高血压危象的处理原则课件.ppt
高血压危象的处理原则赵兴胜 内蒙古自治区人民医院,LOGO,目录,5,3,4,高血压危象诊断,高血压危象治疗,高血压急症的治疗,5,4,3,LOGO,1.高血压危象的定义,高血压危象（Hypertensive Crisis，HC）原发性或继发性高血压的疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高180/120mmHg，引起的严重临床紧急情况。需要及时准确诊断和迅速有效地控制血压的临床综合征。,LOGO,高血压危象的诱因,降压药未规律应用或突然停药或调整用药不当。严重创伤或大手术，各种疼痛等引起的应激。过度激动，过度紧张，过度疲劳，过度吸烟饮酒，严寒刺激等。内分泌功能失调，口服避孕药，妊娠或子痫等。苯丙胺，单胺氧化酶抑制剂及类交感活性药物中毒。引起继发性高血压的原发病突然加重。心脑肾等重要脏器急性供血不足。,LOGO,高血压危象的流行病学,高血压危象占内科急症的27.5%。1-2%的高血压患者会发生高血压危象。临床应用降压药物治疗高血压以前大约7%的高血压患者属于高血压危象。18%的高血压危象的发生是因为轻中度高血压未得到及时控制。54%的高血压危象是由于未按照医嘱规范地服用降压药物。未经治疗的高血压危象1年病死率达79%，平均生存期10.5个月。,LOGO,三率低是高血压危象发病的关键,知晓率 治疗率 控制率 高血压危象发病率-美国 70%59%34%1-2%中国 30%24%6%5%-,LOGO,2.高血压危象的分型,高血压 急症,高血压危象,高血压 亚急症,2005年中国高血压防治指南,LOGO,高血压危象的分型,1.高血压急症（Hypertensive Emergencies HE）急性致命性高血压。血压严重升高，伴发急性进行性靶器官功能损伤，需要立即（1小时内）有效地控制血压到安全范围。2.高血压亚急症（Hypertensive Urgencies HU）高血压紧迫状态。血压严重升高，但不伴有靶器官功能损伤。无需紧急降压，但需要在短时间（24-48小时内）将血压降低到适当的水平。,LOGO,高血压危象的分型,1 高血压脑病 2 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 3 高血压合并颅内出血/蛛血 4高血压合并急性肾功能衰竭 5 高血压合并急性左心衰/肺水肿 6 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 7 急性主动脉夹层动脉瘤 8 子痫 9 嗜铬细胞瘤,Hypertensive encephalopathy,intracerebral hemorrhage,acute MI,acute left ventricular failure with pulmonary edema,unstable angina pectoris,dissecting aortic aneurysm,eclampsia-2007年欧洲高血压指南,高血压急症,LOGO,高血压危象的分型,1.无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压。2.围手术期高血压（如近期的择期手术)。3.妊娠高血压。4.近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据。5.血压达到或超过220/130 mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据。,高血压亚急症,LOGO,高血压危象的分型,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,LOGO,3.高血压危象的诊断,1.根据病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。2.病史、体检和常规化验是基本资料。特殊检查如CT、MRI、超声、心肌酶或标记物等可根据需要选用。3.应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而延误降压治疗。,LOGO,高血压危象的诊断,1.高血压危象的意义不在于血压本身的高低，血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。要密切关注血压增高对靶脏器的损害情况。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象诊断无疑。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。2.轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者突然上升到160/100 mmHg，就要警惕高血压危象的出现。3.原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受性差，容易诱发高血压危象。,LOGO,高血压危象的诊断,11.高血压危象中的靶器官损害是指急性器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等。但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危象。2.高血压危象中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时适当的治疗后病情缓解，可恢复到此次发病之前的状态。,LOGO,高血压危象的诊断,1.一般认为DBP达到130mmHg，或SBP达到220mmHg，暂时没有靶器官损害征象者，应属于高血压危象（亚急症）。也需要在短期内降低血压。2.血压在短期内明显升高没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。,LOGO,4.高血压危象的治疗,治疗原则迅速而适当地降压 在数分钟至1小时内将平均动脉压降低幅度不超过25%；然后在2-6 小时降至160/100-110mmHg；如果这样的血压水平可以耐受和临床情况稳定，在此后的2448小时逐步将降低血压到正常水平。针对高血压危象的直接原因和诱因的治疗。最大程度地防止或减轻心脑肾等靶器官损害。,LOGO,高血压危象的治疗,明确降压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时不需要使用降压药有时降低血压弊大于利保护脏器功能放在首位，这是降压的根本目的紧急降压应尽早使用静脉制剂,降压治疗注意事项,LOGO,高血压危象的治疗,一般治疗住院治疗，重症患者收入ICU病房。酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。应用短效静脉降压药物。降压过程中应严密观察靶器官功能状况。密切监测血压（每隔1530min），如仍然高于180/120mmHg，应同时口服降压药物。,LOGO,高血压危象的治疗,1.对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。对于原发病不能根治的继发性高血压，如某些肾性高血压，则需要长期口服降压药物治疗。2.为预防危象的发生，要嘱咐高血压患者坚持规律服药控制血压，积极治疗原发病。,LOGO,高血压危象的治疗舌下含服的降压药物,对于高血压危象，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。除非条件限制，舌下含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。常用药物：硝苯地平、硝酸甘油、卡托普利。,LOGO,高血压危象的治疗 静脉注射的降压药物,药名 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠 0.250.5g/Kg/min 立即 1-2分 恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性乌拉地尔 1050mg iv 15分钟 2-8小时 头昏，恶心，疲倦体位低血压酚妥拉明 515mg iv 1-2分 3-10分 心动过速，头痛，潮红尼卡地平 515mg/小时 iv 5-10分 1-4小时 头痛 心动过速，地尔硫卓 10mg iv 低血压，心动过缓艾司洛尔 0.050.3mg/Kg/min iv 1-2分 10-20分 低血压，心动过缓拉贝洛尔 2080mg/10 min 或12mg/min iv 5分 4-8小时 支气管哮喘硝酸甘油 25300g/min iv 5分 5-10分 头痛,LOGO,高血压急症治疗的流程,高血压急症（高血压+进展性靶器官损害）建立静脉通路 快速评估相应靶器官受血压、心电监测 损情况、病因及诱因 静滴抗高血压药物 各专业疗法（如特效药 物、介入、手术等）血压速降至安全水平 治疗基础病，去除诱因血压监测23天 靶器官功能/结构监测逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗，逐渐由强化治疗过渡到口长期维持 服用药进行长期的二级预防,LOGO,5.高血压急症治疗要点,避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾减轻脑水肿、降低颅压。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。要先将血压降低到适当的水平160/100mmHg，此后应减慢降压速度。明显高颅压者应加用甘露醇。非不得已不用皮质激素。单纯受体阻滞剂应为禁用。应避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平。,(1).高血压脑病,LOGO,高血压急症治疗要点,(2).急性左心衰/肺水肿1.治疗以降低心脏前后负荷为主，可选用硝普钠或硝 酸甘油静滴。受体阻滞剂和钙拮抗剂对心脏舒张功能衰竭有效，但有负性肌力作用，宜慎用。2.广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应用动脉扩张剂。3.吗啡能扩张小静脉和小动脉，有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。4.急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。,LOGO,高血压急症治疗要点,(3).急性冠状动脉综合征（ACS）1.降压目标：尽快将血压降至正常。ST段抬高的ACS溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。2.开通病变血管是非常重要的治疗。3.药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。4.常静点硝酸甘油降低血压。迅速降压时用量常需超过常规量的数倍。持续大剂量使用极易产生“耐受”。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，尽可能避免24小时持续用药。5.如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。,LOGO,高血压急症治疗要点,6.乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对ACS的治疗有益。7.早期使用受体阻滞剂，可减慢心率、降低心肌氧耗，对稳定血压非常有益。8.早期使用ACEI。9.充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌氧耗外，对血压的稳定有益。,(3).急性冠状动脉综合征,LOGO,高血压急症治疗要点,(4).急性肾功能衰竭药物选择：选用增加或不减少肾血流量的降压药。避免使用有肾毒性作用的降压药。经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的 1/3-1/2左右，最好根据药物的血浆半衰期和患者 内生肌酐清除率决定用药剂量及方法。血压不宜降得过低（一般以降至150-160/90-100mmHg 为宜）。优先选用乌拉地尔和尼卡地平。,LOGO,高血压急症治疗要点,(5).主动脉夹层动脉瘤1.血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并将血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血等非不得已的情况，不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。2.首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于15-30分钟将血压降低到目标值。应用受体阻滞剂适当降低心输出量、减慢心率。3.当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。4.如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。,LOGO,(6).脑卒中急性期 研究表明：大约75的缺血性卒中，80的出血性卒中患者在卒中发病后24小时内血压140/90mmHg，在卒中发病后数小时血压开始自然下降，直至卒中后一周左右，下降值为上升值的90左右。国际卒中试验和中国卒中试验报道分别有82和75的病人在卒中发病后48小时内SBP升高140mmHg，其中分别有28和25的患者血压显著升高,SBP180mmHg。,高血压急症治疗要点,LOGO,高血压急症治疗要点,国际上降压治疗的血压标准不太一致美国:220/130mmHg 欧洲:220/120mmHg 德国:200/110mmHg中国:220/120mmHg,缺血性脑卒中急性期,LOGO,欧洲卒中促进会(EUSI)建议,急性卒中时血压220/120 mmHg应开始治疗,有高血压病史患者目标血压为180/100105mmHg,无高血压病史的患者则为160180/90105mmHg。美国卒中协会(ASA)建议,急性卒中时不进行溶栓治疗的患者如血压200/120mmHg；溶栓期间和溶栓后的患者如血压180/105mmHg时应开始降压治疗,其目标是使血压降至上述水平以下。,脑卒中急性期降压,高血压急症治疗要点,LOGO,6.高血压亚急症的治疗,1.高血压亚急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。2.一般使用口服药物。3.选用发挥作用较快、效果肯定者，在1-2天内将血压降低到目标水平。如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。4.然后再用缓和、长效的降压药物。这些药物起效时间较晚，作用发挥较慢，达到稳定血药浓度时间需要数天。如氨氯地平、培多普利、比索洛尔等。,治疗原则,LOGO,高血压亚急症的治疗,1.联合二种以上药物降压。2.注意因血压降低过快而引发新的症状。3.掌握快速降压的速度与幅度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现前的血压状况，对此时的降压治疗有所帮助。如是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等。4.当原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。5.通常如无导致血压升高的并发症，患者可以重新开始使用过去的降压药物，或者增加原有药物的剂量，或者加用新的降压药物。,降压治疗注意事项,Thank You!,
