临床糖尿病患者血糖控制-课件.ppt

临床糖尿病患者血糖管理和控制,糖尿病的管理与控制是一个复杂的系统工程，需要一个包括专业医生、护士、营养及心理专家等在内的团队，进行反复的糖尿病教育，把糖尿病的知识和技能教给糖尿病患者、家属及临床医师，使他们认识糖尿病代谢控制的重要性，自觉达到控制目标。以下就血糖和HbA1c的控制目标来阐述临床糖尿病患者血糖管理和控制。,一、餐前和餐后血糖与HbA1c关系,HbA1c 形成的动力学,寿命：120 days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关.只有10%HbA1c 与 过去91 120天平均血糖水平相关.,平均血糖水平,(mg/dl),糖化血红蛋白水平,（%）,糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,A1C与平均血糖值的转换：,A1C(%)血糖均数 mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5有相关实验证实A1C与平均血糖水平间的相关性达0.92。因此通过A1C值估计血糖平均水平无论是用何种单位均可行。由于糖化血红蛋白已经批准纳入诊断标准，故其与血糖平均水平的转换将更多地用于临床诊疗当中。,血糖均值,血糖波动,HbA1c不等于血糖,血糖,血糖,HbA1c6.5%,HbA1c6.5%,时间,Del Prato S.1999,Patient A,Patient B,HbA1c值相同不等于全天血糖谱相同,记住餐前和餐后血糖对HbA1c的相对影响,若HbA1c 10.2%(参考DCCT)70%HbA1c 源于空腹血糖30%HbA1c 源于餐后血糖若HbA1c 7.3%(参考DCCT)70%HbA1c 源于餐后血糖30%HbA1c 源于空腹血糖若HbA1c 7.3-8.4%(参考DCCT)空腹和餐后血糖各占50%,Monnier L,Lapinski H,Colette C.Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.,2型糖尿病空腹和餐后血糖对A1C 的影响,二、为什么控制糖尿病患者血糖、HbA1c,（一）患病率：30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市4.5%农村1.8%,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁WHO1999,接近10%,最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿,（二）血糖控制率低,超过50%70%的患者血糖控制不满意，长期获得良好控制（HbA1c6.5%7.0%)的比例不到30%。原因：患者障碍 医生的障碍 胰岛素使用率低,IDMPS 2006 T2DM全球基线数据 2007 EASD 壁报交流,仅三分之一患者血糖（HbA1c7%）血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%（68/3991）,血糖控制现状,血压、血脂控制现状,美国/中国：仅1/3患者控制达标,1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.,NHANES 19992000(US)1,达到HbA1C6.5%的患者比例,6.5%,6.5%,CODIC(China)2,28%,72%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,达到HbA1C7.0%的患者比例,7.0%,7.0%,37%,63%,0,10,20,30,40,50,60,70,CODIC-中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究,Presentation title,Slide no 17,Date,所有的糖尿病人,仅50%被诊断,其中50%被治疗,治疗人群的50%达标,再其中50%获得理想效果,最终6%获得成功效果,（三）糖尿病危害严重糖尿病并发症是致死致残的主要原因,1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,（三）糖尿病危害严重糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大,在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！,陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41,（四）血糖控制可以减轻危害循证医学证据：血糖控制降低微血管并发症风险,三、糖尿病控制目标的变迁,（一）2010年以前各种指南推荐血糖控制全面达标,1.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes 2.America Diabetes Association.Diabetes Care 2007,30(suppl 1):S4-S413.AACE 2007.http:/中糖尿病防治指南，2007,（二）目前国际上HbA1c的控制目标,（三）2010年中国2型糖尿病的控制目标,（四）糖尿病血糖控制标准为什么变化,HbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致,（四）糖尿病血糖控制标准为什么变化,2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围。,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72,ACCORD和VADT研究结果,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,（四）新指南中糖尿病血糖控制标准的变化,同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。,四、临床各科糖尿病患者血糖、HbA1c控制目标具体情况,糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。在我国，多数糖尿病患者居住在县以下及农村地区，经济、受教育程度、医疗保障及医疗水平等诸多影响血糖控制的因素差别极大，地域差别较强，因此临床医生在设定糖尿病血糖控制目标时除考虑病理生理因素即病情外，还必须考虑社会因素，社会因素的重要性在某些特定患者甚至超过病情。比如自我血糖监测在我国开展不普遍，因此防范严重低血糖的发生必须放在首位，HbA1c目标的制定应该统筹考虑安全性、可行性和科学性。不主张笼统推荐成人2型糖尿病的HbA1c控制目标，而是根据病情分层和社会因素的差异建议相对合理的HbA1c值，力争做到安全达标。,非手术科室,（一）、无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（中国60岁，西方65岁）患者,1.一般将HbA1c控制于6.5%，若降糖治疗无低血糖或体重增加等不良反应可使HbA1c6%。目前，新诊断糖尿病患者的人数逐年增加，越来越年轻化，尤其是3039岁比例增加引起了临床医生的关注。这些患者绝大多数除糖尿病外并无并发症和其他疾病，考虑对患者预期寿命和生活质量的影响，应该严格控制血糖，目标值HbA1c6,5%。也同意并推荐IDF的建议，对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者，血糖控制目标值应该尽量使HbA1c6%,2.口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者，其血糖控制目标值可适当放宽至HbA1c7%，以减少低血糖和体重增加这两大不良反应。,3.目前不必使用降糖药物的患者，即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物，仅使用生活方式干预血糖控制很好，其目标值应该更严格（HbA1c6%）。这些患者达到目标值的过程中仍存在低血糖风险，但其发生率较低，更严格的血糖控制能显著减缓慢性并发症的发生、发展，因此获益/风险比明显增加。,（二）、已有CVD或CVD极高危患者,（三）、老年糖尿病患者,多数指南并未单独设定老年糖尿病患者（中国60岁，西方65岁）的血糖控制目标，这是因为老年患者的身体健康状况、脏器功能、认知功能以及预期寿命差异较大，不能一概而论；同时缺乏相关的循证医学证据指导制定个体化治疗目标。因老年人对低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心，脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。,老年糖尿病HbA1c控制目标,参考国外文献，建议HbA1c控制目标：（1）若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期15年，应严格控制HbA1c7%；（2）若患者合并其他疾病、预期生存期515年，可适当放宽HbA1c8%；（3）如患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期5年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA1c9%。HbA1c较高者应避免发生高血糖症状、急性代谢紊乱和感染。,老年糖尿病血糖控制目标,标准1：空腹血糖8.3mmol/L，餐后2h血糖在11.1mmol/L或再放宽至13.9mmol/L。标准2：在2型糖尿病控制标准的基础上，血糖可被允许提高1mmol/L；生活能自理的患者，空腹血糖6.7-7.8mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L。标准3：加拿大糖尿病调查委员会提出，空腹血糖8mmol/L，餐后2h血糖12mmol/L。,（四）、低血糖高危险人群,糖尿病病程15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，很难设定其HbA1c的靶目标，最重要的是避免低血糖的发生，也许HbA1c控制在7%9%是可以接受的。因为Stratton等对4585例2型糖尿病患者10年的随访表明，HbA1c9%，风险明显增加甚至翻倍。,（五）、肝源性糖尿病,肝源性糖尿病是指由慢性肝病引起肝实质损害导致的糖耐量进行性减退，其中部分患者最终将发展为糖尿病。缺乏典型的“三多一少”症状。诊断标准与2型糖尿病诊断标准一样。,控制目的：改善和保护肝功能，降低高血糖，缓解症状；纠正脂代谢紊乱及其他代谢紊乱；防治肝病及糖尿病各种急、慢性并发症的发生和发展，降低死亡率；通过教育，使患者掌握自我监测，自我保健的能力，确保治疗达标。目标：空腹血糖6.7-9.0mmol/L 餐后2h血糖6.7-12.0mmol/L注：糖尿病所致肝损害-脂肪肝，目标一样。,小结,产 科,关于妊娠糖尿病的筛查及诊断,对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查时执行。具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查：1、严重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者；3、尿糖阳性；4、多囊卵巢综合症患者；5、有2型糖尿病家族史。对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年中国糖尿病诊断标准）执行。对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕2428周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而言，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点：1、年龄25岁；2、怀孕前体重标准；3、属于糖尿病发病率较低的种族人群；4、一级亲属中无糖尿病患者；5、无糖代谢异常史；6、无产科预后不良史。,关于妊娠糖尿病的筛查及诊断,两种方法可用于怀孕后2428周进行妊娠糖尿病筛查：1、两步法：A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1 h血糖，以血糖7.7 mmol/L为标准其敏感度为80%；若以血糖7.2 mmol/L为标准，则其敏感度可扩大至90%。B：对上一步骤筛查结果为阴性的女性，于隔天行以75g葡萄糖为负荷的OGTT试验。2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后2428周的妇女，行75 g葡萄糖负荷的OGTT试验。以上两种方法筛查GDM的诊断标准是血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）：1）空腹血糖 5.3mmol/L；2）1 h血糖10 mmol/L；3）2 h血糖8.6 mmol/L；4）3 h血糖7.8 mmol/L。,糖尿病对妊娠的影响,由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同。自20世纪70年代末，国外成立了由产科医师、糖尿病科医师，营养师等组成的妊娠合并糖尿病管理小组，自妊娠前开始控制显性糖尿病患者的血糖，血糖正常后再怀孕并加强孕期监测，使得围产儿预后有了明显提高。,妊娠期高血糖,妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）、妊娠期发现的糖尿病（指妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准）和妊娠糖尿病三种情况。对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖目标值HbA1c8%的患者妊娠，这些患者应首先控制血糖，因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险。,妊娠前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下孕期血糖控制，理想目标值为：（1）HbA1c6%；（2）毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不高于5.4mmol/L，餐后峰值不高于7.1mmol/L。临床研究显示，相对于餐前血糖而言，餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症，尤其是巨大儿出生；相对于餐后血糖，控制好餐后1h血糖，产科结局更好。,妊娠期血糖控制目标2010年中国糖尿病诊治指南,产程中或手术时血糖控制,儿 科,对于潜在2型糖尿病患儿的筛查,筛查的首要条件：体重超重（BMI85%同年龄同性别正常儿童体重者；于其身高而言，其体重85%参考值；或者其体重120%相对于其标准身高而言的体重）；同时具有以下风险因素任何两项者：其一级亲属或二级亲属中有糖尿病家族史；出现胰岛素抵抗的体征或存在与胰岛素抵抗相关的临床表现（如，黑棘皮症、高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、低出生体重儿）；其母亲于怀孕期间曾有妊娠糖尿病病史者。初筛年龄：10岁或者从青春期开始（对个别出现早熟儿童而言）。筛查频率：应至少每3年进行一次。,儿童糖尿病诊断标准与成人相同。血糖控制目的：降低血糖、消除症状，预防、延缓各种急慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童像正常儿童一样生活、健康成长。,儿童及青少年糖尿病血糖控制标准,餐前 睡前 HbA1c 理由0-6岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 脆性，易发生低血糖6-12 5.6-10.0 5.6-10.0 8.0 青春期前低血糖风险 相对高，而并发症风险相对低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 1.有严重低血糖的风 险；2.需要考虑发育和精神健康；3.如无过多低血糖发生，能 达到7%以下更好。,注意事项：1.血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准。2.当餐前血糖和HbA1C之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估。,建议：在为1型糖尿病儿童以及青少年患者制定血糖控制目标时需综合考虑其年龄因素，对年龄相对较小的儿童血糖控制目标应适当放宽。,手术科室,外科疾病并存病中糖尿病也越来越常见，约2%，据估计约50%糖尿病患者在一生中需接受1次以上的手术治疗。不仅糖尿病可对外科手术造成不利影响，同时麻醉和手术创伤可使糖尿病患者病情发生变化，并影响预后，手术的危险性也相应增加。因此，如何合理安全地处理需要接受外科手术治疗的糖尿病患者，使之安全接受外科手术治疗并顺利度过外科围手术期，是临床医生必须高度关注的问题。,围手术期术前处理,首先，应详细了解手术前糖尿病的程度及诊治情况，同时也应对近期血糖水平有尽量准确地掌握，因为患者对手术的耐受性不仅取决于手术前即刻的血糖水平，更取决于术前相当长一段时间的血糖控制情况。如果HbA1c控制在7%以下，患者术后发生感染并发症的危险将显著降低。,围手术期术前处理,不需接受口服降血糖药物或胰岛素治疗的患者，若血糖控制良好，术前无需特殊处理。接受口服降血糖药物治疗的择期手术患者应与术前37天停用口服药，改用胰岛素皮下注射。术前应用中、长效胰岛素治疗的患者，应改用短效胰岛素便于控制血糖，不易发生较大的血糖波动。,围手术期术前处理,择期手术应将术前血糖控制在“理想范围”，即6.48.8mmol/L急诊手术，也应将血糖控制在“可允许范围”，即4.513.9mmol/L2010年中国指南标准：术前空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖10mmol/L注意：若矫正过度发生低血糖则更危险。,围手术期术中处理,鉴于部分麻醉药如吗啡等能改变部分糖代谢，加之手术应激反应使血糖升高，应选用合适麻醉药及平稳的麻醉深度。需要强调，血糖略偏高不至于有太大生命危险，但低血糖在全麻患者没有反应，会严重损伤脑组织，故要求控制血糖不低于7mmol/L，一般控制血糖在7.210.2mmol/L为好，波动幅度一般小于2mmol/L为宜。,围手术期术后处理,禁食期：肝脏、肌肉等主要利用储存糖的器官功能差，胰岛素分泌少，应激激素分泌亢进，糖原异生增加，另一方面，葡萄糖摄入不足，故控制在6.110mmol/L。禁食解除，术后恢复，恢复至术前治疗水平。,ICU/危重病人,一是糖尿病病人的高血糖;另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。正常血糖 3.95.6mmol/L。(WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.17mmol/L和餐后为8.111mmol/L,超越此上限者为糖尿病性高血糖。应激性高血糖:入院后随机测定两次以上,其空腹血糖7mmol/L或随机血糖11.1mmol/L者,即可诊断为应激性高血糖。van den Berghe:胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果,当血糖浓度6.1mmol/L时当可诊断为应激性高血糖。,危重病人的高血糖状况,在危重患者中，应激性高血糖是非常普遍的，据文献报道，约43%50%。对应激性高血糖的鉴别：（1）其与糖尿病的鉴别可通过检查HbA1c(单纯应激性高血糖HbA1c不高)和病情随访（应激性高血糖患者在应激缓解或解除后血糖可回复正常）而鉴别。（2）对于正常的IGT及应激性高血糖的患者尚需待应激结束后24周做口服葡萄糖耐量试验以进一步明确诊断。,GAMI:Glucose tolerance in Acute Myocardial Infarction,Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97.,Norhammar A,et al.Lancet.2002,22;359(9324):2140-4.,出院时,出院后 3m,应激性高血糖的预后影响,研究发现，应激性高血糖不仅导致机体分解代谢增加、负氮平衡、瘦组织群减少、创口愈合不良及感染率升高，还严重影响机体多个器官系统的功能状态，进而影响疾病预后，增加患者病死率。Capes等的分析表明，有或无糖尿病病史的心肌梗死患者的高血糖发生率分别为84%和71%，后者血糖若高于正常水平时，死亡风险提高3.9倍。Baird等研究显示缺血性脑卒中发生72小时内血糖均值7mmol/L与患者梗死面积增大及功能恢复不良相关。,术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？,外科重症病人1548例，随机分组：加强治疗组 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常规组 当血糖超过 12mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1 mmol/L 结果：加强治疗组显良效 重症病人死亡率从 8.0%降至 4.6%总的住院死亡率降低 34%血培养阳性降低 46%结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值建议当血糖浓度110mg/dl(6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.,Van den Burghe 标准 危重护理环境,研究对象主要是危重心脏手术患者,严格血糖控制 TGC,并非是“糖尿病”，而是“高血糖”恶化病人预后，所以严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人，糖尿病或非糖尿病患者均可获益，能明显降低外科危重患者并发症如感染、多发性神经肌肉病、胆汁淤积、多脏器功能衰竭等的发生率，减少输血量，缩短重症监护时间，降低病死率。因此，无论有否糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在重症期间持续（3天-5天）。ADA（美国糖尿病学会）建议餐前血糖水平应保持在5.07.2mmol/l，在缺乏一致数据前可维持于5.08.3mmol/l。ACE（美国内分泌学会）建议ICU上限6.1mmol/l,波特兰标准（Portland Protocol）,美国波特兰St Vincent 医院Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，行业内的最佳规范之一目标定义清晰，流程简单血糖控制目标多年不断更新改善8.3-11.1mmol/l（10年前）7.0-9.7mmol/l（5年前）5.6-8.3mmol/l（3年前）3.9-6.1mmol/l（目前）应保证术中及术后血糖严格控制在目标范围内，升高后再回落，其效果即落后于从未升高甚至在以3.9-6.1mmol/l进行血糖控制时，只有1.5%的病人出现低血糖，且容易被及时纠正,欧洲危重病学会,1.要求安全、平稳的控制在正常水平，防止低血糖发生。2.要求尽快控制到正常偏低的水平(尤其是针对既往有高血压史，合并感染性休克的患者)，要求毛细血管血糖水平维持在4.46.1mmol/L，有助于明显降低感染性休克患者的死亡率。,巴塞罗那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在 6-8mmol/L,2002年10月2日，在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，欧洲危重病医学学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM）、国际“脓毒症”基金会（ISF）共同签署了巴塞罗那宣言。,2006年5月份危重病南京会议营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.18.3mmol/L)。血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害,血糖控制水平,综合各标准：6.18.3mmol/L,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？,胰岛素强化治疗 近年来，随着控制正常血糖的益处被越来越多的研究所证实，胰岛素强化治疗已被临床广泛采用。,Van den Burghe胰岛素强化治疗方案,总之，糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异，像GPEDM倡导的“量体裁衣”式管理血糖，有些患者可适当放宽，不要因为过分强调达标或正常化增加患者低血糖和死亡风险。,谢谢大家倾听,