脓毒症的哲学思考课件.ppt

关于脓毒症的思考,首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科李春盛,一、对脓毒症的认识,名词 概念 术语,感染 Infection败血症 Sepsis 脓毒症,Infection,Other,Burns,Trauma,Pancreatiits,SIRS,SEPSIS,Bone et al Chest 1992,An inflammatory process in response to an insultInfectionTraumaBurns,Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS),Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS),1.Temperature:38 or 90 bpm3.Tachypnea:RR20 or PaCO212000/mm3 or 10%bands,脓毒症诊断标准,严重脓毒症,定义为合并器官功能障碍的脓毒症.器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或通过序贯性器官衰竭评估评分进行诊断.,器官功能障碍参数,低氧血症(PaO2/FiO21.5或APTT60秒)腹胀(无肠鸣音)血小板减少(PLT4mg/L或70mmol/L),脓毒性休克,定义为:其他原因不可解释的,以低血压为特征的急性循环衰竭状态.诊断标准:收缩压40mmHg;平均动脉血压2S,四肢厥冷或皮肤出花斑,尿量少.,血流动力学指标,组织灌流参数,高乳酸血症(3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,脓毒症与MODS,脓毒症从病因、病理生理、病程改变、临床表现、器官受累到治疗措施方面都与MODS高度一致，脓毒症即MODS.,二、脓毒症产生的困惑,历史回顾,Sepsis早已有之，过去用败血症或与其它器官感染重叠：明确感染炎症部位：肺炎、腹腔感染等.,近年来启用原因,血培养阳性，但无明确感染灶有明确感染征象，但60血培养阴性明显增加：美国75万人/年脓毒症，死亡25万人/年，全世界约1800万/年，平均每天死亡1.4万人.,原 因,抗生素滥用导致耐药菌株增加人口老龄化，慢性疾病免疫抑制药物应用抗肿瘤药物应用人工假体以及器官移植治疗技术现代化：ICU、动静脉置管免疫缺陷疾病：（AIDS、糖尿病、酒精中毒、营养不良）难治疾病得到治疗,次要问题上升为重要问题“割韭菜”,广义与狭义之分,狭义：过去身体健康近期有炎症发应（SIRS）不明确感染灶但肯定是感染SIRS+感染 sepsis 严重sepsis septic shock MODS,广义,各种传染病、流行性出血热、SARS、肝炎、腮腺炎、寄生虫病慢性基础性疾病合并感染：COPD、心衰合并肺部感染、白血病合并肺部感染已明确感染疾病：肺炎、泌尿系感染、腹膜炎等重症细菌感染 继发 真菌感染 继发 病毒感染,2001,2002,2004,2008,国际脓毒症定义会议,巴塞罗那宣言,拯救脓毒症脓毒性休克治疗指南,第2版拯救脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克治疗2008年国际指南,脓毒症病死率高的原因,广义脓毒症病死率极高，因为所有疾病最后均是感染：细菌、真菌、病毒或PCP狭义脓毒症 死亡率？,三、脓毒症发病机制,涉及到一系列全身整体反应基因易感性致病微生物作用的超强效应和抗体反应,炎症介质级联效应凝血机制、微循环状态和缺血/再灌注损伤机体植物神经-免疫-内分泌调控氧化应激反应,四、我们做的工作,一、1819例ICU危重患者SIRS检出率与死亡关系,合计 1272 308 王雁 李春盛 待发表,一、1819例ICU危重患者SIRS检出率与死亡关系 Sepsis和患者预后的关系,王雁 李春盛 待发表,二、SIRS血清细胞因子动态变化研究SIRS生存组患者炎症因子的变化,二、SIRS血清细胞因子动态变化研究SIRS死亡组患者炎症因子的变化,梅雪 李春盛 中国危重病急救医学 2005；,三、SIRS与血管内皮细胞损伤的关系SIRS组、非SIRS组和对照组ACE的变化,三、SIRS与血管内皮细胞损伤的关系SIRS组内MODS组与非MODS组ACE的变化,李毅贤 李春盛 中华急诊医学 2006；,四、SIRS与HRV的关系（植物神经系统）SIRS组、非SIRS组和正常对照组HRV各项指标的变化,四、SIRS与HRV的关系（植物神经系统）SIRS生存组与死亡组 HRV各项指标的变化,许丽 李春盛 中华急诊医学 2006；,五、SIRS患者凝血系统功能紊乱的研究,SIRS组 100例 非SIRS组 50例 对照组 50例 SIRS组中TT、APTT、DD、TM、PAI-1 均高于非SIRS组 对照组（P0.05)PC、PS、TPA、PLT、FBG均低于非SIRS组及对照组（P0.05）DD、APTT、PAI-1与预后有显著相关 刘禹赓 李春盛 中华内科杂志 2004,五、SIRS患者凝血系统功能紊乱的研究,结论：SIRS时存在凝血系统功能紊乱，其表现为促凝物质增加，抗凝物质减少，纤溶抑制，DD和PAI-1与其预后呈负相关 刘禹赓 李春盛 中华内科杂志 2004,六、B型钠尿肽和肌钙蛋白I在全身炎症反应综征、脓毒症中的阳性检出率及其预后意义,陈云霞 李春盛 中华内科杂志待发表,六、B型钠尿肽和肌钙蛋白I在全身炎症反应综征、脓毒症中的阳性检出率及其预后意义BNP、cTNI的阳性检出率,六、B型钠尿肽和肌钙蛋白I在全身炎症反应综征、脓毒症中的阳性检出率及其预后意义BNP、cTNI阳性时三组病例的28天病死率,七、中药血必净治疗脓毒症凝血参数变化与死亡率关系,EICU 重症脓毒症52例，分为 A、B组A组 对照组 28例B组 血必净治疗组 24例比较治疗前后凝血指标，APACHE II评分，28天死亡率,（一）两组患者治疗前后凝血参数的比较,A、B组内比较，P 0.05；#与治疗前各组比较,P 0.05,（二）患者治疗前后血管内皮相关监测指标的比较,A、B组内比较，P 0.05；#与治疗前各组比较,P 0.05,（三）患者治疗前后抗凝血以及纤溶相关监测指标的比较,A、B组内比较，P 0.05；#与治疗前各组比较,P 0.05,B组患者治疗前的评分为(19.36.4)分，A组患者为(21.26.9)分，两组差异无显著性(P 0.05)。在治疗期间，两组患者的评分值都逐渐下降。到第7天B组患者的分值为(14.84.1)分，而A组患者的分值为(17.44.4)分。B组患者的分值较A组低，两组患者的病情评分差异有显著性(P0.05),APACHE评分比较,以28天为界，B组患者死亡9例,存活19例，病死率为 32.1%(9/28)；而A组患者死亡15例，存活9例，病死率为62.5%(15/24)，为B组两倍，两组差异有显著性(P 0.05),28天生存率比较,五、防治面临问题,发病机制复杂：多种机制交织在一起：微生物与宿主因素相互作用 A.细菌因素：内毒素、外毒素、超抗原、肽聚糖、M-蛋白和细菌DNA B.宿主因素：促炎介质和抗炎介质,炎症介质级联反应血必净炎症反应，内皮细胞损伤血必净凝血功能障碍血必净免疫功能失常？微循环障碍血必净内分泌以及植物神经功能调节？,捆绑式/集束治疗,早期抗生素应用液体复苏血管活性药激素控血糖活化蛋白C抗凝 BUNDLES呼吸支持CRRT纠正酸中毒免疫调节营养支持,多因素决定预后,脓毒症患者生理学状态，伴随疾病严重基础疾病，器官功能不全免疫状态以及营养状态微生物因素：感染微生物的种类、部位、程度,治疗干预的时机：抗生素有效干预，感染源的控制器官功能支持，神经内分泌调节等均对预后有影响,六、脓毒症治疗新思路,致病原因、治疗措施与机体三者关系,炎性因子 机体 凝血 免疫微循环 微生物 干预因素,Early Detection,Appropriate Disposition,Improved Outcomes,Early and Rapid Intervention,The Chain of Survival in Sepsis,脓毒症的稳态效应,死 亡,抗炎介质释放占优势或拮抗促炎介质,两种介质均多不恢复平衡,促炎介质释放占优势或持续释放,恢复稳态,机体,致病因子,抗炎介质释放占优势或持续释放,痊愈,不反应,促炎反应,抗炎反应,免疫麻痹,播散进展,痊愈,平衡稳态,脓毒症阶段性进展PIRO系统,PIRO系统与防治策略,P 机体 致病因子 I R 对SIRS重视：筛查脓毒症以免漏网 O 早期目标治疗重拳猛击 脓毒症 液体复苏 抗感染 激素 呼吸支持呼吸机 严重脓毒症 循环支持：血管活性药、正性肌力药 脏器功能不全 抗凝 MODS 激素 免疫调节治疗 CRRT 休克MOF,中医辩证与PIRO系统,P先决条件:第一阶段 受病原微生物侵袭时，有人得病有人不得病-即易感性，预防，不得病，“正气存内，邪不可干”I 病因:第二阶段 SIRS早期发现致病因子，根据致病因子特征，早期筛查避免脓毒症逃逸监视，早期治疗，其在”表者清之”,R 反应:第三阶段 机体反应阶段，应为分阶段救治，用捆绑式治疗，中医则为”实则泻之”O 第四阶段 脏器受损 即免疫失调，脏器功能支持，营养支持，免疫调理：”扶正祛邪，补气益血”,中医处方典型的捆绑式治疗,君药：针对主病主症起主要作用药臣药：辅助君或加强君药，并针对兼病兼症药佐药：辅佐前二者起作用，或制约前二者毒性使药：引经药，调和之用,“急则治其标，缓则治其本”，对有基础疾病合并脓毒症者，要抓主要矛盾，兼顾一般矛盾,未来展望,早期筛查，尽早目标治疗多靶点、多途径早期目标干预，鸡尾酒疗法扶正祛邪，防重于治,脓毒症救治任重道远！,特鲁多医生的墓志铭,有时去治愈常常去帮助 总是去安慰,谢谢！,