相关 采用尿毒症时其体内相应的浓度可以在动物模型再现尿毒症症征，或组织细胞损伤现象清除体内该物质时可以减轻或缓解尿毒症症征,尿毒症毒素概述,按分子大小 小分子:5,000 Da与蛋白结合特性蛋白结合毒素非蛋白结合毒素,尿毒症毒素概述,尿毒症毒素的分类,尿毒症毒素概述,尿毒症毒素概述,为什么要扩展尿毒症症状相关成分的知识？,加强对中分子和蛋白结合类尿毒症毒素的清除是ESRD治疗领域中的方向,为防治ESRD各系统病变提供干预靶点,尿毒症毒素概述,尿毒症毒素概述,尿毒症毒素概述,中分子物质：多肽类：甲状旁腺素，瘦素，胰高糖素，利钠激素，肾上腺髓质素，趋化抑制蛋白(CIP)大分子物质：蛋白质类：2-微球蛋白（2-MG），核糖核酸酶，免疫球蛋白轻链，粒细胞抑制蛋白I(GIP-I)、GIP-II，中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白I(DIP-I)、DIP-II，补体D因子被修饰的蛋白质类：氨甲酰化蛋白质或多肽，终末氧化蛋白产物(AOPP)，AGEs 修饰的蛋白质脂质类：脂质氧化终产物（ALES）修饰的蛋白质蛋白结合的尿毒症毒素：,尿毒症毒素概述,目前能进行定量分析的25种蛋白结合类毒素,蛋 白 结 合 毒 素 的 生 物 效 应,蛋白结合毒素,心血管系统,瘦素(Lep)：是引起尿毒症患者食欲减退、营养不良的原因之一糖基化终末产物(AGEs)：参与透析相关性淀粉样变和动脉粥样硬化的形成同型半胱氨酸(Hcy)：可增加血管平滑肌细胞的增生，是导致动脉粥样硬化的一个重要因素不对称二甲基精氨酸(ADMA)：影响一氧化氮(NO)的形成,使血管内皮细胞功能障碍,影响内皮细胞的黏附性、抑制血管新生和促进动脉内膜增生硫酸吲哚酚(IS)：影响内皮修复功能，加速肾小球及肾小管纤维化,如何清除？,3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究,提 纲,血液净化毒素清除理念及模式的发展,材料,技术,血液净化毒素清除理念及模式的发展,溶质从高浓度处向低浓度处运动,在跨膜压作用下，通过半透膜等渗排出溶剂和溶质,去除废弃部分，以正常成分替代,溶质分子通过生物亲和力、静电作用力和分子间力与吸附剂结合,血液净化技术,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,弥散,对流,吸附,小分子,中分子,大分子及蛋白结合毒素,低通量HD,高通量HD,HDF,HD+HP,提高透析膜性能,多种透析方式组合,蛋白结合毒素,？,血液净化毒素清除理念及模式的发展,定义：采用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析要求：透析器膜超滤系数（Kuf）20ml(hmm Hg)；超纯水：双反渗水；超纯碳酸氢盐透析液；透析机：有容量超滤控制系统或有在线产生HDF和HF置换液的装置,血液净化毒素清除理念及模式的发展,Kuf60ml(hmmHg),血液净化毒素清除理念及模式的发展,对小分子蛋白和小的蛋白结合溶质，如同型半胱氨酸、晚期糖基化终产物(AGEs)均有较好的清除作用。,来自北京友谊医院的研究也证实，应用聚醚砜膜超高通量透析器Kuf 67ml(hmm Hg)对ADMA的清除能力增强,血液净化毒素清除理念及模式的发展,白蛋白丢失,凝血因子丢失,激素丢失,细菌产物进入血液,血液净化毒素清除理念及模式的发展,定义：联机进行血液透析滤过。关键是联机制造低成本、高量的透析液和置换液。On-line HDF通常使用高通量合成膜。要求：超纯透析液的制备；超纯置换液的制备；必备两个内毒素过滤器。,血液净化毒素清除理念及模式的发展,优越性主要体现在对中、大分子物质的清除上。,血液净化毒素清除理念及模式的发展,营养物质丢失,致热源,治疗费用增加,部分尿毒症毒素仍无法清除,血液净化毒素清除理念及模式的发展,ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。,血液净化毒素清除理念及模式的发展,血液净化毒素清除理念及模式的发展,血液灌流技术的发展历程,张明瑞教授Thomas Chang,血液净化毒素清除理念及模式的发展,血液净化毒素清除理念及模式的发展,+,树脂孔径分布1315纳米,清除溶质分子量范围10K40KDa,吸附力：分子筛作用、亲和力、电荷引力,血液净化毒素清除理念及模式的发展,吸附能力强，比表面积9001300（m2/g）,接枝技术相对特异性吸附,分级多层次活化，增加吸附位点，提高吸附率,生物包膜使吸附剂具有良好的生物相容性,调整树脂的吸附性能,理想的吸附性能：最大中分子溶质清除，对白蛋白影响最小,最大的中分子量尿毒症毒素吸收能力,血液净化毒素清除理念及模式的发展,HP对肌酐、尿酸、中分子毒素及蛋白结合类毒素有良好的清除作用,+,+,HD联合HP治疗：改善中分子、蛋白结合类毒素引起的相关症状。,HP不能清除水分，也不能调节电解质、酸碱平衡,HD或HDF清除水溶性、蛋白结合低的物质，调节水、电解质紊乱,血液灌流概述,3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究,提 纲,-Nephrol Dial Transplant(2000)15:5057,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,国外对蛋白结合类尿毒症毒素的清除研究主要集中在高通量透析以及HDF上。,研究发现采用高通量HD及HDF治疗均可以提高蛋白结合类尿毒症毒素的清除率，但效率仍低于对低分子物质的清除。,我们以往针对84例MHD患者不同血液净化方式对硫酸吲哚酚的清除研究发现，HDF对IS的清除率可达到54.1%，远高于HD及HF。,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,-国际移植与血液净化杂志,2009;7(2):30-1,来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年组1:2HD+HP/w 50例，组2:3HD/w 50例,-Int J Artif Organs 2011;34(4):339-347,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,-中华肾脏病杂志,2011,27(1):7-11.,生活质量,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,存活情况,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,-中华肾脏病杂志,2011,27(1):7-11.,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,不同透析方式对尿毒症毒素的清除,-中国血液净化,2004,3(8):454-458.,3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究,提 纲,血液灌流对蛋白结合毒素清除效应的初步探讨,研究目的：单纯血液灌流对蛋白结合毒素的清除情况分析研究对象：解放军总医院血液净化中心接受维持性血液透析的患者,年龄=18岁，性别不限；维持血液透析6个月；规律透析，3次/周，4小时/次；纳入研究前未接受过HP治疗；自愿受试并签署书面同意书。,糖尿病肾病患者；有其它凝血障碍者，有严重出血倾向者有活动性出血的患者；血压过低者、严重心肺功能不全者；已知对透析器、灌流器的膜有过敏反应、禁忌证或不能耐受者；,纳入标准：,排除标准：,研究路线图,分别留取3组患者治疗前后血及血清标本,临床检测指标血常规：Hb、HCT、Plt血生化：BUN、SCr、Alb2-MG,实验室检测指标ELISA：瘦素、同性半胱氨酸、ADMA、糖基化终末产物质谱分析：硫酸吲哚酚,小分子物质清除率计算公式,中分子物质及蛋白结合毒素计算公式,研究方法,研究结果：对小分子物质的清除,清除率(%),三组患者尿素清除率比较,三组患者肌酐清除率比较,清除率(%),研究结果：HP对AGEs的清除,图1 三组患者晚期糖基化终末产物清除率比较,HP对AGEs的2小时清除率高于低通量及高通量HD组,研究结果：HP对LEP的清除,图2 三组患者瘦素清除率比较,HP对LEP的2小时清除率高于低通量及高通量HD组,清除率(%),研究结果：HP对Hcy及ADMA的清除,图3 三组患者同型半胱氨酸清除率比较,图4 三组患者ADMA清除率比较,HP对Hcy及ADMA的2小时清除率与高通量HD相似，但高于低通量HD组,清除率(%),清除率(%),研究结果：HP对2-MG的清除,图5 三组患者2-MG清除率比较,HP对2-MG的2小时清除率低于高通量HD组，但明显高于低通量HD组,清除率(%),研究结果：HP对IS的清除,清除率(%),HP对IS的2小时清除率高于低通量及高通量HD组,图6 三组患者硫酸吲哚酚清除率比较,结 论,我们的初步研究提示，单纯HP治疗2小时对蛋白结合类尿毒症毒素有一定的清除率，清除率在15-50%之间。在相同时间内，HP对晚期糖基化终末产物、瘦素及硫酸吲哚酚的清除效果优于高通量及低通量HD，对同型半胱氨酸及ADMA的清除效果与高通量HD无明显差别，但均高于低通量HD。HP对2-MG 的清除率低于高通量HD。,讨论,单纯HD治疗只能清除游离的未与蛋白结合的尿毒症毒素，而对于对分子质量大于500Da的中大分子及蛋白结合类毒素不能清除，因此单纯HD治疗对蛋白结合尿毒症毒素的清除率较低；高通量HD提高了透析膜的孔径及滤过系数，增加了对流的效率，同时高通量透析膜具有一定的吸附作用，因此对中分子及部分蛋白结合毒素有一定的清除率，但效率较低；理论上，树脂吸附剂具有多孔、吸附速度快、容量大和机械强度高的优点，因此推测对于大分子及蛋白结合类毒素的清除效果更好，我们的初步研究提示树脂型灌流器对蛋白结合类毒素有一定的清除效应，但清除效率仍达不到HD对小分子物质的清除率。,-Kidney Int,2004;65:162-741.-J Neph ro,l 2005,18:464-468.,讨论,在我们的研究以及以往的研究中均发现，HP治疗对 2-MG 的清除率低于高通量HD，这可能同高通量透析膜的设计有关；NIH HEMO 研究小组对高通量透析器的定义为:Kuf 14 ml.h-1.mmHg-1,2-MG 清除率 20 ml/min。本研究显示单一的治疗模式对蛋白结合类尿毒症毒素的清除效率均不高，因此提示多种透析方式联合治疗可能有助于提高多种尿毒症毒素的清除效率。,-J Am Soc Nephro l,1996,7:1518.,未来的研究设想,不同血液净化方式组合对尿毒症毒素清除的影响？不同血液净化方式组合治疗介入的时间点？寻找评价不同血液吸附灌流器治疗效率的评价指标；大分子及蛋白结合类尿毒症毒素水平的下降与透析患者并发症发生及预后的关系；,3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究,提 纲,总 结,Thank you!,本文观看结束！,谢 谢欣 赏！,祝各位身体健康！万事如意！,
