严重精神障碍课件.ppt

,精神病,(Psychosis),：,是指在患者在认知、情感、意志行为等方面出,现明显的障碍，导致其歪曲地反映现实，不能适应,正常的生活，具有危害自身和,/,或社会的可能性。,临床上又称为重性精神病；这类患者一般不能正确,认识自身疾病，缺乏自知力,(Insight),。包括器质性,精神障碍、精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性,精神障碍、周期性精神病等。,什么是精神病,为什么要了解精神疾病,各类的精神心理障碍覆盖了各年龄阶层的人群，,部份精神疾病患病率、复发率、致残率均高居不下，,给个人、家庭、社会带来沉重的负担。,健康并不仅仅是躯体上没有疾病，还包括心理、,精神上的良好状态。,精神病人曾被视为魔鬼附,体，常被处于可怕的苦刑如,烙铁烧炙或长针穿舌以求惩,罚躲藏在躯体内的魔鬼，,18,世纪法国大革命以后，法国,比奈尔第一个被任命为“疯,人院”的院长，他去掉了病,人身上的铁链枷锁，把“疯,人院”变成了医院，使精神,病学作为学科而有所发展。,精神病学历史,（,P.Pinel 1754-1,826,）,在中国精神病学的发展远较其,他学科要晚，第一所医院创办于,189,8,年，,1949,年全国精神专科医师总数,仅,5060,人，床位不超过,1000,张，经,过多年的发展，精神疾病防治机构,及从业人员均不断增多，服务范围,从精神疾病扩大,到心理行为问题,，教学与科研水,平也有了显著提,高。,惠爱医院，今广州市精神,病医院，由美国传教士嘉,约翰,(Dr.J.G.Kerr),于,189,8,年在广州创办,精神卫生,/,心理卫生,(Mental Health),：,不仅涉及各类精神障碍的防治，还包括人群的,心理卫生保健。其目的在于减少和预防各类心理及,行为障碍的发生。,中国精神卫生工作规划（,2015-2020,年）,卫生计生委,中央综治办,发展改革委,教育部,公安部,民政部,司法部,财政部,人力资源社会保障部,中国残联,2015,年,6,月联合发布,什么是精神卫生,?,重性精神疾病患者,1,1600,万,?,常见精神障碍,(,绝大部分患者在社区,),15,岁以上成年人,16.24,?,心理行为问题,例如,:,互联网使用问题（俗称网瘾）,灾后心理援助,?,促进心理健康人人都需要,13,亿,精神卫生服务需求,缩影,知晓率、,患病率、,治疗率、,致残率、,疾病负担、,肇事肇祸率,等等,.,特殊的评价指标：,低知晓率,?,把精神病和神经病混为一谈,63.3%,?,不知道哪里有精神卫生机构,46.5%,?,认为人人都有可能产生心理障碍,64.5%,?,认识到紧张恐惧可能与心理问题有关，应推荐去看精神科医生或心理,医生,50%,?,听说过精神分裂症,80.8%,?,知道老年性痴呆,66.5%,?,知道抑郁症,50%,?,多动症和焦虑症,34%,?,5,种疾病名称全部听说过,15.9%,中国普通人群精神卫生知识知晓率调查（,2002.12-2003.2,）,知晓率低的结果,-,社会偏见严重,不愿承担因“精神病”而受歧视的风险,宁可自己,忍受痛苦而不愿寻求精神科医生的帮助,求神拜佛或求助巫医治疗，导致严重后果,少数精神病患者因得不到及时有效的治疗而出现,暴力行为,高未治率,中国,2010,年精神疾病的治疗率（即患者,接受治疗的百分率）,精神分裂症为,45,左右,抑郁症及酒,/,药依赖的,治疗率均低于,30,自杀,:,极少进行有效的干预,高未治率的原因,?,知识匮乏,认识偏见,?,医疗,(,资源、服务质量,),?,个人经济与社会保障原因,(,三无者,),?,等等,无奈的选择,美国哈佛大学、世界银行,&,WHO(1993),：,开展了全球疾病负担,(Global Burden of Disease,GBD),研究。采用,残疾调整生存年,(Disability Adjusted Life Year,DALY),指标衡量某种疾病造,成的负担。,WHO(2010),报告,:,2010,年全球疾病负担：重性抑郁症占第,3,位，占,5.1%,，到,2020,年，将,上升到第,2,位。,如果在,15-44,岁的年龄段，在疾病负担的前,10,位中，与精神障碍有,关的就占,5,位：重性抑郁症、酒精所致精神障碍、自伤、精神分裂症、双,相情感障碍。,精神疾病的负担研究,中国：神经精神疾病在我国疾病负担中,占首位，占疾病总负担的,20%,。,小问题变大问题,，轻症变重症，重症变残疾,患者家庭因病至贫或因病返贫,整个,社会的照料负担增加,、,劳动力资源丧失加重,因精神疾患而,肇事肇祸，,导致社会的不和谐,后果：,据相关部门统计，目前在我国，每,100,起社会治安案件中，,就有,3-5,起为精神病人所为。,以山东省为例：,2000,2001,年，全省共鉴定,1740,例，经鉴定结论为精,神病并无责任能力的,458,人,占,26.32%,。结论为有部分责任能,力的,298,人，,占,17.13%,。,全省精神病人肇事案件约占全省刑事案件的,4.8,。,肇事肇祸,严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重,思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会,生活能力严重受损的一组精神疾病。,主要包括精神分裂、分裂情感性障碍、偏执性精,神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟,滞六种。,什么是严重精神障碍,六大严重精神障碍,精神分裂症,双相障碍,精神发育迟滞,癫痫所致精神障碍,分裂情感性障碍,偏执性精神病,精神分裂症,定义（,CCMD-3,）：,本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，,常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，,及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的,病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多,迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或,基本痊愈状态。,约占我国住院精神病患者的,50%,左右，慢性精神,病院患者的,60%,左右。,患病率,据世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为,3.8,-8.4,美国的研究，终身患病率高达,13,我国于,1982,年对全国,12,个地区精神疾病流行病学调查显示（,ICD-,9,）：在,15,岁以上人口中，精神分裂症在城市的时点和总患病率明显高于,农村，分别为：城市为,6.07,和,7.11,，农村为,3.42,和,4.62,，差别,有显著性。,1993,年用同样的调查程序，对其中七个地区进行调查，城市仍,高于农村，城市为,6.71,和,8.18,，农村为,4.13,和,5.18,。,性别、年龄和患病率：女性高于男性。性别差异以,35,岁以上年龄组较,明显：男：女,1,：,1.60,。,社会经济背景、职业和患病率：不论城乡患病率均与家庭经济水平呈,负相关。,1982,年资料显示：经济水平下等的人群患病率为,10.16,，明显,高于经济水平上等人,4.75.1993,年资料显示：两者数字分别为,18.90,和,3.54,。,临床表现,本病症状多样复杂，几乎精神科的全部精神症状,和症状群，在疾病的不同时期和不同类型均可出现，,没有任何一个病例能够全部表现精神分裂症的所有,症状。但其有自身特性，具有思维、情感、行为意,向的不协调和脱离现实的特点。,Bleuler,指出本病重要的临床特点是人格的改变，,其症状分为原发症状和继发症状，继发症状不是本,病的主要特征，原发症状具有重要诊断价值。他所,指的原发症状是：联想障碍、情感淡漠、意志缺乏,及内向性（,4A,症状）。,Schneider,将精神分裂症的特征性症状称为一级,症状，它们是：评论性幻听、争论性幻听、思维化,声、思维被广播、思维被夺、思维插入、被动意志、,被动行为、被动情感、躯体被动体验、妄想知觉。,此症状并非本病独有的症状，,10%15%,可见于情感,病和器质性疾病。,症状特点,急性期精神分裂症临床表现,主要为幻觉、妄想和思维紊乱，,这些症状被称为“阳性”症状，,有的患者急性期过后得以恢复，,而有的患者则向慢性综合症发展，,主要临床表现为思维贫乏、情感,淡漠、意志减退、动作迟缓和社,会退缩，这些症状称为“阴性”,症状。阳性和阴性症状可以在同,一个患者身上出现。,发病、病程和预后,发病：多在青壮年发病，约,1/2,患者在,2030,岁发病。,多数患者表现为间断发作或持续病程两类。,大约,1/5,的患者发作一次缓解后终生不发作。是否复,发取决于多种因素，如家族史、起病年龄、起病缓急、,症状特点、治疗效果、维持用药以及家庭与社会支持,因素等。,反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能,下降，临床上呈现出不同程度的残疾状态。病情的不,断加重最终可导致患者丧失社会功能,。,首次发作的精神分裂症患者中，,75%,以上患者可,以达到临床痊愈，但反复发作或不断恶化的比率,较高，是否进行系统抗精神病药物治疗是关键,因,素之一。资料显示，首次发作的精神分裂,症患者，,5,年内的复发率超过,80%,，中断药物治,疗者的复发风险是持续药物治疗者的,5,倍。,目前来看，大约,60%,的患者是可以达到社会,性缓解，具备一定的社会功能。,持续性病程者病程迁延呈慢性，其中部分患,者可出现精神衰退。,病程,对于某一具体的患者来讲，在患病初期,确定预后是比较困难的。但仍有一些有利,于预后的非治疗性因素。,它们是：起病年龄较晚、急性起病、发,作短暂、阳性症状为主或伴明显的情感症,状，病前人格无明显偏离正常，社交与适,应能力良好，病前发作与心因关系密切，,已婚以及家庭关系和睦等。另外迁延病程,和阴性症状，家庭的经济状况、家庭成员,对患者的态度对患者的预后都产生影响。,通常女性预后优于男性。,预后,精神分裂症的治疗中，抗精神病药物起着重要的作,用。一般在急性阶段以药物治疗为主（可选择使用,ME,CT,）。慢性阶段，在药物维持治疗的基础上，配合心,理社会康复措施对预防复发和提高患者社会适应能力,有十分重要的作用。,抗精神病药物，又称神经阻滞剂，能有效地控制精,神分裂症的精神症状，四十多年来广泛应用于临床，,对,50%80%,的阳性症状有明显的疗效，而对照安慰剂,仅,5%45%,。,精神分裂症的治疗,急性期治疗：若依性从好，可选择口服用药。,继续治疗：在急性期精神症状已得到控制后，宜继,续用抗精神病药物治疗剂量持续一个月左右，以期使,病情进一步缓解。然后逐步减量进行维持治疗。,治疗,维持治疗：旨在减少复发或症状波动十分有,价值。在急性症状控制后的第一年，如服用抗,精神病药物，复发率为,20%25%.,安慰剂为,55%,。,维持治疗的时间一般在症状缓解后不少于两年。,若系复发，维持时间要更长一些。这一阶段的,抗精神病药物逐渐减量，一般在,3-6,个月后逐,渐减至治疗量的,1/2,，如病情稳定可继续减量，,减至治疗量的,1/4,或,1/5,。如系第二次发作，药,物维持时间要更长一些。即使用较低剂量维持，,定期复查，随时调整剂量，可避免复发。,在一级预防尚未能实施以前，预防的重点应放在早期发现、,早期治疗和预防复发上。要在社区建立精防机构，普及精神病,防治知识，消除歧视，能及早发现和治疗。在回归社会后要动,员家庭及社会力量创造条件，在社区精防机构的指导和训练下，,提高适应能力，避免复发，减轻残疾。,遗传是本病的发生因素之一。建议处于生育年龄的患者，在,精神症状明显时，不宜生育。若双方均患精神分裂症，建议避,免生育。资料显示：双方均为精神分裂症患者，其子女患病率,为,39.2%,，较一方为此病者（,16.4%,）高出一倍左右。,另外母孕期的病毒感染、围产期的并发症、外伤以及幼年与,双亲被迫分离的社会心理应激对精神分裂症的发生均有一定影,响。因此要注意以上情况的咨询与指导。,精神分裂症的预防,双相障碍,双相障碍（,Bipolar disorder,，,BPD,）也称双相,情感障碍，是指既有,躁狂,或,轻躁狂,发作，又有,抑郁,发作的一类,心境障碍,。,躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多；,抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等。,可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。,发作性病程，躁狂和抑郁常反复,循环或交替,出现，,但也可以混合方式存在。与抑郁障碍相比，临床表,现更复杂、治疗更困难、预防更差、自杀风险更大。,概述,CCMD-3,我国现行的临床分类主要根据目前是躁狂还是抑郁,发作，以及有无精神病性症状区分，是状态分类。,ICD-10,和,DSM-IV,双相,I,型障碍：只要目前或病史中有达到诊断标准,的,躁狂发作或混合发作,即属于双相,I,型。,双相,II,型障碍：指有反复的,抑郁发作及轻躁狂发作,，,但从无躁狂发作。,国外资料,3.0,3.4%,（西方发达国家,70,80,年代）,BP-I,、,BP-II,和环性心境障碍,4%,（,Goodw,in 1990,）,5.5,7.8%,（,Angst,1999,）,5,7%,（,Akiskal 2002,）,国内资料,0.042%,（国内,12,地区，,1982,）,0.7,1.6%,（台湾省，,1982-1987,）,男,1.5%,，,女,1.6%,（香港特区，,1993),时点,3.13，终生,5.14（河北省，,2004,年）,流行病学,性别患病率：男女,首发年龄高峰：,15,19,岁,共病：,40%BPD,患者合并酒或,物质依赖，使心血管病患者率,增加,20%,BP-II,是最多的表现型（,Sim,pson,，,1998,）,估计在诊断的,DD,中约有,50,70,%,实为,BP-II,（,Akiskal,，,2002,）,单项抑郁与双相抑郁：,1,：,1,主要危险因素,遗传,家系研究发现,?,双相,型障碍先证者的一级亲属中患双相,型障,碍者，较对照人群高,8-1,8,倍；,?,约半数双相,型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍且常常是重性抑,郁障碍；,?,父母中若一方患有双相,型障碍，其任一子女患心境障碍的几率为,25%,；,?,父母双方均患有双相,型障碍，其子女患心境障碍的几率达,50%-75%,。,双生子研究发现,?,单卵双生子双相,型障碍的同病率达,33%-90%,；,?,双卵双生子同病率约,5%-25%,。,其他危险因素,年龄（,18-21.7,）、性别（,1,：,1,）、季节（夏发躁狂，冬病,抑郁）、社会心理因素等。,危险因素,临床诊断主要依据,4,个方面,症状学,严重程度,病程,排除,躁狂发作诊断标准,轻躁狂发作诊断标准,抑郁发作诊断标准,诊断,症状特点,三高,?,情感高涨,?,思维奔逸,?,意志增强,【症状标准】,以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列,3,项,（若仅为易激惹，至少需,4,项）,(1),注意力不集中或随境转移；,(2),语量增多；,(3),思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽,的体验；,(4),自我评价过高或夸大；,(5),精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计,划和活动；,(6),鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；,(7),睡眠需要减少；,(8),性欲亢进。,【病程标准】,(1),符合症状标准和严重标准至少已持续,1,周；,（,2,）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若,同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标,准至少,1,周。,躁,狂,发,作,症状特点,三低,?,情感低落,?,思维缓慢,?,语言动作减少与迟缓,【症状标准】,以心境低落为主，并至少有下列,4,项：,(1),兴趣丧失、无愉快感；,(2),精力减退或疲乏感；,(3),精神运动性迟滞或激越；,(4),自我评价过低、自责，或有内疚感；,(5),联想困难或自觉思考能力下降；,(6),反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,(7),睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；,(8),食欲降低或体重明显减轻；,(9),性欲减退。,【病程标准】,(1),符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周。,(2),可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂,症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少,2,周。,【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质,所致抑郁。,抑,郁,发,作,临床亚型,本次发作,以往发作,双相,I,型障碍,单次躁狂发作,躁狂,无,最近为轻躁狂发作,轻躁狂,躁狂,/,混合,最近为躁狂发作,躁狂,抑郁,/,躁狂,/,混,合,最近为混合发作,混合,抑郁,/,躁狂,/,混,合,最近为抑郁发作,抑郁,躁狂,/,混合,双相,II,型发作,抑郁,/,轻躁狂,抑郁,/,轻躁狂,环性心境障碍,未达症状标准的躁狂,/,抑郁症状交替,无,诊,断,分,类,-,DSM-IV,双相障碍,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常,环性,环性心,双相情感,双相情感,情感变化,人格,境障碍,障碍,II,型,障碍,I,型,正常,躁狂相：三高症状,?,情感高涨：主观体验愉快，有感染力，较表浅，不稳定，有些临床,是以易激惹为特征。,?,思维奔逸：联想速度加快。,?,意志活动增多：精力旺盛，活动增多，行为轻率，不计后果。,极度兴奋引起谵妄性躁狂。,抑郁相：三低症状,?,情感低落：抑郁，无愉快感：缺乏兴趣：想死念头：自我评价低，,罪恶妄想，上述症状可有晨重夜轻。,?,思维迟缓：联想速度缓慢。,?,意志活动减退：活动少，无法做家务，上班，回避社交，甚至出现,木僵，自杀行为。,?,其他：睡眠障碍，食欲，性欲减退,临床表现,以药物治疗为主，坚持三大原则,综合治疗原则,应采取精神药物、电抽搐治疗、心理治疗和危,机干预等综合措施，其目的在于提高疗效、改,善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和,更好提高患者生活质量,长期治疗原则,急性治疗期，巩固治疗期，维持治疗期,患者和家属共同参与治疗原则,治疗原则,急性期治疗,控制症状、缩短病程。,非难治性病例，,6,8,周,巩固期治疗,防止症状复燃、促使社会功能的恢复。,抑郁发作，,4,6,个月,躁狂或混合性发作，,2,3,个月,此期间主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急,性期水平不变,维持期治疗,防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活,质量。,对已确诊的双相障碍患者，可在第二次发作（不论是,躁狂还是抑郁）缓解后即应给予维持治疗。维持期的,长短因人而异,对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作,2-3,个循环,的间歇期或,2-3,年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停,药，以避免复发,治,疗,ICD-10,中归为“持久的妄想性障碍”：,一组不能归类为器质性障碍、精神分裂症或情感,性障碍的以长期持续性妄想为唯一或最突出临床特征,的各种障碍。,包含：偏执狂、偏执性精神病、偏执状态，妄想痴,呆（晚发性）、关系妄想；排除以妄想为主的急性精,神病性障碍，如偏执性反应、心因性偏执性精神病及,感应性妄想性障碍；不包含偏执性人格障碍,偏执性精神病,概述,在,20,世纪初，有些精神病患者从临床表现上看既非,精神分裂症，亦不是心境障碍，更不能考虑为器质性,脑病,偏执性精神障碍是一组疾病的名称，而不是一个疾,病单元，也叫妄想性精神障碍,其共同特点是意识清晰，有较为系统的、持久的妄,想，一般无幻觉，人格保持相对完整，社会功能在相,当程度上良好,患病率为,0.03%,，一般人群终生患病率为,0.05%-0.,1%,脑力劳动者发病率较高,多发于中年，女多于男（有的以男性多见）,病前多有特殊的个性缺陷（偏执型人格）及“不良”,遭遇,妄想推理过程有一定逻辑性、条理清楚、自成体系,1.,持久的偏执性妄想，起病徐渐，经历一定时期的发展，出现,一种或一整套相互关联的妄想。,2.,妄想的内容，因人而异，亦可因时而变，但与精神分裂症比,较，相对稳定少变。,3.,常为被害、疑病或夸大性的，也可与诉讼或嫉妒有关；表现,为坚信其身体畸形，或坚信他人认为自己有异味或是同性恋者。,4.,妄想的内容及出现时间常与病人的生活处境有关。,5.,妄想有一定的现实性，不经深入调查，多难辨是非。,6.,除了与妄想或妄想系统直接相关的行为、态度和情感以外，,患者的言语、待人接物均为正常。,7.,病程中可间断地出现抑郁症状。,8.,起病常在中年，确信身体畸形的病例可在成年早期发病。,临床表现,患者可能会将自己的家庭角色、职业角色放置不顾，整日,纠结于自己的妄想内容中，密切关注对方的一言一行、搜集,所谓的证据,患者对他人及社会也可能带来极大的危害，应高度警惕，,比如被害妄想或嫉妒妄想有可能使患者出现极端危险行为，,如试图杀害或伤害他的假想敌。应象对待自杀一样，严肃地,对待有关他杀的暗示和威胁，及时加以防范,疾病危害,案例,嫉妒狂,：,嫉妒妄想，男性偏执性精神病病人比较多见，他们往往是无端的怀疑自己的配偶的忠,贞，因为患者认,为配偶对他不忠，对自己的配偶不信任，认为她另有新欢。千方百计的收,集所谓的证据，来逼迫他的配偶,“,招供,”,甚至写,“,保证书,”,。,妄想常常伴有强烈的情感和相应的一些行为。如果病人质问对方得不到一个满意的回,复的时候，有时,候会采取跟踪、偷偷检查配偶的提包、信件这样一些方式。甚至限制她的,活动，严重的嫉妒狂的病人可以发生暴力或者伤害配偶的事件。,某位男士，从,40,岁时开始怀疑妻子有外遇，但是妻子坚决否认这件事。一次有一个孩,子住院治疗，检测了他的血型是,O,型，这个父亲是,A,型，由于对血型的遗传的知识他一知半,解，他便认为孩子的血型不对。,联想到前两个孩子出生时他正在外地做生意，便认为他们,都是妻子偷汉所生的。此后他还收集到很多的妻子言行中的很多疑点，越来越觉得他的妻,子对他不忠，自己在戴绿帽子。于是开始精心的策划杀死自己和两个孩子的计划。,他知道杀人要偿命，所以预先安排好了后事，例如银行的存款等他都做了安排。然后,他按计划把外地读书的大儿子骗回家，在他的早餐当中放入安眠药，等到他熟睡以后用电,线把大儿子勒死。也用同样的办法把他二女儿和妻子先后的处死了。他曾想继续杀妻子所,谓的奸夫，但是最后打消了这个念头，因为他要留下他们通奸的人证。三儿子之所以幸免,于难，是因为这个男士相信他是自己亲生的，据三儿子反映，在这起惨案发生之前的两三,年，他的爸爸在妈妈这件事情上一直就很偏激，再怎么解释和劝说他都不听。他跟他妈妈,吵架，甚至动手打人，甚至指责他妻子跑到广州跟情夫同居。后来据警方调查没有发现遇,害的妻,子有外遇等生活作风的问题。这个案例就是偏执性精神障碍的病人典型的嫉妒狂。,对有危害社会行为者，应严加监护；必要时需较长,时间住院监护、管理、治疗。,1.,治疗时应尽量与患者保持良好关系，对其处境，,表示同情，适时开导，避免被卷入其妄想中。,2.,心理治疗是一种很重要的、甚至是必不可少的治,疗手段。,3.,药物治疗与心理治疗同时进行。先帮助病人解决,一些他所关心的症状。,4.MECT,可改变疾病严重期的妄想、幻觉。,治疗,预后,偏执性精神病为缓慢、进行性病程,妄想结构由系统逐渐走向片段，,但有可能保持终生,社会功能保持相对稳定，,无明显精神衰退,?,分裂情感障碍又称分裂情感性精神病；,?,一组分裂性症状和情感症状同时存在又同样突出的精神障碍,?,即同一患者同时既具备精神分裂症的突出表现，又具有情感,障碍的突出症状，而且同时符合以上两类疾病诊断标准的一组,精神障碍。,?,分裂症状为幻觉、妄想及思维障碍等精神病性症状；,?,情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状,?,分裂情感性障碍的年发病率为,0.35.7/100000,?,终生患病率,0.5%0.8%,（,Tsuang MT,1996,）,分裂情感性障碍,1,、遗传因素：遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神,障碍之间，是两种遗传疾病两种基因的联合。,2,、发病诱因：发病前常有应激或巨大生活事件。,3,、发病机制：参考精神分裂症的素质模式。少数病人遗传负,荷、生物学基础为显著者，无论在任何环境中均能发病，出,现精神分裂症症状；遗传素质处于中间状态者，必须在一系,列心理社会因素冲击下发病；遗传负荷微小者，在应激下不,易出现精神分裂症症状。,病因及发病机制,发病特点,：,有典型的双相障碍的抑郁或躁狂临床相，同时具有精神分裂症症状。这,两种症状同时或先后在发病中出现。,病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。,起病较急，发病可存在应激诱因。,发病年龄以青壮年女性多见。,临床表现,分型,躁狂型,抑郁型,混合型,分裂及躁狂症状均突出,显著的心境高涨,易激惹或兴奋,自我评价高和夸大观念,精力旺盛、活动多、注,意集中困难,急性起病、症状鲜明、,行为紊乱、数周内完全,缓解,分裂及抑郁症状,均突出,抑郁心境伴迟滞、,失眠、食欲下降、,自杀观念等。,持续时间较长，,预后较差。,分裂症症状与混合,型双相情感障碍同,时存在,ICD-10,诊断标准,1,、中、重及以上的情感障碍,2,、下列症状至少一条，持续,2,周以上,（,1,）思维鸣响、思维被插入或被广播,（,2,）被动影响、被控制感或被害妄想,（,3,）幻听（跟踪评论患者的行为）,（,4,）持续妄想（荒谬内容，与文化不符）,（,5,）明确的语言不连贯或语词新作,（,6,）紧张行为、作态、蜡样曲屈，违拗,1,和,2,必须同时存在明显,排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍,。,诊断标准,分裂情感性精神障碍躁狂型的治疗：,用锂盐合并氯丙嗪或氯氮平等抗精神病药有较为肯,定的疗效。,分裂情感性精神障碍抑郁型的治疗：,抗抑郁药合并抗精神病药有一定的效果，而单纯使,用锂盐和单纯使用抗抑郁药的疗效不佳。如经系统,治疗症状无明显改善的患者，可考虑电痉挛治疗。,分裂情感性精神障碍混合型的治疗：,用锂盐进行治疗，可收到较好的效果。,治疗原则,0,5,10,15,20,25,30,肿,瘤,心,血,管,疾,病,脑,血,管,疾,病,意,外,自,杀,其,他,所,有,原,因,未治疗与经治疗的患者死亡率,未治疗,经治疗,与一般人,群的死亡,率比较,*p0.05;*p0.001 vs,经治疗患者,n=220,*,*,*,*,*,*,预后,本病预后较精神分裂症好，较情感性精神病差。,分裂情感性障碍的躁狂型预后和躁狂症相接近；,抑郁型的预后和重性抑郁明显不同。,Coryell,等（,1990,）认为,:,慢性化是本病预后的指征，不论是分,裂躁狂型还是分裂抑郁型。如持续的精神病性症状而缺乏情感性,症状是预后不良的指征。,预后不良的指征：病前适应能力差，青少年时期适应能力差，,成年社会适应能力差，慢性化病程，以及临床相中以持久的精神,病性症状为主。,癫痫,是一种发作性神经系统疾病，它是由各种原因引起的，以,反复发作的大脑神经元过度放电所致的短暂性中枢神经系统功,能失调，表现为运动、感觉、行为、自主神经等不同功能障碍，,每次发作称痫性发作。发作形式多种多样，可表现有神经功能,的异常或精神活动的异常。,癫痫所致精神障碍,大致可分为急性发作性和慢性持续性精神障,碍两种。前者为一定时间内的意识、感觉、知觉、记忆、思维,障碍，以及心境恶劣、精神运动性发作或短暂分裂样发作，发,作具有突然性、短暂性和反复发作的特点；后者为分裂样障碍、,人格改变，或智能损害等。,癫痫所致精神障碍,癫痫发作前精神障碍,先兆：,在癫痫强直阵挛发作前数秒或数分钟出现，对判定癫痫病灶的,定位诊断有重要价值,前驱症状：,在癫痫发作前数小时至数天出现的精神异常表现，常见易激,惹，紧张，烦躁不安，情绪抑郁，爱抱怨爱挑剔等,癫痫发作时的障碍：,主要指精神运动性发作，包括：,（,1,）特殊感觉性发作,（,2,）内脏感觉性发作,（,3,）记忆障碍性发作：似曾相识感，陌生感或环境失真感,（,4,）思维障碍发作：强迫思维等,（,5,）情感障碍发作：恐惧，紧张，抑郁等,（,6,）自动症：表现为意识障碍，无目的咀嚼，解系纽扣或机械的继续发,作前的活动，如行走,骑车等,临床表现,癫痫发作后精神障碍,常见意识模糊，定向障碍，反应迟钝，有,生动幻觉及各种自动症，也可见情感爆发，如,惊恐易怒狂暴，多持续数分钟到数小时不等,发作间期精神障碍（持续性精神障碍）,1,、急性精神分裂样状态,2,、慢性精神分裂样状态,3,、情感性障碍,4,、人格障碍,5,、记忆及智能障碍,临床表现,?,症状标准,（,1,）符合器质性精神障碍的诊断标准,（,2,）有原发性癫痫的证据,（,3,）精神障碍的发生及其病程与癫痫相关,?,严重程度标准：社会功能受损,?,病程标准,发作性,-,病程具有突然性,短暂性及反复发作的特点,持续性,-,病程具有迁延性的特点,?,排除标准,（,1,）排除感染或中毒所致精神障碍,（,2,）排除癔症，睡行症，精神分裂症，情感性精神障碍,?,说明,如系继发性癫痫，应按原发疾病所致精神障碍下诊断,诊断,癫痫发作的治疗和精神症状的对症治疗并举。,1,、精神运动性发作：选卡马西平,2,、朦胧状态伴冲动：选氯硝安定,12mg,肌注,3,、对发作间歇具有分裂样症状：予适当抗精神病药物,4,、兴奋状态：予安定、氯硝安定、氟哌啶醇控制兴奋,5,、抑郁状态：选,SSRI,或卡马西平,6,、伴发焦虑：加抗焦虑药,7,、对药物治疗无效，且持续地有明显攻击行为者：,考,虑外科手术治疗,8,、做好心理治疗和健康教育,治疗原则,精神发育迟滞（,mental retardati,on,，,MR,）是一组由生物、心理、社会,多种因素引起的以智力发育明显落后,于正常水平和适应生活能力缺陷为主,要特征的一组发育性疾病。由于它是,导致人类残疾的主要疾病之一，现代,观念认为精神发育迟滞不但是一个精,神医学上的问题，也是一个严重的社,会问题。,精神发育迟滞,概述,精神发育迟滞（,mental retardation,）有较多相近、,相关的名称，如精神发育障碍（,mental handicap,），,精神发育不全（,mental deficiency,），精神残疾（,m,ental subnormality,）；在英国的教科书中，也有称,为“学习不能”（,learning disability,）。美国智力缺,陷协会（,AAMD,）对本症的定义是：“精神发育迟滞,是指在发育期内表现以智力明显低于平均水平，并伴,有社会适应能力缺陷为特征的一组疾病”。,我国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（,CCMD-,III,）所描述的定义为：“指一组精神发育不全或受阻,的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于,发育成熟以前（,18,岁以前）”。两者基本一致。,精神发育迟滞是常见病，在美国、欧洲等地的调查显示，总,患病率为,3%,左右，在,15-18,岁的青少年人群中，中度和重度精,神发育迟滞的患病率约是3,-,4。但由于所用调查方法和诊,断标准不同，各国、各地患病率差异很大。世界卫生组织,(WHO),1985,年报道轻度精神发育迟滞患病率,3%,，中、重度为,0.3%-0.4,%,精神发育迟滞的患者常常有躯体、神经系统等方面的障碍；,其中有,15%-30%,存在癫痫发作；有,20%-30%,存在运动障碍；,10%-,20%,存在感官障碍；精神发育迟滞越严重，这些相关的躯体障,碍的比例就越高。精神发育迟滞患者伴发精神障碍的比一般人,群多,3-4,倍。,流行病学,精神发育迟滞的主要特征是智力低下和社会适应不良。,在临床工作中，智力低下可以通过智力测量工具测定，而,社会适应能力的衡量标准则较为复杂，其与年龄、职业性质、,社会团体背景以及许多因素有关。有时，所测得的个体智商和,其社会适应能力并不完全一致，一些人尽管智商较低，但其在,所处的社会环境中的适应能力却还可以，也不需要医疗帮助和,治疗，因此若单纯根据智力水平来诊断精神发育迟滞未必正确。,轻度精神发育迟滞患者在其幼年期、在文化相对落后地区、在,从事较简单的体力劳动时，较不易发现，一般需于患者入学后,通过与同龄的许多同学相对比才显露端倪；但中、重度患者均,会伴有社会适应不良的表现。,临床表现,目前采用根据所测得智商值作为评定精神,发育迟滞的分级指标。其具体含义是指个体通,过某种智力测定量表所测得的智力年龄与实际,年龄的比值，即,IQ=,（智力年龄,/,实际年龄）,1,00,。智商在,100,15,为正常范围。,智商在,70,或,70,以下为智力低下。临床上根,据智力低下的程度与社会适应能力综合分析、,判断将精神发育迟滞分为四类：轻度；中度；,重度；极重度。,临床表现,1.,轻度精神发育迟滞,智商为,50-70,。,既往称为愚鲁。最为多见，约占精神发育迟滞病人总,数的,80%,左右。因其程度轻，往往不易被识别。在学龄前期，除走路、说,话发育可能较晚外，躯体一般无异常。也较难发现其他异常之处。进入小,学后若学习用功，在低年级时功课仍能跟上，但年级越高越困难，特别是,数学成绩较差。,一般不易考入中学,，,即使勉强进入，功课无法跟上，常中,途缀学。其中部分患孩可能出现多动症的表现，且易学坏，易受人唆使，,常逃学以逃避老师、同学的提问、考试和嘲笑、歧视。参加工作后，若工,作性质简单、工种适当，可以胜任。但一般情况下，其技巧能力、劳动创,造性均较正常人差。然而，如果患者性格温和，为人诚恳，加上不善于投,机取巧，常可能得到别人的照顾、同情与肯定。这类患者通常较难找到特,殊病因。,不同严重程度的精神发育迟滞的临床表现,2.,中度精神发育迟滞,智商范围在,35-49,。,原称痴愚。约占精神发育,迟滞患者总数的,10%,或稍多。这类患者在学龄前期,可以学会一般说话，但不能表达较为复杂的内容，,也较难与同龄儿童建立和谐的伙伴关系。,进入小学,即能发现其接受能力比同学们差，学习成绩名列榜,尾,。,通常会在小学低年级时因功课跟不上而中止学,业。以后经过适当的训练基本可以自理生活，但无,法完成稍为复杂的任务，不能完全独立生活。,患者,常存在躯体方面的一些异常，如个子矮小，面容特,殊，,较易被发现有智力低下。通过仔细检查，可能,会查出某些特殊的病因,。,3.,重度精神发育迟滞,智商,20-34,。,以前将重度与极重度精神发育迟滞,称为白痴。该类病人相对较少，不到精神发育迟滞,患者总数的,10%,。患者社会适应能力缺陷明显，日,常一切生活起居均需要他人照顾，且不知躲避危险。,从小可发现明显的言语发育障碍,，,只能学会一些简,单的语句，不能理解别人言语的含义。同时有躯体,和神经系统的异常，运动功能发育很差，,通常不能,接受学习教育,，,严重者不能坐、立和走路。常伴有,癫痫或先天畸形。并且容易感染疾病而较早夭折,。,4.,极重度精神发育迟滞,其智商在,20,以下。,能成活生存者极少，,占所有患者总数的,1%,以下。,出生时即可见,到明显的先天畸形,，,不能学会走路与说话，,也无法接受训练。完全丧失自理生活的能力，,终生需别人照料，不知躲避危险。多在婴幼,儿期因原有疾病或继发感染而死亡。,重,度,中,度,轻,度,语言思,维理解,力,无语言或发音不清或仅有,片言只语，生活用语也不,能理解，有时吐字不清,可有语言，但词汇贫,乏，仅能表达有限的,意愿和要求，能理解,日常简单用语,言语发育较好，但理,解能力较差，仅能反,映事物的表面现象,计算力,不识数,略识数,运算困难，难以达到,小学毕业程度,情感及,动作,原始情感或愚蠢表情，不,能行走、站立，或可行走,而步态不稳，动作笨拙，,不能做较灵巧动作，如系,带及扣纽扣，生活不能自,理,能辨认亲疏，部分有,羞耻感，情绪不稳，,兴趣少，精细动作困,难，如不会用针缝补,或手工粗糙，字迹不,整,情感较丰富，有一定,的兴趣，但主动性、,积极性仍差,社会适,应能力,对陌生环境表现恐惧、不,安或无反应，无劳动能力,主动活动少，大部分,可在指导下做简单劳,动，长期训练后，生,活可部分自理,大部分能在他人照顾,下从事较简单劳动，,遇不良刺激易产生反,应状态,诊,断,标,准,参,考,分级,智商,水平,相当,年龄,适应能,力缺陷,从特殊教育中受益水平,轻度,50-70,9-12,岁,轻度,通过特殊教育可获得实际技巧,及实用的阅读和计算能力，并,能在指导下适应社会。,中度,35-49,6-9,岁,中度,可学会简单的人际交往，基本,卫生习惯和简单手工技巧，但,阅读和计算方面不能取得进步。,重度,20-34,3-6,岁,重度,可从系统的训练中受,益,