重症心力衰竭的药物治疗课件.ppt
重症心力衰竭的药物治疗,心力衰竭的分期,A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭 B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复 D期：因心脏功能失代偿而需反复住院,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂地高辛及西地兰醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）常用血管活性药物注意多脏器保护相关病因的药物及非药物治疗,一、利尿剂,有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡1.1 预防和纠正低钾血症1.2 预防和纠正稀释性低钠血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并的急性感染纠正低血压注意避免过渡利尿,使用袢利尿剂的注意事项之1.1：预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L.预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾 及时复查血清电解质,使用袢利尿剂的注意事项之1.2：纠正和预防稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿40mg低盐饮食或进食量少,重症心衰心源性水肿,尿钠排出增加,低盐饮食钠摄入,低钠血症,心源性水肿,稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的形成过程,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症所有心衰患者要控制入量,使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的发生原因：少尿、低血压酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加。纠正方法：BE5.0 静脉碳酸氢钠，公式注意事项：血气分析,使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正中、重度贫血,原因：造血系统受抑制，进食差降低利尿剂疗效的机制：加重心衰、高动力循环纠正方法：红细胞、促红细胞生成素、铁剂注意事项：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰,使用攀利尿剂的注意事项之4：纠正低蛋白血症,形成原因：进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆注意事项：注意心功能状态,使用攀利尿剂的注意事项之5：控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：感染、发热加重体循环负担急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难抗菌素选用原则：中强效广谱抗菌素,使用攀利尿剂的注意事项之6：纠正低血压,低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg 动脉血压40-50mmHg影响静脉利尿剂的相对低血压：肾脏入球小动脉发生器质性病变,使用攀利尿剂的注意事项之7：注意避免过渡利尿,心力衰竭病人容量调节的基本要求：D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡,心衰合并低容量、低血压的识别,有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：不能用心功能状态解释的新出现的低血压心功能改善过程中，血肌酐升高口渴，皮肤干皱使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小中心静脉压绝对或相对降低,心衰合并低容量、低血压的纠正,纠正方法：首先用多巴胺提升血压90/60mmHg减少静脉利尿剂剂量，强度少量、多次增加消化道饮水在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验的方式补充容量,二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,抑制RAS系统，改善预后对不合并血压高的重症心衰患者，建议选用短效制剂，从小剂量开始，根据血压增减剂量血压偏低可暂不用,三、受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用,对受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识首先不应以偏慨全：它并不能代替其它抗心衰治疗药物的作用其次应用要细化：什么时候用,使用受体阻滞剂治疗重症心力衰竭应注意的共性问题,不忘禁忌症：低血压、慢心律选用有循证医学支持的受体阻滞剂：倍他乐克（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛根据不同病因、不同病情，个体化安全用药因心肌病变导致的心力衰竭，在心脏功能和形态恢复后仍应终身服用受体阻滞剂，以阻止基础心脏病再次导致心力衰竭,四、地高辛及西地兰,经典心脏扩大、LVEF降低低血压快速房颤，房扑，都可考虑在使用西地兰的基础上合用受体阻滞剂ACS或左室流出道梗阻慎用,其他强心剂,磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农受体激动剂：多巴酚丁胺钙离子增敏剂：左西孟旦,五、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯,螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂。推荐剂量20mg/天用袢利尿剂，合用螺内酯，可有效避免发生严重低钾血症螺内酯的生物利用度90%,六、血管紧张素受体拮抗剂(ARB),替代治疗：ARB类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，从小剂量开始,七、常用血管活性药,多巴胺：小剂量100-200ug/分钟，作用于多巴胺受体，改善肾灌注，从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应 中-大剂量，有受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态,七、常用血管活性药,硝普钠：降低体循环及肺循环压力 常用剂量：12.5-25ug/分钟 持续静脉泵人常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭 0.9%氯化钠 50ml 硝普钠 12.5-25mg/3ml/小时持续泵人救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压的前提下，6.25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注,七、常用血管活性药,静脉硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨酯用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗 可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用,八、注意多脏器保护,肾功能保护-保护重症心衰治疗的绿色通道治疗高尿酸 适度控制血糖调控血压 血容量肝功能保护-使重症心衰药物治疗有较大回旋余地尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物肝功能异常要用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）呼吸功能保护-注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症血液系统-影响重症心衰的诱因及病因治疗改善、纠正中重度贫血注意血小板功能,九：相关病因的药物及非药物治疗,1、冠心病：药物治疗：溶栓，抗凝，强化抗血小板，他丁类，硝酸酯类。受体阻滞剂及ACEI类药物是治疗冠心病，特别是ACS合并重症心衰的主要药物，使用方法见前述非药物治疗：PCI，CABG。心梗后合并重症心衰，心脏大面积无存活心肌时，建议心脏移植2、高血压病：抗心衰药物，除外地高辛，皆为降压药，合并重症心衰的高血压病患者应首选袢利尿剂，ACEI/ARB,受体阻滞剂及螺内酯，以得到一举两得的治疗效果；在此基础上血压控制仍不满意，再加用CCB类降压药,九：相关病因的药物及非药物治疗,3、瓣膜病：重症心衰治疗缓解后，应争取瓣膜手术，改善长期预后。术前有心衰临床表现的瓣膜病患者，瓣膜置换或成型术后，在服用华法令的同时，仍应坚持抗心衰治疗，直至心脏形态在器官水平恢复正常,九：相关病因的药物及非药物治疗,4、心肌病：扩张型心肌病患者需终身抗心衰治疗，即使心脏功能和形态在器官水平恢复正常后，也不能中断受体阻滞剂及ACEI类药物。规范抗心衰治疗3-6个月，心脏功能仍不能改善的重症扩张型心肌病患者，应建议心脏移植。合并流出道梗阻的肥厚型心肌病患者在受体阻滞剂治疗，有左房扩大时适度利尿剂治疗基础上，可选择化学消融，外科手术，或DDD起搏器治疗。限制型心肌病患者的心脏舒张功能受到极大限制，在袢利尿剂及受体阻滞剂治疗基础上仍反复重度心源性水肿的患者，可间断血滤；并建议病人心脏移植。限制型心肌病常是系统性疾病的表现之一，因此，应尽可能明确病因诊断，并给予相应的病因治疗,九：相关病因的药物及非药物治疗,5、心包疾病：心包积液：大量心包积液可行心包穿刺，引流。缩窄性心包炎：在抗心衰治疗基础上，外科心包剥脱术。同时，建议病人到结核病专科评估是否需抗结核治疗,重症心力衰竭患者治疗转归,绝大多数患者经过强化抗心衰治疗病情缓解，进入长期慢性心衰治疗阶段，并接受相应病因治疗部分符合条件患者，CRT/CRTD/ICD+终身抗心衰药物治疗少数终末期心脏病患者接受心脏移植，以后终身接受免疫抑制治疗治疗失败者死于重症心衰导致的多脏器衰竭或猝死,谢谢大家!,
