脑梗死急性期的抗血小板治疗阶梯工程课件.ppt

脑梗死急性期的抗血小板治疗2007 AHA/ASA指南解析,哈尔滨医科大学第二临床医学院 朱 雨 岚,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,Br J Cardiol.2002;FEB 9(2):103105.,卒中急性期,卒中复发倍数,0,10,20,9倍,与普通人群相比,与同龄同性别人群相比,15倍,死亡率高达19,卒中复发率明显增高,就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟,Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke,http:/www.strokecenter.org/education/jauch/,时间就是生命！时间就是脑细胞！,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,动脉粥样硬化血栓形成,血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡,血栓形成,稳定性心绞痛、间歇性跛行,血栓形成和抗栓药物,动脉血栓和静脉血栓,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,什么是脑梗死急性期最有效的治疗？,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一,阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率IST/CAST荟萃分析,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac.14days,脑梗死复发率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,获益/1000 7 4 5 92P 0.000001 0.05 0.05 0.001,事件发生率,阿司匹林,对照,尽早使用 获益更多,CAST Collaborative Group.Lancet 1997;349:16419.,始发症状距治疗时间（小时）,脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降44%,事件发生率（%）,0,-10,-20,-30,-40,-50,0-6,7-12,13-24,25-48,CAST中国急性脑梗死研究 IST国际脑梗死研究,阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST/CAST荟萃分析,Chen ZM,et al.Stroke 2000;31:12409.,65,6574,2.2,2.5,2.2,3,2,1,0,1.4,1.9,1.5,年龄(岁),阿司匹林,对照,75,致死/非致死性脑梗死复发率（）,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac.14days,1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke.2000 Jun;31(6):1240-9.,阿司匹林使急性期不同血压患者均显著获益 IST/CAST荟萃分析,OR(99%CI),1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke.2000 Jun;31(6):1240-9.,伴/不伴房颤患者事件降低率一致 IST/CAST荟萃分析,OR(99%CI),2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,讨论1,300mg75150mg,您认为脑梗死急性期抗血小板治疗阿司匹林起始剂量应该是？,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（级推荐，A级证据）,不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗（级推荐，A级证据）,阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，包括静脉rtPA（级推荐，A级证据）,讨论2,2007年美国卒中协会脑梗死早期治疗指南推荐的抗血小板药物为？,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价,其他抗血小板药物,CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,缺血性卒中,相对风险降低(%),心肌梗死,外周血管疾病,所有患者,n=19185,阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天,1-3年,针对冠心病和卒中患者75mg氯吡格雷的疗效与325mg阿司匹林无差异,二级预防唯一直接对照研究CAPRIE,由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated）（2006ESC稳定性冠心病指南）,CAPRIE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异（ACCP7脑梗死抗栓共识）,指南指出氯吡格雷的疗效可能被高估,Neurological Surgeons Volume 46(6),June 2000,pp 1344-1359,75mg/d氯吡格雷4-7天使血小板得到最大抑制,氯吡格雷30um,聚集（）,ADP(um),0,0 0.2 0.6 2 6 20 60 200 600,20,40,60,80,100,120,对照,1 30 90天,双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期因非科学原因停止,TIA 或轻度脑梗死(NIHSS 2)24 小时,卒中、心梗、血管性死亡或90天核磁显像有脑缺血性改变,阿司匹林75-325 mg氯吡格雷300mg,阿司匹林75 mg/d氯吡格雷75mg/d,阿司匹林的安慰剂氯吡格雷75 mg/d,1 30 90天,阿司匹林75-325 mg氯吡格雷的安慰剂,阿司匹林75 mg/d氯吡格雷的安慰剂,阿司匹林75 mg/d氯吡格雷的安慰剂,CASTIA研究,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）,0 0.5 1 1.5 2,治疗后30天死亡、心梗或再血管化的发生率,Circulation1998;98;28292835,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂对缺血性心脏病有益,有利于治疗,有利于对照,P0.001,Stroke.2005;36:880890.,针对脑梗死急性期有临床改善趋势,卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂 0.25毫克/公斤，后以0.125克/公斤.分(最大 10 克/分)静脉滴注12小时,0.5 1 1.5,利于阿昔单抗,利于安慰剂,糖蛋白b/a受体拮抗剂的期试验,*mRS评分,症状性脑出血,无症状性脑出血,P=0.09,P=0.25,发生率百分比（）,卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂 0.25毫克/公斤，后以0.125微克/公斤.分(最大 10微克/分)静脉滴注12小时,针对脑梗死急性期出血风险有增加趋势,糖蛋白b/a受体拮抗剂的期试验,阿昔单抗,安慰剂,Stroke.2005;36:880890.,期临床试验因出血增加而提前终止,由于出血风险增加，评价阿昔单抗用于脑梗死急性期的疗效和安全性的期多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究停止，细节还不清楚,2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物（级推荐，B级证据）,脑梗死急性期指南对抗血小板治疗的推荐,潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.,ATC荟萃分析结果,75-150mg/d是阿司匹林长期服用最佳剂量,最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵,0,拜阿司匹灵,国产肠溶阿司匹林1,国产肠溶阿司匹林2,国产肠溶阿司匹林3,体外酸性环境中的溶出率,%,拜阿司匹灵：胃内不溶解，更少胃肠刺激,酸性环境中溶出率为,国产肠溶阿司匹林4,国产肠溶阿司匹林5,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,服用拜阿司匹灵100mg 两年的依从性仍高达,2739例心血管疾病患者平均65岁大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵100mg治疗,拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究,精确肠溶，更多受益,讨论3,阿司匹林长期使用可降低人群总死亡率、心脑血管事件死亡率，其最长的大规模前瞻性研究迄今已观察了多少年？,20年,20年,逾12万名健康注册女护士参与服用小剂量阿司匹林 24年随访时间已达31年研究仍在继续2007年发表阿司匹林中期研究结果,Arch Intern Med.2007;167:562-572,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI）危险降低全因死亡 0.75(0.71-0.81)25心血管死亡 0.62(0.55-0.71)38冠心病死亡 0.62(0.51-0.75)38卒中死亡 0.62(0.48-0.80)38,前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167,MAR 26,2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,“Stroke survivors who stopped taking their prescribed daily aspirin tripled their risk of having another stroke within a month”,脑梗死患者停止每天服用阿司匹林将使其一个月内卒中发生率增加3倍,Arch Neurol.2005;62:1217-1220.,阿司匹林良好的经济效益学,BMJ，327;1264。,每预防1例事件所需费用阿司匹林最低,*5年心血管事件风险大于10的人群,卒中二级预防阿司匹林使用现状,中国脑卒中预防复发的多中心研究，2006,阿司匹林使用率71.4%,阿司匹林50mg/d使用率89.7%,讨论4,您认为中国阿司匹林使用率过低的主要原因是？,药物副作用,医师未处方,未用阿司匹林的主要原因“医生未建议”,讨论5,部分医学机构推荐对于绝大部分40岁的男性和50岁的女性，如无禁忌症推荐使用阿司匹林，您是否认同此观点？,不同意,同意,2006年美国预防医学会预防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):5261,健康获益评分和经济效益评分满分为5分,最新预防医学措施排序,阿司匹林是最有效的预防措施之一,总结（1）,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物,总结（2）,阿司匹林获益远远大于风险长期应用的最佳剂量100mg/d(75-150mg/d)精确肠溶，更多获益长期应用，持续获益阿司匹林经济效益比最佳阿司匹林是最有效的预防措施之一,讨论6,日常工作中，对于脑梗死急性期患者，您科室能做到规范化抗血小板治疗的患者比例为,70%,70%,