和硕县新农合工作情况调研报告.doc

和硕县2013年新农合工作情况调研报告 摘 要：新型农村合作医疗制度是农民自愿参加的，政府有组织、有投入的一种互助共济制度。是一种基本的医疗保障机制。改善了农民群众的生活，促进了和谐社会。做好新型农村合作医疗工作，对实现农民群众利益意义重大。 关键词：新农合 情况 调研 新农合制度是构建农村医疗卫生保健体系的重要举措，是切实缓解广大农民群众“因病致贫”、“因病返贫”问题的重要途经。近日，我对和硕县2013年新农合的实施情况作了调研，通过听取汇报，深入有关部门、村卫生室以及农户家中，广泛听取意见建议，对新农合实施情况进行调研，现将我调研情况，存在问题和对策简要分析如下： 一、新农合现状 （一）定点医疗机构情况 全县设立各级定点医疗机构68家，其中区级定点医疗机构28家、州级定点医疗机构7家、县级医疗机构3家、乡级定点医疗机构7家、村级定点医疗机构23家。 （二）农牧民参合情况 2013年，全县参加新型农牧区合作医疗的农牧民为29251人（其中民政代缴2688人），参合率为99%，较2012年提高0.6个百分点。 （三）基金筹集情况 2013年，我县筹资标准为350元/人（其中中央补助188元/人，自治区补助51元/人，自治州补助10元/人，县补助41元/人，个人缴纳60元），应到位新农合基金1023.79万元。截至目前实际到位889.96万元（其中农牧民个人筹资175.51万元，县配套119.93万元，州级配套29.25万元，区级配套预拨140万元，中央财政预拨425万元，利息收入0.27万元）。基金到位率为86.93%。历年基金结余136.6万元（含风险基金82.62万元）。 （四）合作医疗基金支出情况 2013年，我县新农合实行“住院统筹+门诊统筹+大病统筹”补偿模式。1-4月份，补偿20723人次，受益面70.85%，新农合基金共支出481.27万元，使用率为58.03%（应筹集基金的占比）。其中：住院补偿支出435.63万元，较去年同期增加210.8万元。门诊统筹支出45.64万元（含一般诊疗费12.30万元，一般慢病1.30万元），较去年同期增加45.15万元。 2013年县内各定点医疗机构实行“总额预付、定额包干、超支不补”的资金分配使用方法。县医院分配资金110万元，已使用补偿资金87.65万元，占分配资金的79.68%。解放军第五四六医院分配资金110万元，已使用补偿资金75.42万元，占分配资金68.56%。特吾里克镇中心卫生院分配资金125万元，已使用补偿资金62.04万元，占分配资金49.63%。乌什塔拉乡卫生院分配资金70万元，已使用补偿资金24万元，占分配资金34.29%。塔哈其乡卫生院分配资金85万元，已使用补偿资金25.42万元，占分配资金29.91%。苏哈特卫生院分配资金21万元，已使用补偿资金10.2万元，占分配资金48.57%。新塔热卫生院分配资金10万元，已使用补偿资金5.46万元，占分配资金54.6%。曲惠乡卫生院分配资金8万元，已使用补偿资金8.92万元，占分配资金111.5%。乃仁克尔乡卫生院分配资金2万元，已使用补偿资金1.2万元，占分配资金60%。 二、存在的问题 根据以上1至4月份的新农合工作情况，新农合基金面临巨大压力，在运行过程中存在的问题如下： 1、挂床率高。结合合管中心平常督查情况，普遍存在挂床现象。乡镇卫生院平均挂床率在70%左右，县医院疼痛科、中医科平均挂床率60%左右。 2、住院率、门诊就诊率高。1-4月住院率为8.68%，较同期增加1.83%。预计2013年住院率在26%左右，超出全国平均住院率的16个百分点。全县门诊就诊率为62.17%。其中就诊率高的卫生院有：苏哈特99%、新塔热86.16%、塔哈其81.68%、曲惠66.9%、乃仁克尔49.1%。经过以上数据反映：（1）住院率、门诊就诊率越高，基金透支风险越大；（2）部分医疗机构过于注重经济效益，对患者进行小病大治，短病长治，门诊转住院，一人使用多张合作医疗卡，不合理检查、用药、治疗等的现象存在；（3）普遍存在门诊诊断与用药不相符的现象；（4）超量开药；（5）频繁开具无化验凭据的营养药品及钙制品；（6）不能理性引导患者就诊，变相增加新农合资金支出。 3、次均住院费用高。县内县级定点医疗机构住院926人次，比去年同期增加374人次，次均住院费用2769.13元，同比增加640.99元。乡级定点医构住院1027人次，与去年同期增加90人次，次均住院费用1057.58元，同比增加253.09元。县外住院586人次，与去年同期增加215人次，次均住院费用7359.53元，同比下降225.9元。均费用越高，农牧民的负担越重，基金风险越大。导致次均费用高的原因有：（1）住院率、平均住院天数过高。经第一季度核算，部分医疗机构存在住院率、平均住院天数过高的现象：县医院住院率1.35%、平均住院天数12.7天；解放军第五四六医院住院率1.1%；特吾里克镇中心卫生院住院率1%，平均住院天数8.7天；乌什塔拉乡卫生院住院率2.5%；塔哈其乡卫生院平均住院天数7.2天；（2）不合理检查、收费、用药，小病大治；（3）诊断与用药、检查，费用清单与医嘱、病历资料不符；（4）辅助检查单日期与住院日期不符、辅助检查无结果；（5）住院标准掌握不严格。 4、活动性肺结核纳入新农合补偿加重新农合基金支出。根据新疆维吾尔自治区农村居民活动性肺结核医疗保障工作实施方案（试行）的通知要求，从2013年5月起，对活动性肺结核参合患者的实际报销比例门诊达到100%，住院达到90%。 5、特殊重大疾病补偿加重基金透支风险。按照自治区要求2013年纳入22类83种疾病为特殊重大疾病，限额管理，指定定点医疗机构住院治疗，新农合按照限额100%报销，是民政低保人员由新农合承担70%，民政承担30%。0-14岁先心病儿童实行4：3：3春苗工程管理（新农合为40%，区财政、县民政各30%）。1-4月共支付春苗工程款5.54万元。1例儿童白血病补偿资金3.44万元（注：我县有两名白血病儿童）。 6、县内医疗机构医疗技术和设备薄弱。患重病和大病的农牧民群众不得不转上级医院诊治，加重了农牧民的经济负担，加大了新农合基金的支出，导致新农合基金存在安全运行隐患，2013年1-4月转院率为23.7%。 7、工作经费少，无交通工具，致使监管滞后。县合管中心只有人头经费和应参合农牧民的0.5元/人/年，因宣传，定期与不定期对医疗单位的病历、处方、门诊转住院、小病大治、挂床，并入户调查冒名顶替报销、超范围用药、超范围检查、意外伤害入户调查等任务繁重，为便于开展工作，需要把应参合农牧民0.5元/人/年调整为1元/人/年，以及新农合宣传经费列入财政预算。急需解决县合管中心交通工具，满足现有工作开展。 8、缺乏临床专业技术人员。县合管中心编制12名，缺编2名，只有1名临床专业，对医疗机构的医疗服务规范（病历、处方等）监管力度缺乏，跟踪随访也造成一定难度。 三、采取的主要措施 1、县合管中心严格按照关于印发和硕县2013年度县内新农合定点医疗机构补偿资金分配方案的通知（硕卫201365号）要求，按月支付分配资金的90%。 2、挂床住院（不在院）、门诊转住院、小病大治、短病长治、用药与诊断不符产生的补偿费用、一律由医疗机构自负（当月核减）。 3、严格控制月次均住院费用。2013年县人民医院、解放军第五四六医院月次均住院费用控制在 2200元以内，特吾里克镇中心卫生院月次均住院费用控制在1200元以内，乌什塔拉乡卫生院和塔哈其乡卫生院月次均住院费用控制在700元以内，苏哈特乡卫生院、新塔热乡卫生院、曲惠乡卫生院、乃仁克尔乡卫生院月次均住院费用控制在500元以内。对超出控制范围部分的医疗费用，县合管中心从当月的补偿资金核减。 4、严格控制住院率。根据2011年至2012年两年县内定点医疗机构住院情况，结合全县参合人口数，县级定点医疗机构年住院率应分别控制在3.2%以内，特吾里克镇中心卫生院年住院率控制在3.2%以内；结合本乡参合人口数：1、乌什塔拉乡卫生院和塔哈其乡卫生院年住院率应分别控制在8%以内；2、苏哈特乡卫生院、新塔热乡卫生院、曲惠乡卫生院、乃仁克尔乡卫生院年住院率控制分别在6%以内。县合管中心以季度为周期，每季度核算一次，住院率一旦超出以上规定，按照实际超出人数的季度人均补偿费用进行核减。 5、实行住院天数指标控制。县内定点医疗机构在本院住院的参合患者，年平均住院天数应严格控制在（县级医疗机构10天，特吾里克镇中心卫生院8天，乌什塔拉乡卫生院和塔哈其乡卫生院7天，苏哈特乡卫生院、新塔热乡卫生院、曲惠乡卫生院、乃仁克尔乡卫生院5天）。每超出0.1天，核减0.1天的补偿资金。 6、杜绝大处方现象。乡级定点医疗机构门诊处方月次均费用<35元、村级<15元。超出此范围的从当月补偿资金中核减。 7、县级定点医疗机构每月使用目录外药品和诊疗费用占医药总费的比例不得超过5%，乡级定点医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。 8、定点医疗机构要转变观念、进一步改变工作作风。转变原“患者指导医生开药”为“医生指导患者合理用药”的服务模式，更好地为群众服务，树立良好医德医风的目的，使政府的这项“民生工程”落到实处。 9、转变患者观念，规范医疗服务行为。加强宣传，做好新农合资金收入、支出、患者流向公示，转变患者由“关心自付医疗费用”为“关心总医疗费用”的观念，以达到共同监督新农合资金的使用管理，提高政府公信力的目的。