主动脉手术深低温停循环策略课件.ppt
主动脉手术深低温停循环策略,6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有饮酒、归园田居、桃花源记、五柳先生传、归去来兮辞等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。,主动脉手术深低温停循环策略主动脉手术深低温停循环策略6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有饮酒、归园田居、桃花源记、五柳先生传、归去来兮辞等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。主动脉手术深低温停循环策略插管动脉插管：部位弓手术：腋动脉、无名动脉升主动脉手术/二次手术：股动脉灌注方法：直接插管经人工血管插管或直接灌注静脉插管：二极管股静脉插管：二次手术,排课历来是学校新学年之初要做的一项重要工作。这项工作既要顾及学校整体教学，又要有利于师生发展，还要充分发挥教师工作的投入度，这对学校决策者来说，实属一件颇费心思的大事。倘若对此工作重视不够、草草了事，很容易产生一些弊端。在此，笔者概括部分农村小学在排课中存在的一些主客观问题，供大家参阅。一，教师任教年级固定制。据笔者了解，部分农村小学多年来一直将教师任教年级固定不变，形成了高年级教师“下不来”，低年级教师“上不去”的非正常局面。有的教师从事小学毕业班教学多年，为了调节教学压力，很想“从头再来”，学校不同意；有的从事低年级教学的教师很想通过高年级教学锻炼、展示一下自己，学校不允许。某小学有位教师直到退休也没能实现自己从事高年级教学的愿望，成为一大憾事。只固定某个年级教学，不利于知识的衔接，也不利于整个小学学段的整体教学，势必导致将知识教“散”了，难以将知识教成“块”，连成“网”。二，部分教师力求“专业对口”。小学教师特别是农村小学教师应该是从事整个小学学科教学的“多面手”，“十八般兵器”应该都能拿得起放得下。然而部分“专业教师”在学校排课时，往往拿自己所学专业来讨价还价我学的是某专业，我只教某学科。本科、专科学历的教师只教“对口学科”，对其他科目没有兴趣，教不来。而中师毕业，甚至“民转公”教师居然成了无所不能、什么科目都能教的“全面手”。三，“小学科”由“大学科”教师兼任。有的学校只重视语文、数学、英语等考评科目，而淡化了音、美、体等非考评科目的教学。因此，“小学科”均由“大学科”教师兼任。从表象看该校开足开齐了课程，殊不知非检测科目由兼任教师暗地里进行了调整，被考评科目挪用、挤占了。这种做法不利于素质教育的开展，剥夺了学生接受全面教育的权利，影响了学生的发展。针对上述农村小学排课中出现的问题，笔者提出三条不太成熟的对策，以期走出“排课”的困境。建议一：小学学段实行“大循环”教学模式。这种“能上能下”的做法，既有利于满足教师从事各个年级教学的愿望，又能使教师站在整个小学学段某个学科教学的角度统揽教材、把握教材、吃透教材、衔接教材，形成清晰的知识网络，完成知识由“点”到“面”、由“散”到“聚”的过程，给小学生串起知识的“糖葫芦”。同时，大循环式教学还积极、有效地克服了因教师固定某个年级而采取的机械性、重复性和经验型教学模式。“新年级”、“新知识”的教学促进了学习型教师队伍的形成。建议二：以“校本培训”为切入点帮助教师实现由“学科专业”到“小学专业”角色的转变。小学不是高中，更不是大学，小学教师理应是能够胜任多个学科的“行家里手”。小学教师应该通过校本培训、自学、向他人学习等多种形式，掌握“第一专业”以外的多个专业知识，以此弥补学校排课中因部分学科教师短缺而造成的被动局面，从而打破“专业教师”只任“专业学科”教学的格局，为学校排课提供更大的选择空间。建议三：非书面检测学科要由“专职教师”担任。为了避免非书面检测学科由担任书面检测学科的教师兼任，而将非书面检测科目教学时间挪用、侵占等情况的发生，“音美体”等小学科应由“专职教师”担任，充分发挥“专职教师”的专业优势，培养、造就更多的“特长学生”，从而推进素质教育的发展。总之，排课既要着眼学校工作大局，又要顾及教师的发展，更应有助于学生系统化、全面化知识的形成。在新课标理念的指导下，过程与方法的教学目标被提高到一定程度。利用现代化教学手段，可以把抽象的体育知识直观化、形象化，可以丰富体育教学内容，大大提高学生的认知、理解和分析问题等能力。一、小学体育教学的准备活动中存在以下几个问题 1、学生对体育课准备活动的认识不足 调查结果表明，绝大部分学生都已懂得或了解准备活动在体育课中的地位和作用，半数学生知道准备活动内容与体育课主教材内容的关系和准备活动的运动量。但仍有不少学生对体育课准备活动认识不足或错误。2、准备活动内容单调乏味 一套基本徒手操，一个游戏长期使用，久而久之，学生感到乏味、厌烦。在教学中，选择准备活动的内容应全面、丰富、形式多样。既要有徒手体操，又要有器械操；既要有原地的、也有行进间的；既有单人的、也有双人或集体的；既有一般练习，又有模仿、诱导或辅助性的专门练习。这样使学生感到新颖有趣，既提高神经系统兴奋性，又激发了学生的运动欲望。3、注重一般性准备活动、忽视专门性准备活动 准备活动是为主教材服务的，因此要有的放矢，使与完成基本部分主要教材有关的肌肉群、器官以及各主要系统机能得到充分活动。它是在一般性练习基础上，采用动作性质相似和结构与基本部分教材相类似的专门性练习。这是一般性练习无法代替的。只有合理地安排一般性和专门性准备活动练习的比重，才能保证体育课任务的顺利完成。4、准备活动缺乏中小学特点 中小学生由于年龄不同，在生理和心理上存在着显著的差异，这就决定了中小学的准备活动应各具特点。但在中小学体育教学中，准备活动区别不大，小学成人化，小学公式化，一套操，一个游戏，中学用，小学也用，甚至把高级运动员的专门性练习也拿来用。这种毫无区别，毫无特点的准备活动，违反了教学规律和中小学生的生理特点。小学生的准备活动应根据身体发育特点，以游戏或简单易学动作为基本，小学体育课的基本部分相对运动量较大，在准备活动时，既要有一般性练习，又要有专门性练习，并要根据男女生生长发育的明显差异，结合教材特点，提出不同的要求。二、加强业务学习，转变思想观念，全面落实体育教学现代化 1、开展专题活动，改变考核机制，培养学生学科素养 在学科教学中，教师必须加强对学生学科素养的培养。体育教学更应这样，学生能够通过体育学习，了解体育发展史，理解学习体育的用途，掌握操作技巧，自觉理解强身健体、为国争光的深刻内涵。尤其是现代教育技术的运用，更加有效地优化了学生学习的环境，优化学生学习的技巧，提高学习效能，确实提高了学生的体育学科素养。2、用现代教育技术规范学生的操作行为，优化学习环境 在常规体育活动课上，教师利用现代教育技术手段，事先给学生演示动作要领，之后大胆放手，把课堂真正还给学生，能让学生完成的任务或动作就交给学生自己去完成，教师不包办学生课堂上的一切活动。这样教学，有利于规范学生的操作技能，提高学生的自主学习能力。3、改革测评机制，提高学生体育技能水平 体育教学是国家课程标准的必修内容，也是初中生综合素质评价的重要因素。几年来，平顶山市一直进行中考体育加试，并且考试项目不断改变。这就要求体育教师在教学中按新课标的要求，开全课程，把每一个知识点科学准确地传授给每一个学生，对每个理论知识点或者动作要领，必须做到心中有数。在教学过程中，教师根据学生发展的情况，及时调整训练方案，做到有的放矢、因材施教。三、整合教育资源，优化教学结构，彰显体育教学特色 1、用现代教育技术手段整合体育教学 在体育教学中，在教材内容和大纲要求不变的情况下变换教学方法，使每节课都有新的东西，学生有新收获，组织教学有新意，以满足学生求新好奇的心理。2、培养学生对自我的评价，充分发掘自我的潜力 体育教师在教学中应创设情境来满足学生因自己的胜任能力而赢得相应地位的需要，培养学生对自我的评价，充分发挥学生自我的潜力。在体育教学中，我们可以让学生出来带操、做示范、轮流做体育小组长或是对某方面突出、考试成绩好的学生给予充分的肯定或表扬，让他在代表队或比赛场上充分显现，使他体验到自我的价值，正确定位自我，充分发掘其潜力。3、充分利用体育教学中的积极反馈，以强化动机 反馈是通过对技能操作或学习结果的评定、评价及自我知觉使学生了解自己的学习情况，并对后继行为进行调节的过程。体育教师在体育教学中，让学生及时了解自己学习的结果，积极反馈可提高具有动机价值的将来行为。总之，体育教学应积极开展课堂教学改革，优化教学设计，增加学生的主体地位，巧妙运用现代教育技术手段辅助体育课堂教学，为学生的终身学习服务，使体育的各项教学目标落到实处。人们参加体育活动不可能单纯依靠外力维持，而是必须有主体的积极性。人们有了参加体育活动的积极性，就会产生认知的活跃、情感的振奋和意志的努力。它既是体育活动效率与质量的保证，又是促进学生个体和谐发展的条件。因此在体育教学中加强学生的体育动机的培养显得尤其重要。良好的学习动机不仅能促进学生积极主动地参加体育活动和锻炼，而且为个性发展奠定了基础，促使其身心得到全面发展，成为适应社会需要的合格人才。,胶体,白蛋白：优点：维持机体液体平衡防止蛋白变性保护血小板,缺点：病毒传染过敏相对昂贵,人工胶体便宜,明胶：琥珀酰明胶过敏反应羟乙基淀粉（6%HES）影响凝血功能，FDA：慎用130/0.4在高龄、儿童心脏手术中应用效果可,两种配方,醋酸林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）,醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明胶 1000ml,调查,全英38个心外科组32家中心，全部都用晶体作为预充液，其中54仅用晶体，44加入合成胶体,血液稀释度,作用：代偿由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而改善组织灌注减少氧供HCT 24%，28提高，停机时30%,其它药物,5%NaCO3 100ml：预防酸中毒20%甘露醇 0.5g/kg：利尿减轻细胞内水肿，保护肾功能清除氧自由基,温度控制,温度与氧耗 Q10：每增加或降低10机体代谢或反应变化的程度。一般机体代谢的Q10在23之间。Q10=2.7时，20理论的“安全时限”为15min。但临床实际可耐受超过30min；实验显示：Q10在温度从37降低至27为2.23，27降低至14时Q10为4.53。这也许可以解释低温可能产生更大的保护作用,降温的速率,体温与灌注液间温差过大会造成脑细胞坏死和死亡。812温度的监测。不同监测位置的体温是不同的。应记住，即使鼻咽温也不能完全代表脑组织温度，降温时脑温高于鼻咽温。Texas Heart Institute的Coselli建议使用脑电图静止作为降温的终点，但遗憾的是，研究未发现任何监测温度点的温度可以预测脑电图的静止。儿童降温2025min,复温,由于DHCA时脑组织处于酸中毒和严重的氧债中，因此恢复循环后复温的方法尤为重要。研究表明，恢复循环后冷灌注一段时间是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后婴儿的脑血流。过快复温，或脑温超过37会造成神经系统损伤。,安贞医院温度控制原则,变温过程中，鼻咽温和肛温差不要超过6；灌注液（变温后血液）温度与肛温8-12；恢复循环后，应冷灌注5-10min，待左颈总动脉吻合完毕再开始复温；复温速度不超过1/3-5min；鼻咽温不超过37,血气调整,pH稳态：优点：高碳酸血症减轻了低温时氧离曲线的左移，从而增加了组织供氧二氧化碳增高脑血管选择性扩张增加了脑血流，使得脑部降温更快、更均匀 缺点：脑奢灌形成的脑栓塞损伤 停循环后代谢恢复受损,血气调整,稳态维持正常的细胞代谢功能有利于心肌保护和心脏功能的恢复保持脑循环的自身调节降温时脑血流较pH稳态小,血气调整,降温：pH稳态复温：稳态,脑保护,温度：中低温？血液稀释：24%血糖：150mg/dl应处理（成人）搏动灌注血气调整：pH稳态和 稳态药物保护,药物保护,硫喷妥钠、异丙酚、激素国际胸心麻醉师协会调查：应用上述药物：59%，29%，48%认为有用：35%，11%，16%,上腔静脉脑逆行灌注（RCP）,源于清除脑气栓1990s流行延长“安全时限”死亡率升高的预测因子,RCP不确定,狒狒、猪模型：V-V分流，不增加脑血流RCP通过降低脑温实现脑保护RCP可以冲刷掉脑血管中的栓子碎片，但却能增加脑水肿 有中心坚持应用RCPRCP+ACP+RCP,选择性脑顺行灌注（ACP）,DHCA+ACP早期由于技术不成熟血栓栓塞率高认识RCP的问题+技术成熟，ACP成功开展符合生理，单侧脑灌多数可维持双侧大脑RCT研究，ACP优于DHCA和RCP，有待进一步研究,超滤技术的应用,作用提高血色素和蛋白的浓度减少肺水减少液体入量减轻组织水肿改善术后凝血缩短机械通气时间减少炎性介质,超滤技术的种类,常规超滤零平衡超滤改良超滤,零平衡超滤（Z-BUF）,细胞因子和补体在复温时达到高峰在复温过程中Z-BUF可以改善肺泡动脉氧阶差，减少出血，降低术后体温-减轻了术后SIRS？,Z-BUF技术的层面,平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相对昂贵，降高钾作用有限0.9%生理盐水：高钠血症、需补NaCO3和K+超滤量：12倍循环血量？（5-9L）,改良超滤（MUF）,提高血色素减少心肌水肿减轻组织水肿,MUF的技术层面,常用于婴儿（=15 kg）出血是禁忌症,文献较多提及的方法,术前激素（甲强龙10mg/kg，术前8小时和2小时，预充液常规加）停循环前超氧合，提高HCT足够的降温时间（20min）（特别是有严重主肺分流的患儿）降温采用pH-Stat；,DHCA时间断灌注1-2min，间隔15-20min，既可减少DHCA时的缺血，有可避免低流量时的副作用（组织水肿，肺功能降低，脑水肿，神经细胞高尔基体的损伤）恢复循环后510min灌注，偿还氧债；改良超滤。,连续动静脉血气监测,CDI 500,胶体渗透压测量仪,OnkometerBMT 923,谢谢,END,16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。罗素贝克18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。马云19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。雷锋20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。布尔沃,
