血液净化疗法治疗中毒新进展课件.ppt
血液净化疗法治疗中毒新进展,中南大学湘雅医院急诊科周利平,前 言,血液净化疗法（hemopurification)是一组通过体外循环的治疗方法达到清除血液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积体内的药物与毒物等。已有近五十年的应用历史，早期主要应用于急性与慢性肾衰的替代治疗，但是近年来血液净化疗法在急性中毒治疗中的作用引起了高度重视。,概述（一）,发展史：有近50年历史。1913 年，Abel等即用火棉胶制成透析器，成功地进行了活体动物透析试验，并将透析器取名为“人工肾”。1943年Kolff,将醋酸纤维膜“人工肾”用于临床抢救急性肾衰获得成功，迎来透析疗法的新纪元，“人工肾”亦成为透析疗法的同义语。1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例中毒患者，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物。,血液净化主要疗法血浆置换(Plasma Exchange,PE)血液透析（Hemodialysis,HD)血液滤过(Hemofiltration,HF)血液灌流(Hemoperfusion,HP)血液透析过滤(HDF)、血液透析灌流(HDP)、血浆交换灌流(PEP)等,概述（二）,概述（三）,毒药物在血液净化的清除率（Clearance Dialysance）清除率QB（CiCo）/Ci QB入透析器的血流量 Ci某溶质流入透析器的浓度 Co某溶质流出透析器的浓度,概述（四）,影响血液净化救治急性中毒疗效的因素（一）毒物动力学参数 蛋白质结合比例脂溶性或水溶性分子量大小体积分布,概述（五）,影响血液净化救治急性中毒疗效的因素（二）血液净化技术参数血液净化的方法、时机、剂量、净化装置的滤过或吸附能力透析膜的物理特性，如孔及面积的大小吸附剂的材质及数量血流量 毒物在血液侧与透析液侧的浓度差 透析液接触透析膜的量、面积、时间交换的新鲜血浆或全血的数量,概述（六）,急性中毒血液净化治疗的处方要领如下：明确适应证与禁忌证 合理选择净化方法与时机：3-6h内是最佳时机，12h后效果较差 建立与管理血管通路选择与管理净化装置 抗凝剂的选择与应用 并发症的预防与处理,血液净化疗法治疗中毒的指征,重度中毒症状伴异常生命体征，如昏迷、低血压或出现急性肾衰、心衰等。中毒药物、毒物达致死剂量。药物或毒物种类、剂量不明，患者处于昏迷状态。原有肝肾疾病或药物损害了正常排泄途径，而致代谢、排泄困难者。中毒症状严重，一般内科治疗无效。已知延迟性毒性的中毒，症状不重，但延迟治疗可能失去抢救机会。,血液净化疗法治疗中毒的禁忌症,禁忌症：无血液净化的绝对禁忌证低血压可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使血容量降低有关，不是血液净化的禁忌证。以下属于禁忌：重要脏器的严重出血 全身出血倾向及血小板减少症,血液净化方法的选择,不同的毒物中毒应用相应的血液净化方法，对于低分子(分子量5000道尔顿)、水溶性好、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物，是采用血液透析、血液虑过、血液透析虑过、和腹膜透析的适应症。脂溶性或蛋白结合率高的毒物必须采用血液灌流、血浆置换治疗。以下将介绍临床常用的血液净化治疗方法。,血液透析疗法（Hemodialysis,HD),原理：利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器（人工肾）。在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散（diffusion）、对流（convection）、吸附（adsorption）清除毒素；通过超滤（ultra-filtration）和渗透（osmosis）清除体内潴留过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。血液透析疗法替代了正常肾脏的部分排泄功能（但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能），是抢救急、慢性肾功能衰竭的最有效措施之一，大大延长了患者的生命。,血液透析装置透析机 主要包括三大功能部分透析液供给系统血循环控制系统控制脱水的超滤系统,血液透析疗法（二）,装置与方法：包括透析器、透析液供给装置、自动监视装置三部分。透析膜是透析器的关键部分，可分为纤维素膜和高分子合成膜两大类。透析液必须由净化纯水配制。急诊透析时，血管通路多采用中心静脉置管，也可直接动静脉穿刺或动静脉外瘘建立临时血管通路。而动静脉内瘘是维持性血透患者的永久性血管通路。,血液透析疗法（三）,主要条件：毒物能够通过透析膜而被析出，即毒物应是小分子量600 U，不与血浆蛋白结合或结合率低，在体内分布比较均匀，未固定局限于某一部位；毒性作用时间不能太快；透析时间应争取在服毒后8-16小时内进行。,血液透析疗法（四）,绝对透析指征的毒物包括：甲醇，乙二醇和锂盐。相对透析指征的毒物包括：乙酰水杨酸，其他酒精和醇，24双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。无透析指征的毒物有：大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等，百草枯农药和心血管药物。,血液透析疗法（五）,相对禁忌征：休克或收缩压低于80mmHg)者。大手术后3天内或有严重出血或出血倾向者。严重贫血（血色素低于50g/L）。严重高血压，200/130mmHg,或脑血管病者。严重感染、如败血症。严重心律失常、心肌功能不全或冠心病。晚期癌瘤。极度衰竭、临危患者。老年患者（70岁以上，体弱、心功能不全）。精神病及不合作者，或家属不同意者。,血液透析疗法（六）,并发症：失衡综合征：主要表现为神经系统症状，如头痛、恶心、呕吐、烦燥、震颤、嗜睡、甚至惊厥、昏迷等。首次使用综合征：主要是过敏现象。心血管系统并发症：如低血压、心力衰竭、心律失常、心绞痛等。其他：如出血、急性溶血、发热、空气栓塞、建立血管通路时的意外等。,血液滤过 模仿肾小球的滤过原理，使血液通过高通透性膜制成的血滤器，毒物以对流形式随水的超滤而清除体外。凡分子量低于40000d的药物或毒物均可被清除达到解毒的目的。适应症是中、大分子量的毒物中毒，特别是与血浆蛋白质结合率高但结合不甚紧密的药物和毒物。对于心血管系统不稳定的中毒患者血液滤过治疗尤为适合。,血液灌流(Hemoperfusion,HP,原理：血液灌流是一种吸附型的解毒装置，将患者的血液引入体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,血液灌流(二）,血液灌流的装置与方法：血液灌流的回路与血液透析的回路相似。灌流器由吸附剂、微囊膜和灌流罐组成。常用的吸附剂有活性炭和树脂两种。活性炭是一种广谱吸附剂，能吸附多种化合物，特别是极难溶于水的化合物，对肌酐、尿酸和巴比妥类药物具有良好的吸附性能，特点是吸附速度快、吸附容量大。吸附树脂分为极性吸附树脂（骨架上带有极性基团）和非极性吸附树脂。极性吸附树脂容易吸附极性大溶于水的物质，而非极性吸附树脂易于吸附脂溶性物质。,血液灌流(三）,适应症：适应于中大分子毒物，脂溶性高、易与蛋白结合的药物或毒物，血液灌流的清除效果比透析要好。血浆药物浓度已达到致死浓度者；药物或毒物有继续再吸收的可能；严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄毒物能力降低者；具有代谢和/或延迟效应的毒物中毒，如乙二醇和百草枯中毒等；脑电图改变者。,血液灌流(三）,血液灌流能清除的药物或毒物如下：巴比妥类药物；非巴比妥类的催眠药、镇静药；安定类药物；解热镇痛药、抗风湿药抗癌药、抗生素类药物；抗抑郁药：包括阿米替林、丙咪嗪、三环类抗抑郁药。植物药、动物药、除草剂、杀虫剂：其他药物：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）、镇痛麻醉药、酚类等。溶剂、气体类药物：包括四氯化碳、环氧乙烷、三氯乙醇。血液灌流对三环类抗抑郁药，神经安定药物，如巴比妥类药物或安定类药物中毒者抢救效果最为满意，远远超过血液透析，故对此类药物中毒患者应首先做血液灌流。由于巴比妥类药物脂溶性高，进入人体后主要分布在脂肪和脑组织，血液灌流后随着血浆内药物的清除，脑组织的药物浓度迅速下降，故患者神志恢复较快。有机磷中毒虽有解磷定、阿托品等特效药治疗，但若中毒严重、用药时间较晚，胆碱酯酶难以恢复活性，在此情况下应用血液灌流有助于提高抢救成功率。对于百草枯中毒患者，Gelfand认为应用血液灌流可获得较大的成功。,血液灌流(四）,并发症：血小板减少：这是血液灌流最典型的副作用。对氨基酸等生理性物质的影响。对药物的影响：血液灌流能够清除很多药物，如抗生素、升压药等。所以治疗时应及时补充被吸附的部分(有机磷农药中毒）。低体温：体温下降常与体外循环未用加温装置有关，尤以冬天时易于发生。(5)微粒脱落导致血管栓塞。,血浆置换疗法（Plasmaexchange,PE）,原理：血浆置换首先在1914年由Abel提出，将人体血浆分离出，再将血细胞和相应置换液混合后输回体内。60年代应用血浆置换疗法将血浆中异常成分（如抗体、免疫复合物、异常高浓度的血浆球蛋白、高粘物质、毒物、及与血浆蛋白结合的药物等）去除分离，然后将细胞成分加入置换液共同输回体内。,血浆置换疗法（一）,血浆置换疗法的装置与方法：非选择性血浆置换术。该法是弃去全部分离出的病人血浆，清除存在于整体血浆中或与蛋白结合的毒性物质，可用单滤过法血浆分离器或离心式血浆分离器完成。前者多用于危重病急救医学领域，后者主要用于免疫及代谢性疾病。选择性的血浆置换术。包括双滤过法血浆分离、冷滤过法血浆分离、特异性的免疫吸附等，主要用于治疗免疫性疾病。,适应证被清除物质相对分子量巨大，血浆蛋白结合率高。一般血液净化技术如血液灌流、高通量透析不能清除被清除物质半衰期足够长，内源性清除远不及血浆置换快被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效,血浆置换疗法（二）,血浆置换疗法（三）,药物被清除血浆置换可以清除与蛋白结合率高的药物如环磷酰胺、强的松、地高辛及万古霉素等地高辛及万古霉素须监测血药浓度,血浆置换疗法（三）,适应症：服用中毒物质达致死量。出现严重的临床症状和并发症，该条不是必需条件，例如：百草枯中毒，来院时往往只有恶心之类的临床症状，而无其他症状，但等到病情加重时再抢救往往为时晚。一般内科保守治疗无效。血液透析和血液灌流不能清除的药物中毒，特别是与蛋白质结合率超过60%的药物。,血浆置换疗法（四）,血浆置换疗法的并发症 按照并发症的出现原因可分为三大类(1)与血管通路有关的并发症 如血肿、气胸、腹膜后出血。（2）与抗凝剂有关的并发症 抗凝剂过量可引起出血。另外，枸橼酸盐的输入还可导致代谢性碱中毒及低血钙综合征，后者可有心律紊乱、低血压、四肢末端麻木及刺痛等临床症状。（3）与置换有关的并发症 低血压（体外循环容量过大或回输液胶渗压偏低、出血（血浆凝血因子不足）、水肿（血管内胶渗压下降、血液成分（如血小板）丢失、氧化乙烯相关性超敏反应。,血液滤过（Hemofiltration,HF）,血液滤过是模仿肾小球的滤过原理 使血液通过高通透性膜制成的血滤器，毒物以对流形式随水的超滤而清除体外。凡分子量低于40000d的药物或毒物均可被清除达到解毒的目的。因此，血液滤过的适应症是中、大分子量的毒物中毒，特别是与血浆蛋白质结合率高但结合不甚紧密的药物和毒物。对于心血管系统不稳定的中毒患者血液滤过治疗尤为适合。,解毒方法的选择（一）,保守疗法 三个途径清除，即消化道、肾脏和血液。让毒物尽快地通过消化道或肾脏排泄的方法一般统称为保守疗法。究竟采用保守疗法，还是积极的体外血液净化疗法，取决于进入人体内的药物量是否达到致死量，毒物是否已经进入血液（中毒时间）或出现严重的临床症状或评估可能引起的脏器损害。如毒物量或该毒物的致死量不明，保守疗法中症状进行性加重，也应是早期开始血液净化疗法的适应症。,解毒方法的选择（二）,血液净化疗法 一般而言，采用血液透析或腹膜透析有效的毒物，不轻易进行血液灌流或血浆置换治疗。对于蛋白结合率高的毒物，血液灌流和血浆置换更为有效。但活性炭不能除去氨和有机重金属等构造单纯的物质。这些药物或毒物都可通过血浆置换清除。但是随着时间的延长，重金属化合物可在组织内沉着，因此，必须早期进行血浆置换治疗。各种血液净化方法对不同的毒物的清除效果是不一致的，因此在急性中毒时有必要查阅各种外源性毒物的解毒方法，以便能迅速制定最恰当的治疗方法，提高抢救成功率。,血液透析与血液灌流对某些药物的清除率比较,
