教学查房异位妊娠宫外孕课件.ppt

教学查房,异位妊娠,（宫外孕）,妇科,查,房,教,案,?,查房题目：异位妊娠,主查教师及职称：陈正雯护师,?,教学时数：,1,学时,授课方式,：,床边,+,座谈,?,授课对象：全院外科系统护士,+,护生,?,授课时间：,2009,年,7,月,1,日下午,3,时,查,房,目,标,?,掌握异位妊娠病人的评估内容、技能,?,掌握异位妊娠的临床表现,?,能联系实际分析案例，找出患者存在及潜在的主要,问题，并提供针对性和有效的护理措施,?,掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理,?,熟悉异位妊娠治疗，了解异位妊娠的治疗进展,重点分析内容,?,病史收集是否完整，措施是否得当,?,案例阳性症状、体征的分析讨论,?,异位妊娠的治疗,?,现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析,?,下阶段的治疗及护理要点,查房内容及时间分配,?,病史汇报,（,10,分钟）,?,护理评估,（,10,分钟）,?,讨论分析,（,30,分钟）,?,小,结,（,10,分钟）,进,入,查,房,什么是异位妊娠？,概,述,（,1,）,?,定义：受精卵在子宫,体腔,以外着床称为异位,妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见的急腹症,之一，发病率约为,1%,，并有逐年增加的趋势。,概,述,（,2,）,分类,壶腹部妊娠,（约占,%,）,输卵管妊娠,（约占,9,%,）,峡部妊娠,异位妊娠分为,宫颈妊娠,伞部妊娠,（根据受精卵种,卵巢妊娠,间质部妊娠,植的部位不同）,腹腔妊娠,阔韧带妊娠,概,述,（,3,）,病因：,1,、输卵管炎症,2,、输卵管手术史,3,、宫内节育器,4,、输卵管解剖异常,5,、输卵管发育不良或功能异常,6,、其它,概,述,（,4,）,病,理：,1,、孕卵种植于输卵管，绒毛侵及肌壁微血管，引起局,部出血,2,、输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生,长发育,概,述,（,4,）,结,果：,?,输卵管妊娠流产,?,输卵管妊娠破裂,?,陈旧性异位妊娠,?,腹腔妊娠,病,史,汇,报,一般资料,:,患者，,10,床，谢敏，女性，,34,岁，,已婚，临海市小芝镇中心卫生院护士，住院,号：,00407314,。,病史摘要,（,1,）,主诉,：,停经,43,天,现病史：,患者平素月经规则，周期,28-30,天，经期,5-7,天，量约,50ml,，色红，无痛经及白带异常史。末次月经,2009.5.12,，,性状如常。患者停经,38,天时在当地医院查,尿妊娠试验阳性,，,B,超示:“宫内、宫外未见孕囊”（未见报告）,无恶心、呕,吐，无腹痛、腹泻,无阴道异常流血、流液,建议先观察,期,间患者复查,B,超数次,提示均同前。,6.25,临海市妇幼保健院复,查,B,超示,:,宫内未见孕囊,故为求进一步治疗来我院,查,血,-,HCG,：,3005.7mIU/ml,。门诊拟“异位妊娠”收住入院。,发病以来，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无明显变,化。,病史摘要,（,2,）,?,既往史,：,3,年前曾因异位妊娠于我院行右侧输卵管切除术,术后愈合佳,有青霉素过敏史,否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、心脏病、,糖尿病、脑血管病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按,计划预防接种。,?,个人史,：出生于临海，大学文化，护士，否认疫源疫区疫水接触史，否,认毒物、射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好，性格随和，否认不洁性生,活史。,?,月经婚育史,:,平素月经规律，无异常白带及阴道流血史。,28,岁结婚，丈,夫体健，育,1-0-2-1,，家庭关系和睦。,?,家族史,：父母均体健，,1,妹体健，否认两系三代家族遗传及传染性病史。,?,社会心理评估,：家庭经济尚可，家属都比较关心。,入院时评估,?,1.,患者，女性，,34,岁，已婚，,1-0-2-1,。,?,2.,停经,43,天。,?,3.,查体：T37，,P 80,次,/,分,R20,次,/,分,BP114/79mmHg,，心肺,(-),，腹软，,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，移动性浊音,(-),，肠鸣音,3,5,次,/,分,?,妇检：外阴,(-),，阴道畅,宫颈肥大,尚光滑，宫颈举痛,(-),子宫前位,常,大,质软，无压痛，双侧附件区压痛,(-),，未及明显包块。,?,4.,辅助检查：,6.20,自测尿,TT,阳性；子宫附件,B,超（,2009.6.25,，临海妇幼,保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗,.(2009.6.25,本院,),血,-HCG,：,3005.7mIU/ml,。,该病例的关键信息,1.,患者，女性，,34,岁，已婚，,1-0-2-1,。,2.,主诉,:,停经,43,天,。,3.,辅,检,：,6.20,尿,TT,（,+,）,；,子,宫,附,件,B,超,（,2009.6.25,，临海妇幼保健院）示：目前宫,内未见孕囊,建议进一步治疗,.(2009.6.25,本,院,),血,-HCG,：,3005.7mIU/ml,。,4.,担心疾病预后，存有忧虑心理。,思,考,1,、该病例初步诊断？,2,、诊断依据？,3,、,异位妊娠的临,床,表,现,（一）症状,1,、停经,2,、腹痛,3,、阴道流血,4,、晕厥与休克,回顾一,下,（二）体,征,腹部体征,：下腹压痛,反跳痛,肌紧张,移动性浊音,肿块形成,盆腔体征,：妇科检查阴道,后穹隆,宫颈举痛,子宫后方或患侧附件压痛、肿块,诊断及特殊检查,?,典型病史,?,妇检,?,HCG,测定,?,B,超,?,阴道后穹窿穿刺,?,腹腔镜检查,?,子宫内膜病理检查,阴道后穹窿穿刺,结合该病例讨论：,停经史,?,阴道出血,?,腹痛,?,其它？,本病例支持异位妊娠的诊断有：,1,、,病史：,停经,43,天；有流产及异位妊娠手术史（结,合病因）,2,、,尿,TT,试验：,阳性,3,、,血,-HCG,化验：,2009.6.25,本院血,-,HCG3005.7mIU/ml,。,4,、,子宫附件,B,超,（,2009.6.25,，临海妇幼保健院）,示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗,.,分,析,讨,论,1,、可以确诊为异位妊娠吗？,2,、若不能确诊，还需哪些进一步检查？,3,、正常妊娠的,血,-HCG,值此时应该是多少？,有怎样的规律？,进一步确诊：,?,复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均,质偏厚,。,?,6,月,26,日,复查血,-HCG 3737.4mIU/ml,。,初步诊断：异位妊娠,请问：,1,、该患者入院时的护理问题及措施？,2,、异位妊娠如何治疗？,入院时的护理问题及措施,1,知识缺乏,与缺乏相关的疾病知识有关,2,恐惧,与可能的危险及未知的预后有关,3,大出血的潜在危险,与输卵管妊娠可能所致的腹,腔大内出血有关,?,讲解疾病相关知识，告知手术及非手术的相关注意,事项。,?,循序渐进地介绍治疗（包括手术、非手术）的目的、,注意事项。,?,加强健康宣教。,恐,惧,?,加强与病人沟通，鼓励病人说出心理感受，评估恐惧的程度。,?,耐心解释手术治疗的意义，以取得病人理解和合作。,?,与社会及家庭相互配合，从多方面给病人以关心和心理支持。,?,请治愈的同类病人进行现身说法，互相交流内心感受及护理,中遇到的问题，消除恐惧、焦虑，积极主动地配合治疗护理。,?,指导病人正确使用减轻焦虑的方法：深呼吸，肌肉放松，听,音乐，与他人交流等。,?,观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。,?,密切监测生命体征的变化，阴道出血量，腹,痛，定时作血红蛋白的测定和红细胞计数，,警惕大出血休克的征象,?,饮食宜高蛋白高维生素适量粗纤维，多进新,鲜蔬菜水果，保持大便通畅，忌用力解大便，,必要时应用缓泻剂。,?,注意休息，避免重体力劳动，避免跑跳提拉,重物等腹压增高的动作。,异位妊娠的治,疗,（,1,）,?,根据病情缓急，采取相应处理。,?,大量内出血时应快速抗休克治疗同时立即进,行手术。,?,无或少量内出血可采用药物治疗或手术治疗。,治,疗,（,2,）,输卵管切除术,手术治疗,保守性手术,期待疗法,非手术治疗,药物治疗：,MTX,、中药等,治,疗,（,3,）,手术治疗,?,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者,?,诊断不明确者,?,异位妊娠有进展者（如血,-HCG,处于高水平，,附件区大包块等）,?,随诊不可靠者,?,期待疗法或药物治疗禁忌证者,治,疗,（,4,）,期待疗法,?,疼痛轻微，出血少,?,随诊可靠,?,无输卵管妊娠破裂的证据,?,血,-HCG,000mIU/ml,，且继续下降,?,无腹腔内出血,治,疗,（,5,）,药物治疗,?,无药物禁忌证,?,未发生破裂或流产,?,包块小于,4cm,?,血,-HCG2000mIU/ml,本病例诊疗经过,（,1,）,6,月,25,日,入院告知，一级护理，普食，测,BPqd,注意腹痛、阴道出血。完善各项检查。病情,告知后要求先期待疗法，确诊后,保守治疗,。,6,月,26,日,复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子,宫内膜不均质偏厚,。,血,-HCG3737.4mIU/ml,。,予,MTX50mg,肌注,。,6,月,29,日,复查血常规、血,-HCG5738.9mIU/ml,。,常用药物,-,甲氨蝶呤（,MTX,）,?,作用机理、副作用,?,治疗方法,?,注意事项,甲氨蝶呤（,MTX,）,?,MTX,是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰,DNA,的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死,亡。,MTX,杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增,加以后的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠,安全可靠的方法。,?,副作用：胃肠道反应,肝肾功能损害,骨髓抑制,甲氨蝶呤（,MTX,）,用法,全身用药：肌肉注射,局部用药：,1,、,B,超下介入治疗,2,、,腹腔镜下药物直接注入,讨,论,分,析,MTX,用药时：,1,、操作者如何做好自身防护？,2,、肌注时进针深度？,3,、用药前后如何做好与患者的沟通和告知,4,、操作后安培及注射器具的正确处理,5,、用药后多久复查血,-HCG,？下降多少有效？,6,、若患者用药几天后出现腹痛，应考虑什么？如果不,是宫外孕破裂呢,？,应用甲氨蝶呤的日常护理,按化疗护理常规护理：,?,饮食、休息宣教,?,保持口腔清洁、注意个人卫生,?,定期复查血常规,和,肝肾功能,?,心理护理,异位妊娠非手术治疗期间的健康教育,1,、卧床休息，多饮开水，进食清淡易消化食,物，保持大便通畅，避免增加腹压的动作，,如突然改变体位、按压腹部、用力解大便、,打喷嚏等。,2,、严密观察生命体征变化，及面色、出血，,重视患者的主诉。,3,、保持会阴清洁。,4,、如有突然腹痛、面色苍白等，立即,报告医生查有无内出血，如需急诊手术,做好急诊手术准备。,5,、注射,MTX,患者按化疗护理常规护理。,6,、,定期复查血,-HCG,，必要时复查,B,超。,7,、做好心理护理。,本病例诊疗经过（,2,）,6,月,29,日,17,：,50,诉下腹痛，伴胸闷，大汗淋漓,？,？,？,病人保守治疗期间，如当你值班时，遇到病人,诉突然腹痛、肛门坠胀感、面色苍白,该患者发生什么情况,?,该如何处理？,1,?,评估,：面色苍白、肢体湿冷、脉搏细速、血,压下降,?,初步判断,：,异位妊娠破裂腹腔内出血,?,立即通知医生,异位妊娠破裂出血紧急处理,：,1.,平卧、保暖,2.,建立静脉通路,3.,吸氧,4.,心电监护，观察生命体征变化,5.,心理安慰,6.,抽血交叉及血型,7.,做好急诊术前准备，禁灌肠,8.,术后同一般腹部手术护理,本病例诊疗经过,（,3,）,?,6,月,29,日,17,：,50,立即予吸氧、建立静脉通路、心,电监护、报告医生。病情告知后拟行急诊腹腔镜探,查术，积极予术前准备。予心理护理。,?,6,月,29,日,19:00,送手术室。在全麻腹腔镜下行左侧,输卵管切除术，腹腔内出血,1000ml,。手术经过顺利。,术后给予,吸氧、心电监护、留置导尿、,抗感染，止,血、补液、预防性止痛止吐等治疗。,?,6,月,30,日,切口红光照射；复查血常规、血,-HCG,。,?,7,月,1,日,停导尿，改半流质饮食。,现阶段治疗护理评估,现阶段评估,：精神好，切口愈合佳，胃纳尚好，无腹,痛腹胀，大便未解，停导尿管后排尿无殊，下床活,动后无不适，心情愉快，可择日出院。,现阶段护理评估,：,已解决,的护理问题有：,恐惧；,大,出血的潜在。,护理目标,部分实现,的护理问题：,知识缺乏。,新增,的护理问题：知识缺乏，主要是出,院后相关健康指导。,1,手术治疗,保守治疗,异位妊娠手术治疗后的出院宣教,?,饮食,（结合该病例）,?,休息、活动,?,保持乐观情绪，避免精神过度紧张,?,禁止性生活及盆浴,1,个月，避孕,?,腹部切口愈合后可淋浴。,?,出院复查,异位妊娠保守治疗后的出院宣教,?,饮食,?,休息、活动,?,禁性生活及盆浴,1,个月，保持会阴清洁,?,未生育者术后第一次月经干净后,3-7,天内可行通液术，确认,通畅后可试孕，停经后应检查排除异位妊娠；无生育要求者,应采取避孕套避孕以防再次异位妊娠,?,如有腹痛及时就诊,?,复诊,治疗护理新进展,?,中药治疗,?,氟尿嘧啶,?,米非司酮,?,子宫动脉栓塞术,?,射频消融术,其它妊娠,?,宫角妊娠,?,宫颈妊娠,?,卵巢妊娠,?,腹腔妊娠,?,剖宫产瘢痕妊娠,?,宫内宫外复合妊娠,?,重复异位妊娠,小,结,通过查房掌握异位妊娠的临床表现；理解所,实施护理措施的作用并对异位妊娠病人能正,确实施护理；了解异位妊娠的主要治疗方法；,掌握异位妊娠内出血的急救处理；会对异位,妊娠病人进行健康指导。,1,妇科：陈正雯,）,“和而不同”，多元发展。近年来,，中医,药在防,治非典,、禽流,感和艾,滋病方,面发挥,的独特,作用也,证实了,二者的,有机结,合，具,有肯定,的临床,疗效。,编辑本段东西方医学交融（,df,高血压,958,心脏,病,983u6,糖尿,病,87fr,）,不管是中医学还是西医学，从二者现有,的思维,方式的,发展趋,势来看,，均是,走向现,代系统,论思维,，中医,药学理,论与现,代科学,体系（,45,传染,病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）之间,具有系,统同型,性，属,于本质,相同而,描述表,达方式,不同的,两种科,学形式,。可望,在现代,系统论,思维上,实现交,融或统,一，成,为中西,医在新,的发展,水平上,实现交,融,慢,性,胃,炎,分,类,慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的,诊断方,法而有,慢性浅,表性胃,炎、慢,性糜烂,性胃炎,、慢性,萎缩性,胃炎、,慢性胆,汁返流,性胃炎,、慢性,疣性胃,炎、药,物性胃,炎、乙,醇性胃,炎等等,。,慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥,厚性胃,炎、慢,性浅表,性胃炎,以及慢,性萎缩,性胃炎,。慢性,肥厚性,胃炎在,临床上,较为少,见，一,般也不,会发生,癌变。,慢性浅,表性胃,炎主要,是指胃,粘膜的,浅表性,炎症，,这类炎,症主要,表现为,胃粘膜,的固有,膜宽度,增大并,伴有水,肿，被,炎症细,胞浸润,，但胃,腺体多,属正常,这类,胃炎在,临床上,较多见,，一般,也不会,发生癌,变。只,要经过,恰当治,疗之后,，炎症,可消退,，但如,治疗不,当，往,往可发,展成萎,缩性慢,性胃炎,慢性,萎缩性,胃炎是,指胃粘,膜除有,浅表性,胃炎病,变外，,胃腺体,明显减,少，脉,管间隙,扩大，,胃粘膜,层有全,层性细,胞浸润,，常伴,有肠上,皮化生,，即胃,型上皮,变为肠,型上皮,这种,性质的,慢性胃,炎与,胃,癌,的关,系密切,，特别,是有肠,上皮化,生者更,是如此,或统,一的支,撑点，,希冀籍,此能给,（,df,高,血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）中,医学以,至生命,科学带,来良好,的发展,机遇，,进而对,医学理,论带来,新的革,命。,在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据,是依靠,临床症,状和上,消化道,钡餐检,查。随,着纤维,胃镜的,临床应,用，特,别是经,胃镜对,胃粘膜,的活组,织检查,，对越,来越多,的胃炎,有了较,明确的,认识。,1982,年,，国内,胃炎会,议上根,据国内,外经验,，将慢,性胃炎,分为浅,表性和,萎缩性,两大类,。而在,浅表性,胃炎的,命名上,，又常,常使用,病理、,部位、,形态等,含义的,词，如,“慢性,疣状胃,炎”、,“慢性,出血性,胃炎”,、“慢,性糜烂,性胃炎,”、,“慢性胆汁反流性胃炎”等等。,1990,年,月,，在澳,大利亚,悉尼召,开的第,九届世,界胃肠,病学大,会上，,又提出,了新的,胃炎分,类法，,它由组,织学和,内镜两,部分组,成，组,织学以,病变部,位为核,心，确,定,种基,本诊断,：急,性胃炎,；慢,性胃炎,；特,殊类型,胃炎。,加上前,缀病因,学诊断,和后缀,形态学,描述，,并对炎,症、活,动度、,萎缩、,肠化、,幽门螺,杆菌,感,染分别,给予程,度分级,。内镜,部分以,肉眼所,见描述,为主，,分别区,分病变,程度。,慢,性,糜,烂性,胃炎,内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃,疡。慢,性非,糜,烂性胃,炎,可为,特发性,，也可,由药物,特别是,阿司匹,林和非,甾体类,消炎药,，参见,消化性,溃疡的,治疗部,分,，,克罗恩,病或病,毒感染,所引起,。幽门,螺杆菌,可能在,此不发,挥重要,作用。,症状多为非特异性的，可包括恶心，呕,吐和上,腹部不,适。内,镜下显,示在增,厚的皱,襞隆起,边缘有,点状糜,烂，中,央有白,斑或凹,陷。组,织学变,化多样,。尚无,某种方,法具有,广泛疗,效或可,治愈。,治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，,H2,拮抗,剂和质,子泵。,慢,性,胃,炎的,癌变,对于,胃溃疡,发生癌变，人们比较容易理,解，但,对于有,些类型,的慢性,胃炎也,会发生,癌变，,许多人,会感到,不可思,议然,而，慢,性萎缩,性胃炎,发生癌,变却是,事实,编辑本段现代中医史（,df4,肺炎,88gdg,青霉素,d25f,肝炎,df6,）,轴心,时代中,、西医,学的峰,巅之作,。雅斯,贝而斯,曾说：,“如果,历史有,一个轴,心，那,么我们,就必须,将这轴,心作为,一系列,对全部,人类都,有意义,的事件,，,发生于,公元前,800,至,200,年间,的这种,精神历,程似乎,构成了,这样一,个轴心,。,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,