急诊科重点病种急诊服务流程.doc

中国人民解放军 第二五三医院解放军第二五三医院急诊医学科二一三年十二月重点病种急诊服务流程为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2013版等级医院评审标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、休克、急性中毒八种。重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具急诊科接诊急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。（以上流程要求在10分钟内完成） 经评估患者危重经评估生命体征平稳患者急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查，后补交费。急诊抢救室或专科抢救室抢救，护士电话通知相关科室急诊会诊。相关专科，住院治疗视病情送手术室或ICU病房首诊医生查看检查结果医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向，做好记录、签字等。 急诊留观离远观察，随时复诊1、在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围一、急性创伤急诊服务流程护士建立静脉通道保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持2、通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 min内完成）A检查生命体征和意识水平；B评价解剖创伤；特别是颈椎D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；3、系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。相关检查呼吸、循环支持1、术前准备2、相关科室会诊,通知手术室创伤严重度分类方法：轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS<13，治愈后可能留有功能障碍。重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS 1325。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 min内完成）一般伤势严重，危及生命 ，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 h内即死亡，或濒死状态，或难以逆转的死亡；ISS>25，患者死亡率高。清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰；气管切开或者插管气道阻塞 紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚二、急性心梗急诊服务流程 呼吸异常心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后呼之无反应，无脉搏稳定后 快速评估（<10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸3410分钟内5回顾初次的12导联心电图8ST段和T波正常或变化无意义7ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置61110非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）9ST段抬高性心肌梗死（STEMI）中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗*（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类辅助治疗*（根据禁忌症调节）-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗*（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗剂20分钟内19161220是是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性是收住急诊或者监护病房：Ø连续心肌标志物检测Ø反复查心电图，持续ST段监护Ø精神应急评估Ø诊断性冠脉造影否收住监护室进行危险分层，高危：Ø顽固性缺血性胸痛Ø反复或继续ST段抬高Ø室性心动过速Ø血流动力学不稳定Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）否13胸痛发作时间12小时211714溶栓治疗Ø入院溶栓针剂至血管的时间30分钟30分钟内早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗90分钟内22如无心肌梗死或缺血证据，允许出院18LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 CPCR急性心力衰竭若濒死仍不能则CPAP,NIPPV增加Fi O2使Sa O2>95%三、急性心衰的急诊服务流程呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次保持气道畅通,吸氧4L/分ECG半靠位快速建立静脉通路若吸氧同时SaO2<95%血液常规电解质肌酐血糖BNP心肌标志物血气分析其他平均血压70mmHg平均血压<70mmHg血管扩张剂硝甘静脉20g/min，可至200g/min，若SPB<90100mmHg减量补充液体生理盐水或平衡盐静脉滴500ml观察BP和HR变化若出现呼吸肌疲劳呼吸频率减少高碳酸血症神志不清需行检查侵入性检查动脉插管中心静脉插管肺动脉导管利尿剂呋塞米静脉注射204-0mg或静脉滴注540mg/h吗啡焦虑呼吸困难和胸痛者早期静脉注射3mg气管插管行机械通气进一步判断心衰分类和危重性;明确基础疾病和合并疾病SBP>100mmHgSBP<85mmHg若收缩功能不全引起急性心衰血管扩张剂、利尿剂SBP85100mmHg正性肌力药多巴酚丁胺开始静脉滴注2-3g/(kg.min)可增至20g/(kg.min)或多巴胺>5g/(kg.min)(ACS慎用续用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺）基础疾病和合并疾病治疗抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等仍无效时可用米力农，首剂25g/kg，1020分钟内注射完，再以0.3750.75g/(kg.min)的剂量维持滴注反应良好口服呋塞米，ACEI若无反应再次确认机械治疗正性肌力药升压药去甲肾上腺素0.2-1g/(kg.min)突发头痛、意识障碍、偏瘫、失语等症状怀疑急性脑卒中气道阻塞呼吸异常呼之不应，无脉搏心 肺 复 苏清除气道异物，保持气道通畅大管径管吸痰气道切开或者插管紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，频率和程度有无脉搏神志是否清楚快速评估(<10分钟)吸氧，保持血氧饱和度95%以上建立大静脉通道，监护心电、血压、脉搏和呼吸Glasgow评分病情允许时行头颅CT检查确 定 脑 卒 中蛛网膜下腔出血调控血压、降颅压、镇静、保持气道通畅符合溶栓指针者应溶栓抗血小板聚集必要时抗凝神经保护剂防治并发症病情危重向家属下病危通知书调控血压、降颅压、镇静、保持气道通畅止血药物神经保护剂防治并发症有手术指针急性手术治疗病情危重向家属下病危通知书调控血压、降颅压、镇静、保持气道通畅止血抗脑血管痉挛防治并发症向家属下病危通知书30分钟内无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后脑 出 血四、急性脑卒中急诊服务流程急性缺血性脑卒中五、急性颅脑损伤急诊服务流程颅脑损伤患者入科抽吸血头皮挫裂伤帽状腱膜下血肿熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏头痛、恶心、呕吐瞳孔大小不等、昏迷心跳、呼吸停止检查合并伤清创缝合抽吸血肿、加压包扎颅底骨折1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化立即CPR请相关科室会诊抢救可能发生脑疝1、绝对卧床休息2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道3、预防感染治疗4、观察病情变化并记录CT检查，明确损伤类型，进一步处理1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管4、密切观察病情变化，GCS评分并记录无血肿进一步观察病情，防止迟发性血肿发生病情有变化及时记录并报告主管医生有血肿，保守治疗1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染4、营养支持，鼻饲护理5、功能锻炼1、密切观察病情变化并记录2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素治疗5、预防感染6、神经营养治疗7、巴比妥类药物治疗8、保持水电解质平衡9、高压氧病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等急诊手术前各项准备工作送手术室六、急性呼吸衰竭急诊服务流程无效时急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重建立通畅的气道 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂、雾化吸入、糖皮质激素支气管扩张剂氧疗短期内较高浓度FiO2=0.50持续低流量FiO2=0.300.40增加通气量改善CO2潴留呼吸兴奋剂机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气潮气量不宜大，频率稍快潮气量稍大，频率宜慢，I:E=1:2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染有感染征象时强效、广谱、联合、静脉使用营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压医师资格考试报名资格规定（2014版）为做好医师资格考试报名工作，依据中华人民共和国执业医师法（以下简称执业医师法）及有关规定，现对医师资格考试考生报名资格规定如下：第一条符合执业医师法、医师资格考试暂行办法（卫生部令第4号）和传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（卫生部令第52号）有关规定。    第二条试用机构是指符合执业医师法、医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则所规定的医疗、预防、保健机构。第三条试用期考核证明（一）报名时应提交与报考类别相一致的试用期满1年并考核合格的证明。应届毕业生报名时应提交试用机构的试用证明，并于当年医学综合笔试前提交试用期满1年并考核合格的证明。试用期满1年是指在与报考类别相一致的医疗、预防、保健机构累计（含多个机构）试用时间满1年。（二）现役军人必须持所在军队医疗、预防、保健机构出具的试用期考核合格证明，方可报考。（三）试用期考核合格证明当年有效。第四条报名有效身份证件（一）中国大陆公民报考医师资格人员的有效身份证件为第二代居民身份证、临时身份证、军官证、警官证、文职干部证、士兵证、军队学员证；台港澳地区居民报考医师资格人员的有效身份证件为台港澳往来大陆通行证。（二）外籍人员的有效身份证件为护照。第五条报考类别（一）执业助理医师达到报考执业医师规定的，可以报考执业医师资格，报考类别应当与执业助理医师资格类别一致。（二）报考相应类别的医师资格，应当具备与其相一致的医学学历。具有临床医学专业本科学历，并在公共卫生岗位试用的，可以以该学历报考公共卫生类别医师资格。中医、中西医结合和民族医医学专业毕业的报考人员，按照取得学历的医学专业报考中医类别相应的医师资格。（三）符合报考执业医师资格条件的人员可以报考同类别的执业助理医师资格。（四）在乡级以上计划生育技术服务机构中工作，符合执业医师法第九条、第十条规定条件的，可以报考相应类别医师资格。第六条学历审核学历的有效证明为国家承认学历的（省级以上教育行政部门认可的）毕业证书。（一）研究生学历 1.临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生，在符合条件的医疗、预防、保健机构进行临床实践或公共卫生实践，至当次医学综合笔试时累计实践时间满1年的，可以以符合条件的本科学历和专业，于在学期间报考相应类别医师资格。 临床医学、口腔医学、中医学、中西医临床医学、眼视光医学、预防医学长学制学生在学期间已完成1年毕业实习和1年以上临床实践的，可以以本科学历报考相应类别医师资格。2.临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生学历可作为报考相应类别医师资格的学历依据。在研究生毕业当年以研究生学历报考者，还须在当年医学综合笔试之前提交研究生毕业证书和学位证书，方可参加医学综合笔试。    3.2014年12月31日以前入学的临床医学、口腔医学、中医学、中西医结合、民族医学、公共卫生与预防医学专业的学术学位（原“科学学位”）研究生，具有相当于大学本科1年的临床或公共卫生毕业实习和1年以上的临床或公共卫生实践的，该研究生学历和学科可作为报考相应类别医师资格的依据。在研究生毕业当年报考者，须在当年医学综合笔试之前提交研究生毕业证书，方可参加医学综合笔试。    2015年1月1日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据。4.临床医学（护理学）学术学位研究生学历，或临床医学（护理领域）专业学位研究生学历，不作为报考各类别医师资格的学历依据。（二）本科学历 1.五年及以上学制临床医学、麻醉学、精神医学、医学影像学、放射医学、眼视光医学（ “眼视光学”仅限温州医科大学2012年12月31日以前入学）、医学检验（地方院校仅限2012年12月31日以前入学）、妇幼保健医学（仅限2014年12月31日前入学）专业本科学历，可以作为报考临床类别执业医师资格考试的学历依据。2.五年学制的口腔医学专业本科学历，可以作为报考口腔类别执业医师资格考试的学历依据。3.五年学制预防医学、妇幼保健医学（仅限2015年1月1日后入学）专业本科学历，可以作为报考公共卫生类别执业医师资格考试的学历依据。4.五年及以上学制中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、藏医学、蒙医学、维医学、傣医学、壮医学、哈医学专业本科学历，可以作为报考中医类别相应执业医师资格考试的学历依据。5.2009年12月31日以前入学的，符合本款规定的医学专业本科学历加注医学专业方向的，应以学历专业报考；2010年1月1日以后入学的，医学专业本科学历加注医学专业方向的，该学历不作为报考医师资格的学历依据，经国家教育行政部门批准的除外。6.专升本医学本科毕业生，2015年9月1日以后升入本科的，其专业必须与专科专业相同，其本科学历方可以作为报考医师资格的学历依据。（三）高职（专科）学历1.2005年1月1日以后经教育部同意设置的临床医学类专业（含临床医学、口腔医学、中医学、中医骨伤、针灸推拿、蒙医学、藏医学、维医学等）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。2004年12月31日以前经省级教育、卫生行政部门（中医药管理部门）批准设置的医学类专业（参照同期本科专业名称）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。2.经省级以上教育、卫生行政部门同意举办的初中起点5年制医学专业2013年12月31日以前入学的毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。取得资格后限定在乡村两级医疗机构执业满5年后，方可申请将执业地点变更至县级医疗机构。2014年1月1日以后入学的初中起点5年制医学专业毕业生，其专科学历不能作为报考医师资格的学历依据。3.2008年12月31日以前入学的中西医结合专业（含教育部、原卫生部批准试办的初中起点5年制专科层次中西医临床医学专业）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。2009年1月1日以后入学的中西医结合专业毕业生（含初中起点5年制专科层次中西医临床医学专业），其专科学历不作为报考医师资格的学历依据。4.2009年12月31日前入学的，符合本款规定的医学专业专科学历加注医学专业方向的，应以学历专业报考；2010年1月1日以后入学的，医学专业专科学历加注医学专业方向的，未经国家教育行政部门批准，该学历不作为报考医师资格的学历依据，经国家教育行政部门批准的除外。（四）中职（中专）学历1.2010年9月1日以后入学经省级教育行政部门、卫生计生行政部门（中医药管理部门）同意设置并报教育部备案的农村医学专业毕业生，其中职学历可以作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。可以以中职学历报考临床类别执业助理医师资格。农村医学专业毕业生考取执业助理医师资格后，限定到村卫生室执业，确有需要的可到乡镇卫生院执业。2.2000年9月1日至2010年12月31日期间入学的中等职业学校（中等专业学校）卫生保健专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。卫生保健专业毕业生取得资格后，限定到村卫生室执业，确有需要的可到乡镇卫生院执业。2011年1月1日以后入学的中等职业学校毕业生，除农村医学专业外，其他专业的中职（中专）学历不作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。 3.2001年8月31日以前入学的中等职业学校（中等专业学校）社区医学、预防医学、妇幼卫生、医学影像诊断、口腔医学专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考相应类别执业助理医师资格的学历依据。2001年9月1日以后入学的上述专业毕业生，其中职（中专）学历不作为报考医师资格的学历依据。4.2006年12月31日以前入学的中等职业学校中西医结合专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别中西医结合医师资格的学历依据。2007年1月1日以后入学的中西医结合专业毕业生，其中职（中专）学历不作为报考医师资格的学历依据。5.2006年12月31日以前入学的中等职业学校（中等专业学校）中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。2007年1月1日以后入学经教育部、国家中医药管理局备案的中等职业学校（中等专业学校）中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。2011年1月1日以后入学的中等中医类专业毕业生，取得资格后限定到基层医疗机构执业。（五）成人教育学历1. 2002年10月31日以前入学的成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的医学类专业毕业生，该学历可以作为报考相应类别的医师资格的学历依据。2002年11月1日以后入学的上述毕业生，如其入学前已通过医师资格考试取得执业助理医师资格，且所学专业与取得医师资格类别一致的，可以以成人教育学历报考执业医师资格，但其执业助理医师执业时间和取得成人高等教育学历时间应当同时满足执业医师法规定。除上述情形外，2002年11月1日以后入学的成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的医学类专业毕业生，其成人高等教育学历不作为报考医师资格的学历依据。2.2001年8月31日以前入学的成人中专医学类专业毕业生，其成人中专学历可以作为医师资格的学历依据。2001年9月1日以后入学的成人中专医学类专业毕业生，其成人中专学历不作为医师资格的学历依据。（六）西医学习中医人员已获得临床执业医师或执业助理医师资格的人员，取得省级以上教育行政部门认可的中医专业学历或者脱产两年以上系统学习中医药专业知识并获得省级中医药管理部门认可，或者参加省级中医药行政部门批准举办的西医学习中医培训班，并完成了规定课程学习，取得相应证书的，或者按照传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法有关规定跟师学习满3年并取得传统医学师承出师证书的，可以申请参加相同级别的中西医结合执业医师或执业助理医师资格考试。（七）传统医学师承和确有专长人员1.传统医学师承和确有专长人员申请参加医师资格考试应符合传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（卫生部令第52号）第二十七条、二十八条有关规定。2.传统医学师承和确有专长人员取得执业助理医师执业证书后，取得国务院教育行政部门认可的成人高等教育中医类医学专业专科以上学历其执业时间和取得成人高等教育学历时间符合规定的，可以报考具有规定学历的中医类别相应的执业医师资格。（八）其他取得国外医学学历学位的中国大陆居民，其学历学位证书须经教育部留学服务中心认证，同时符合执业医师法及其有关文件规定的，可以按照本规定报考。第七条台湾、香港、澳门永久性居民以及外籍人员报考的，按照有关文件执行。第八条盲人医疗按摩人员不参加医师资格考试。（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）