肝炎概况课件.pptx

病毒性肝炎概况 Viral Hepatitis,2015.11,概 述,引起肝损害的常见原因多样病毒性肝炎的定义：由肝炎病毒（嗜肝病毒）引起的肝功能损害。肝损害常见征象：乏力、消化道症状、尿黄及身目黄染、肝脾肿大、腹水、肝功能异常等。,病毒性肝炎:常见而重要的一组疾病,高度地区性：我国是肝炎高度流行区临床表现多样：从无症状至多器官衰竭重型者病死率高乙型、丙型肝炎可变成慢性，并可发展成慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌已有有效疫苗预防乙型、甲型和戊型肝炎,病原学,已确定的肝炎病毒有五种：甲、乙、丙、丁、戊型（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）HBV：DNA病毒 余均为RNA病毒,传染源,患者亚临床感染者病毒携带者 病毒排出体外途径：甲型、戊型:经粪便排出病毒乙、丙、丁型:经血液和体液排出病毒,传播途径,甲肝、戊肝传播途径,途 径：粪口途径为主 偶可见血液传播传播方式：进食 密切接触 污染水源 可散发或流行 水源或食物污染可导致暴发流行,HAV、HEV,以血液和注射途径为主血液、体液：输血和血制品、不洁注射、生活密切接触、性接触、血透、手术、针刺、共用剃刀或牙刷、器官移植等母婴传播：在我国的乙肝传播中起重要作用。宫内传播 围生期传播（特别重要）分娩后传播其它途径,乙型肝炎、丁型肝炎传播途径,丙型肝炎传播途径,1995年前：以输血和血制品为主（职业献血）目 前：共用注射器（如静脉注射毒品）最重要 其 他：性接触、器官移植、血液透析、针刺,免疫力,各型肝炎之间无交叉免疫，可重叠感染最常见的重叠感染方式：HBV+其它肝炎病毒HAV：抗-HAV IgG为保护性抗体可维持终身HBV：仅抗-HBs 具保护性HCV：抗-HCV无明显保护性HDV：抗-HDV无保护性HEV：抗-HEV持续时间短,临床表现,潜伏期,甲型 30 d(545 d)乙型 70 d(30180 d)丙型 50 d(15150 d)丁型 未确定 戊型 40 d(1070 d),临床类型,急性肝炎 急性黄疸型 急性无黄疸型慢性肝炎 轻、中、重度、无症状携带者瘀胆型肝炎重型肝炎 急性、亚急性、慢加急性、慢性肝硬化 静止期、活动期，代偿期、失代偿期,慢性肝炎,见于乙、丙、丁型肝炎按病情严重程度分三度：轻、中、重度,慢性肝炎临床表现,症状：无症状肝衰竭可有肝脾肿大慢性肝病体征：肝手掌、蜘蛛痣、肝病面容、胸前毛细血管扩张等肝功能异常，蛋白代谢改变可有肝外损害表现,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿性肝硬化(死亡),重型肝炎（肝衰竭）,病理基础：广泛的肝细胞坏死。临床分型：急性、亚急性、慢加急性、慢性急 性：急性起病2周内出现以II度以上肝性脑病 为特征的肝衰竭表现。亚 急 性：急性起病15天26周出现肝衰竭表现慢加急性：在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭慢 性：在肝硬化基础上肝功能进行性减退所致 的以腹水或门脉高压、凝血障碍和肝性 脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿分 期：早、中、晚,肝衰竭的主要临床表现,1.肝性脑病：神经精神症状、脑水肿、扑翼样震颤2.肝脏迅速缩小3.黄疸迅速加深达10倍正常值以上4.中毒性鼓肠和腹水5.出血或出血倾向，凝血酶原时间（PT）显著延长或凝血酶原活动度（PTA)40%,6.肝肾综合征：功能性肾衰竭表现，酸碱失衡，电解质紊乱7.继发细菌和/或真菌感染、发热8.肝功能显著异常,重型肝炎（肝衰竭）的常见诱因,1.病后未适当休息或治疗不及时2.细菌感染3.重叠其他肝炎病毒感染4.大量饮酒5.妊娠、甲亢6.使用损肝药物7.手术8.免疫力显著下降：化疗、免疫抑制剂等,瘀胆型肝炎,持续3周以上的肝内梗阻性黄疸一般状况良好容易误诊为肝外梗阻性黄疸,肝硬化（慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎可进展至肝硬化）,代偿期：失代偿期：门脉高压 脾功能亢进 腹水 低蛋白血症,静止性：无肝炎活动活动性：有肝硬化基础，仍有肝炎活动表现。,CHB患者肝硬化的年发生率为2%10%,肝硬化,特殊人群肝炎的临床表现,小儿 隐性感染多见 易成为HBV无症状携带者 症状轻老年 黄疸发生率高，程度深，持续时间长 肝内瘀胆型多见；进展快 合并症及并发症多，病死率高孕妇 症状明显，易产后大出血、DIC 肝衰竭比例高，病死率高 致畸形、流产、早产、死胎 母婴传播,实验室检查,一、肝功能检查：酶:ALT,AST,GGT,ALP,CHE，LDH等血清蛋白:ALB,GLB，A/G比值血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)血氨、脂肪代谢障碍,肝炎标记物检测结果解读,抗-HAV IgM：感染后6个月内检出 对临床诊断甲型肝炎有重要意义 抗-HAV IgG：保护性抗体 感染后逐步升高 恢复期达高滴度并长期存在,HAV(Hepatitis A virus),1.甲型肝炎标记物,抗-HAV IgM+-抗-HAV IgG-+肝炎表现+IgM阳性或IgG由阴性转阳性，提示急性甲型肝炎单项IgG阳性：既往感染，有保护性抗体临床一般不行HAV分离确诊,2.乙型肝炎标记物,血清免疫学标记：三对抗原抗体系统 HBsAg 与 抗-HBs HBeAg 与 抗-HBe HBcAg 与 抗-HBc IgM、IgGHBsAg+：提示HBV现症感染抗-HBs+：提示对HBV感染有保护力HBsAg和抗-HBs同时阳性，S区变异,“乙肝两对半”HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,1.抗-HBs+注射乙肝疫苗产生的 余指标 保护性抗体。2.抗-HBs+既往HBV感染，病毒已 抗-HBe+清除，有保护力。抗-HBc+,3.HBsAg+抗-HBs-HBeAg+抗-HBe-俗称“大三阳”抗-HBc+提示HBV现症感染，病毒复制活跃，有传染性。,4.HBsAg+抗-HBs-HBeAg-抗-HBe+俗称“小三阳”抗-HBc+常提示慢性感染一般表示病毒复制相对减少，传染性减低部分为HBV前-C区变异，病毒仍然复制活跃，病情进展应检测HBV DNA,5.HBsAg-抗-HBs-HBeAg-抗-HBe+抗-HBc+,感染过HBV，未产生有效保护抗体用敏感方法检查HBV DNA，排除低水平HBV复制不需要注射乙肝疫苗,6.单项抗-HBc+余项为-,两种可能：*低滴度HBV感染，查HBV DNA确定。*感染过HBV，病毒已清除。,HBV DNA：HBV活动复制及有传染性的直接指标 检测方法：PCR法,3.丙型肝炎标记物,抗-HCV（常用）：提示HCV感染HCV RNA 定量（常用）：复制指标,4.丁型肝炎标记物,HD Ag抗-HDV IgM、IgGHDV RNA,5.戊型肝炎标记物,抗-HEV IgM、IgG（常用）HEV RNA（不常用）HEV 分离（不常用）,三、肝活体组织学检查,对诊断和鉴别诊断有重要意义评价药物治疗效果的客观指标之一 明显肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍者不做肝活检,四、影像学检查,超声波、CT、MRI等对肝硬化、肝内占位病变的诊断及鉴别诊断有意义,五、其他检查,无创检测肝纤维化程度：,并发症与后果,1.乙型肝炎：胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎糖尿病再障、溶血性贫血心肌炎、结节性多动脉炎肾炎、肾小管酸中毒过敏性紫癜,2.肝衰竭的并发症：,继发细菌感染：多部位、多菌种感染 以胆道、呼吸道、肠道常见消化道大出血：胃粘膜糜烂 食道胃底静脉破裂出血 其他任何部位出血：肝肾综合征 肝性脑病急性胰腺炎,3.肝硬化、肝癌,HBV、HCV慢性感染是肝硬化的最常见原因。我国以前者为主。原发性肝癌与HBV、HCV感染高度相关：与90%肝细胞癌有关,急性HBV、HCV感染,慢性 肝炎,肝硬化,原发性肝细胞肝癌,慢性感染,慢性乙型、丙型肝炎疾病的预后,稳定,稳定,稳定,痊愈,活动期,诊 断,一、流行病学资料：甲肝、戊肝：季节、年龄 进食被污染的水和食物等乙肝：密切接触史、家庭群集现象 特别是母亲HBsAg阳性丙肝：输血或血制品史、静脉毒瘾者 不洁性生活,二、临床表现,症状：乏力、消化道症状、尿黄、腹胀等体征：身目黄染、肝脾肿大、慢性肝病体征、腹水等 肝衰竭：肝衰竭的症状和体征注：肝衰竭患者症状体征复杂多样 部分病人无明显症状，常规体检时发现,肝功能检查,酶学检查：ALT、AST、GGT、ALP等 肝衰竭：胆酶分离合成功能障碍：肝衰竭时CHOL、CHE明显下降蛋白代谢改变：ALB、GLBPT或PTA：重 度：PTA 40%60%肝衰竭：PTA 40%PT是反映肝坏死程度最确切指标！,三、病原学诊断,甲肝：抗-HAV IgM阳性，或IgG由阴性转阳乙肝：HBsAg 及HBV DNA阳性丙肝：抗-HCV阳性，HCV RNA阳性丁肝：HDAg 阳性，抗-HD IgM 或IgG 阳性，HDV RNA阳性戊肝：抗-HEV IgM及抗-HEV IgG阳性 HEV RNA阳性,四、病理诊断,病理诊断和临床诊断可不相符慢性肝炎炎症和纤维化改变：炎 症：G1G4 纤维化：S0S4,（2015中国指南）慢性乙型肝炎的诊断,慢性HBV携带者HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHB非活动性HBsAg携带者隐匿性CHB乙肝肝硬化,鉴别诊断,抓住最突出的两个突出特点鉴别：,肝功能损害 黄疸,一、其他原因引起的黄疸,1.溶血性黄疸2.肝外梗阻性黄疸3.先天性胆红素代谢异常,二、其他原因引起的肝炎,1.其他病毒引起的肝炎2.感染中毒性肝炎3.药物性肝损害4.酒精性肝病5.寄生虫肝病6.肝豆状核变性等遗传代谢性疾病7.脂肪肝8.妊娠期急性脂肪肝9.,预 后,急性肝炎：预后好。急性乙肝：10%40%慢性 急性丙肝：50%80%慢性 甲肝、戊肝：一般不发展为慢性 妊娠晚期戊型肝炎：病死率10%40%慢性肝炎：中、重度肝炎易发展成肝硬化、肝衰竭 各期均可癌变，肝硬化者发生肝癌比例最高重型肝炎（肝衰竭）：病死率高 50%70%淤胆型肝炎：急性预后好，慢性差 肝炎肝硬化：活动性、失代偿者预后不良,治 疗,急性肝炎,1.休息、清淡饮食2.对症治疗 补液等3.急性期不主张抗病毒治疗,慢性肝炎,一般疗法：休息、饮食等对症治疗：降酶药物 非特异性护肝药抗病毒治疗：是治疗的关键抗纤维化治疗：,抗病毒治疗,是慢性乙肝和慢性丙肝治疗的关键！,慢性乙型肝炎抗病毒治疗,慢性乙肝难以彻底治愈：因 cccDNA是HBV复制模板，难以彻底清除！,新治疗目标：临床治愈,治疗目标：最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。对于部分适合的患者尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善,HBeAg 阳性与HBeAg 阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg 血清学转换,HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常，并伴有HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常,如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBV DNA 检测不到),基本,理想,治疗终点,满意,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿性肝硬化(死亡),抗病毒,？,慢性HBV感染者抗病毒治疗指征：,对象：HBV复制活跃+肝炎活动或纤维化明显,HBV复制活跃:HBeAg 阳性：HBV DNA105IU/ml HBeAg阴性：HBV DNA104IU/ml,肝炎反复活动：ALT大于2倍正常值上限或持续升高 或肝活检炎症G2和/或纤维化S2 肝脏瞬时弹力测定提示纤维化S2,哪些HBV感染者暂时不需治疗？,非活动性HBsAg携带者慢性HBV携带者首次肝功能异常者观察3-6个月,抗HBV治疗的主要药物,干扰素类：普通-干扰素、聚乙二醇干扰素核苷类似物：作用强、耐药率低：恩替卡韦(entecavir)替诺福韦(Tenofovir)作用较强、耐药率较高：替比夫定(telbivudine)作用最弱、肾损害最突出：阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)作用弱、耐药率最高：拉米夫定(lamivudine),非头对头研究结果,交叉耐药,拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦有交叉耐药，与替诺福韦及阿德福韦无交叉耐药拉米夫定耐药者，不能单独换用恩替卡韦和替比夫定,影响抗病毒疗效的主要因素,1.病毒：病毒载量、基因型和准种、病毒变异（包括耐药变异）2.机体：免疫状态、依从性3.药物：类型、剂量、疗程,干扰素,作用机理：免疫调节+直接抗病毒应用指征：ALT在正常上限1.5倍以上，10倍以内；病毒活动复制；胆红素在正常上限2倍以内。反指征：肝功能显著异常（如肝硬化失代偿、明显黄疸、肝衰竭)、自身免疫疾病、精神病、妊娠等副作用：流感样症状、消化道症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等。,核苷(酸)类似物,作用机理：抑制HBV DNA逆转录酶应用指征：适用干扰素者均适用 不适用干扰素而需抗病毒治疗者 肝硬化、肝功能不全者疗 程：高度个体化。多数需数年，停药需慎重副作用：发生率低 CK升高；肾损害（甚至低磷血症、骨质疏松、范可尼综合征等）；极少数发生乳酸血症、肌炎等,使用核苷类似物注意事项：,长期治疗，疗程高度个体化，不轻易停药。肝硬化、肝癌、移植患者及长期免疫抑制剂治疗者不宜停药治疗过程中病毒可能出现耐药变异，导致HBV复制，肝炎再活动定期复查肝、肾功能、HBV DNA、HBV血清标志、血磷、血钙、AMY、CK、AFP、肝B超等病人知情同意，依从性要好：长期性；耐药性；停药复发；不能完全阻止肝癌的发生 晚期肝硬化及肝衰竭患者抗病毒治疗不一定能改善预后,特殊状态下HBV感染者的抗病毒治疗,强调：特殊人群必须特殊对待！高度个体化方案！依照指南在专科指导下进行！,特殊状态：,乙肝肝硬化、肝衰竭儿童、老人拟怀孕或妊娠妇女合并HCV、HIV感染者接受器官移植者需接受化疗或免疫抑制剂治疗肾功能不全患者需使用损肝药物治疗者,特殊人群需特殊对待,抗病毒治疗时机,治疗方案及药物选择、剂量调整、疗程及停药时间点不同,治疗过程中、停药后监测：监测内容有差异 间隔时间有差异,疗效评估指标差异,参考指南专业指导个体处理,乙肝肝硬化、肝癌,只要检测到HBV DNA（采用敏感方法），就是抗病毒治疗的适应证失代偿期肝硬化患者禁用干扰素首选疗效确切、耐药率低、耐受性好的口服NAs：ETV；TDF；LDT 不建议LAM或ADV单药治疗长期治疗，不轻易停药建议至少每36个月监测：肝肾功能、HBV DNA、AFP、肝脏影像学,乙肝肝衰竭患者,抗病毒治疗有助于改善病情，提高存活率选择NAs，首选ETV、TDF等抗病毒作用强、耐药率低、适合长期治疗的药物禁用干扰素NAs长期治疗，不能随意停药无需调整剂量监测、随访：同肝硬化,儿童慢性乙型肝炎的特点,婴幼儿时期感染HBV者90%以上为慢性状态多数为母婴传播多数处于免疫耐受状态：HBV DNA 水平很高 ALT正常 HBeAg阳性少部分有肝炎活动，病情一般 较轻,儿童慢性乙肝抗病毒治疗,抗病毒治疗适应证同成年人按药物说明书能选择的药物有限12岁以下：普通IFN（FDA）、LAM（FDA）12-16岁：普通IFN、LAM、ADV首选干扰素：疗程48周，延长疗程可增加疗效毒副作用发生率与成年人相近使用干扰素期间对生长发育有短暂影响，但至成年时生长发育与同龄人无异干扰素联合LAM或ADV可提高疗效,老年慢性乙型肝炎的特点,病程长，多数已发展至肝硬化多数为HBeAg阴性患者病情变化快肝癌发生比例高合并症、并发症多见重症者病死率高,老年患者的抗病毒治疗,需要考虑的问题：有必要吗？获益多少？安全吗？其它基础疾病和用药对肝功能及抗病毒疗效的影响？药物选择：首选高效、低耐药、毒副作用少的NAs必要时根据肾功能调整剂量严密监测，特别是肾功能、肝癌等,HBV合并HCV感染,确定哪一种病毒占主导地位，从而制定相应的针对该病毒感染的治疗方案：HBV DNA阳性、HCV RNA阴性：按慢性乙肝处理 干扰素或核苷（酸）类似物HCV RNA阳性而HBV DNA阴性：按慢性丙肝处理 干扰素+利巴韦林HBV DNA和HCV RNA均阳性：首选干扰素治疗，联合利巴韦林,HBV合并HIV感染,绝大多数HIV-HBV合并感染者，可选择含有TDF+FTC/LAM的抗逆转录病毒治疗（ART）方案。如果CD4 计数500 cells/mm3，而无ART治疗药物，可以选择ADV或者Peg-IFN治疗不可单用LAM或ETV（无论HBV或HIV均易发生耐药）,HBV感染者合并肾功能不全,合并症(如肾脏疾病、高血压、糖尿病),高龄（大于50岁）,药物肾毒性(如NA、其他药物),HBV感染(乙肝肝硬化，乙肝相关性肾炎，肝肾综合征),慢乙肝患者肾脏损害风险因素,Levey AS,et al.Lancet 2012;379:16580 Zhang L,et al.Am J Kidney Dis.2008 Mar;51(3):373-84,肾损害,Fig.1.Mechanism of mitochondrial toxicity associated with nucleoside analogs.(A)Proteins encoded by nuclear DNA(nDNA,E)as well as thoseencoded by mitochondrial DNA(mtDNA,F)are needed for mitochondria to carry out oxidative phosphorylation and energy metabolism.(B)Whenthe intracellular concentration of a nucleoside analog exceeds a critical threshold,human mtDNA polymerase gamma activity can be inhibited.IfmtDNA polymerase gamma activity is strongly inhibited or partially inhibited for prolonged periods of time,the level of intracellular mtDNA may declinedue to impaired replication.This leads to mitochondrial dysfunction with impaired oxidative phosphorylation due to missing proteins involved in therespiratory chain and increased production of reactive oxygen species(ROS)that further damage intracellular proteins,lipids,and mtDNA eventuallyresulting in lactic acidosis and cell death.,毒副作用发生机理：抑制线粒体DNA的合成,近曲肾小管受损,主要病理改变：近曲肾小管坏死、塌陷，明显空泡形成和刷状缘萎缩肾间质纤维化和水肿肾小球病变相对轻微,核苷（酸）类似物所致肾损伤,ADV、TDF、LAM长期使用可有不同程度eGFR下降 ETV导致eGFR下降较轻微 以ADV最明显 TDF潜在的肾脏损伤仍需长期关注 治疗时间越长，肾损害者比例越高 多为轻度损伤 严重者骨软化、骨折、Fanconi 综合征 替比夫定有改善eGFR的作用,Fanconi 综合征：肾性糖尿、多种氨基酸尿、磷酸盐尿 不同程度的血肌酐升高及eGFR下降,骨代谢：骨密度降低、骨质疏松（骨软化）、骨折,早期血磷降低，继而低钙、低钾、代谢性酸中毒,蛋白尿、尿磷、尿酸排泄增加,临床表现,eGFR下降最常见,NAs肾损害的处理,其他处理 停ADV或调整剂量 补充中性磷、钙剂、维生素D 对症,慢性乙肝并肾功能不全者抗病毒治疗,慢性HBV感染人群肾功能异常的发生率较高，应对慢性HBV感染人群应从基线进行肾脏功能的评估：GFR是最佳的评价指标核苷(酸)药物存在肾功能损害的风险，尤其ADV和TDF长期治疗GFR有明显下降趋势 根据GFR选择药物、调整剂量 乙肝相关肾病者不论ALT水平，只要HBV DNA阳性予以抗病毒,育龄期慢性乙型肝炎患者抗HBV治疗,抗病毒治疗对男性生育的影响,年轻患者首选IFN抗病毒治疗停用半年后可生育NAs治疗对男性患者生育无明显影响抗病毒治疗时机不受生育影响治疗期间可以生育，无需停药,母婴传播的阻断,婴儿：乙肝疫苗+HBIG生后24h（最好12h）内尽早使用乙肝疫苗0,1,6月注射方案HBIG：=100 IU(200 IU)母亲：妊娠末3个月替比夫定或替诺福韦抗HBV 治疗,妊娠期间抗HBV治疗起止时间,何时开始：肝硬化患者：怀孕前或一旦诊断非肝硬化者：无炎症活动者妊娠28周（或更早？）妊娠期肝炎活动者随时开始。轻者12周后开始。妊娠前已经在使用NAs者，改用替诺福韦或替比夫定何时结束：仅用于母婴阻断者：产后1-3个月。停药后定期复查肝炎活动者根据病情决定，持续至达到停药标准,Tran TT.Cleveland Clinic Journal of Medicine.2009;76:s25-s29Swati Sinha and Manoj Kumar.Hepatology Research 2010;40:31-48,免疫抑制后的HBV再激活,免疫抑制后HBV再激活的定义,继发于免疫抑制的HBV再激活是指“沉默”的HBsAg携带者或既往HBV感染者或HBV低水平复制者在使用免疫抑制治疗后出现HBV复制活跃和肝损伤的 表现。HBV DNA水平的增加是诊断的关键,George K.Hepatol Int(2008)2:152-162.,临床表现和后果,部分患者仅有HBV DNA水平升高而缺乏临床症状部分患者随后出现ALT/AST异常，同时伴有急/慢性肝炎的相关临床症状严重者肝功能衰竭、甚至死亡可发生HBeAg或HBsAg逆转换肝衰竭者并发感染多见且难治因肝功能恶化导致化疗延迟或提前终止出现黄疸型肝炎、非致死性肝衰竭以及死亡的几率分别为22.2%、3.7%、3.7%。,2015中国指南,HBV感染者使用化疗或免疫抑制剂,强效、低耐药抗病毒方案，必要时联合治疗疗程：治疗前肝功能持续正常者：至少抗病毒至化疗或免疫抑制剂治疗结束后6个月以上治疗前肝功能异常者：按慢性肝炎长期治疗器官移植患者不能停药,免疫抑制/化疗前必须筛查HBV,敏感方法筛查HBV感染标志及肝功能：乙肝两对半、HBV DNA、ALT HBV DNA是最重要的指标治疗过程中和治疗后动态监测HBV复制指标,预防HBV再激活的处理建议,Shouval et al.Seminars in liver disease;2013;33:167-177.,抗病毒治疗预防器官移植后HBV再激活,69HBV-阳性 KTRs，观察移植10年的移植成功率和生存率分组：非治疗组（历史对照）治疗组：预防用药组 非预防用药组结果：治疗组：移植成功率 82%；10年生存率91%对照组：移植成功率 34%；10年生存率57%对照组中导致移植失败的主要原因为患者死亡(68%),大部分死于肝病治疗组：预防用药组和非预防用药组移植成功率和生存率无明显差异；预防用药组HBV再激活比例低于非预防用药组；抗病毒治疗是改善患者生存率的独立因素(P=.005),Transplant Proc.2013 May;45(4):1374-8.,慢性乙肝合并甲亢患者的处理,鉴别肝损害原因：乙肝活动？甲亢所致？甲亢药物诱导肝损伤？多种因素同时存在？严重甲亢或甲亢危象时本身可出现严重肝损伤甚至肝衰竭，往往同时有明显甲亢表现极少数患者碘131治疗可诱发肝衰竭抗HBV治疗：有肝炎活动、HBV复制活跃者 根据病情、HBV DNA水平及HBeAg状态等选择NAs 不宜选择干扰素控制甲亢很重要 甲亢控制不好，肝炎病情常难以控制不应惧怕肝损伤而不使用甲亢药物肝炎病情严重时慎用碘131治疗,慢性乙肝患者合并结核病,抗结核药物常见肝损害有慢性乙型肝炎活动及病毒复制活跃者，最好在抗结核治疗前开始抗病毒治疗，肝功能正常后开始抗结核治疗抗结核治疗期间必须严密监测肝功能变化抗结核治疗过程中严重肝损伤者，暂停抗结核药物，予积极综合治疗,慢性乙肝合并糖尿病,慢性乙型肝炎抗病毒治疗适应证同普通患者（包括肝硬化、肝癌）糖尿病病情重或血糖控制不佳者不宜选用干扰素首选强效、低耐药、肾毒性小的NAs方案肝病病情重的或肝硬化患者宜使用胰岛素控制血糖，并密切监测肝肾功能、血糖等变化；肝病轻且稳定后可口服降糖药,慢性丙型肝炎抗病毒治疗,（慢性丙型肝炎是可治愈的！）,干扰素+利巴韦林HCV治疗方案,1.推荐优选方案：聚乙二醇干扰素（每周1次）+利巴韦林（1 1.2g/日）疗程：48周（HCV基因1型、4型）24周（HCV基因2型、3型）2.不能应用利巴韦林者：单用聚乙二醇干扰素3.普通干扰素+利巴韦林：4.普通干扰素：疗效：方案 1 方案 2 方案 3 方案4影响疗效因素：病毒基因型、病毒载量、IL-28B基因多态性 免疫状态、疗程、代谢状态、利巴韦林的用量等,口服直接抗病毒药物（DAA）治疗慢性丙型肝炎,部分药物获美国FDA批准疗程短、疗效好费用高昂国内暂时未上市,肝衰竭的治疗,绝对卧床休息 低蛋白饮食、大便通畅 热量、维生素及电解质补充 血浆、白蛋白,一般治疗和支持治疗：,出血 肝性脑病 继发感染 肝肾综合征 肝坏死,对症治疗：,使用核苷类似物禁止使用干扰素目的：改善预后、防复发 为肝脏移植准备,抗病毒治疗：,人工肝支持治疗 肝移植 干细胞治疗,其他治疗方法：,病毒性肝炎的预防,甲肝、戊肝的预防,1.控制传染源：隔离和治疗病人2.切断传播途径：饮食、水源卫生3.保护易感人群 主动免疫：甲肝疫苗 戊肝疫苗 被动免疫：甲肝 免疫球蛋白,乙型肝炎的预防,管理传染源：切断传播途径：保护易感者：1.主动免疫：是最重要最有效的措施 乙肝疫苗：0、1、6月注射 2.被动免疫：高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）3.母婴传播的阻断:新生儿出生12小时内注射乙肝疫苗和HBIG 妊娠后三个月用替比夫定、替诺福韦酯或拉米夫定至产后1-3个月,意外暴露后预防,1血清学检测：应立即检测 HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和肝功能，酌情在 3个月和6 个月内复查 2主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 阳性者，可不进行特殊处理如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/L或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种1 针乙型肝炎疫苗(20g)，于1 个月和 6个月后分别接种第2和第3 针乙型肝炎疫苗(各20 g),丙型肝炎的预防,暂无有效疫苗严格筛选献血员，掌握血制品使用指征避免共用注射器和针头倡导安全健康性生活对高危人群进行HCV感染的筛查,消灭肝炎，任重道远！,思考题：1.常用肝炎病毒标志物的临床意义 2.病毒性肝炎的传播途径 3 重型肝炎(肝衰竭)的临床表现 4 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗适应证 5 病毒性肝炎的鉴别诊断 6 特殊人群肝炎的特点 7 乙型肝炎的预防措施,