临床进展-溶血性贫血课件.ppt

溶血性贫血,Hemolytic Anemia,溶血性贫血,一、概念,溶血性贫血是由于某种原因使红细胞存,活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力,所引起的一类贫血。,临床分类,一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血,二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血,一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血,?,遗传性红细胞膜结构与功能缺陷,?,遗传性红细胞内酶缺乏,?,遗传性血红蛋白病,?,获得性细胞膜锚连膜蛋白异常,二、,红细胞外部因素所致的溶血性贫血,?,1.,免疫性因素,：吸附有抗体、补体，,RBC,易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、,新生儿溶血。,?,2.,非免疫性因素,?,物理和创伤性因素,?,生物因素,?,化学因素,?,获得性红细胞膜缺陷,临,床,表,现,?,慢性,?,苍白,黄疸,脾大,?,胆石症,?,再生障碍性危象,?,急性,?,寒战,发热,腰背疼痛,?,血红蛋白尿,?,黄疸,、贫血,实验室检查,?,提示红细胞破坏的实验室检查,?,提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查,?,提示红细胞寿命缩短的实验室检查,提示红细胞破坏的实验室检查,（,1,）红细胞形态改变,（,2,）,血清乳酸脱氢酶活性,(LD),测定,(,敏感,),（,3,）血浆游离,Hb,测定（,plasm free hemoglobin,）,（,4,）血清结合珠蛋白（,haptoglobin,Hp,）测定,（,5,）血浆高铁血红素白蛋白试验,(methemalbumin,test),（,6,）,Hb,尿测定（,hemoglobinuria,）,（,7,）尿含铁血黄素试验,(Rous test),提示红细胞寿命缩短的实验室检查,RBC,寿命测定（最佳）,?,正常值：,2532,天,(?),?,51,Cr,同位素标记，半衰期,15,天，说明,有溶血存在。,红细胞碎片,左：盔形、三角形、棘形、碎片等,右：人工造成的皱缩红细胞,（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）,提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验,室检查,?,血象,见图,?,网织红细胞计数（无特异性）,正常：,0.51.5%,绝对值（,2085,）,10,9,/L,溶贫时达,525%,甚至,75%,以上。,?,骨髓象,下一张,多色性红细胞,嗜碱点彩红细胞,诊断与鉴别诊断,?,是否溶血,?,?,溶血类型,?,?,其他贫血,?,?,其他贫血伴黄疸,?,?,其他黄疸不伴贫血,?,理化因素接触史、感染史,易肯定病因,血红蛋白尿,酸溶血试验,PNH,抗,人,球,蛋,白,试,验,阳性,免疫性,阴性,血片有,红细胞,畸形,球形细胞,遗传球,椭圆形细胞,遗传椭圆,红细胞碎片,微血管病性,靶形细胞,海洋性贫血,血片无,红细胞,畸形,血红蛋白电泳,血红蛋白病,高铁血红蛋白,还原试验,G6PD,缺乏,治,疗,?,去除病因,?,免疫抑制剂,?,输血,?,脾切除术,?,对症治疗,遗传性球形红细胞增多症（,HS,）,?,一种常染色体显性遗传的家族性疾病,?,红细胞膜收缩蛋白的遗传缺陷,?,红细胞不能维持正常的双凹盘形状而变为球形,见图,?,变形性降低,?,渗透脆性增加,?,在脾脏被巨噬细胞吞噬破坏,遗传性球形红细胞增多症（,HS,）,?,阳性家族史,?,贫血、黄疸和脾肿大三大主要临床症状,遗传性球形红细胞增多症（,HS,）,?,常用实验检查有形态观察,、,渗透脆性试验,、,孵育渗透脆性试验、酸化甘油溶血时间等，,还可采用膜蛋白定量分析、基因分析等特殊,技术。,?,流式细胞仪分析敏感性和特异性分别为,96.6,及,99.1%,。,?,治疗,脾切除,Hereditary Spherocytosis,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,(PNH),?,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,(PNH),是一种后,天获得性溶血性疾病而不是遗传性疾病。,?,临床上主要表现为血管内溶血发作,溶血重时,则有,血红蛋白尿,全血细胞减少,和,血栓形成,倾,向等三大特征。,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,(PNH),?,发病机制,:,该病源于造血干细胞,PIG2A,基因突变引起,一组通过糖肌醇磷脂,(GPI),锚连在细胞表面,的,膜蛋白,(CD55 and CD59),的缺失,导致细胞,性能发生变化，易被补体系统破坏而发生溶,血。,PNH,不同时间尿样,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,(PNH),实验室检查,:,?,全血细胞减少,?,血红蛋白尿,?,含铁血黄素尿,?,Ham,试验,蔗糖溶血试验,?,CD55,和,CD59,的流式细胞仪检测是诊断,PNH,最直接、最敏感、最特异方法。,治,疗,?,治疗以对症为主,?,输血,?,免疫抑制剂,?,补体抑制物,Eclulizumab,?,骨髓移植、基因治疗,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症,G6PD,缺乏症是最常见的遗传性酶,缺乏疾病，是,X,连锁不完全显性方式遗,传。大多数,G6PD,缺乏者无临床表现，,但当有感染、药物、进食蚕豆等诱因时,可出现溶血。,急性溶血性贫血,先天性非球形红细胞性溶血性贫血,新生儿高胆红素血症,蚕豆病,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症,?,红细胞,G6PD,活性定量测定，这是特异性的,直接诊断方法。,?,轻度,G6PD,缺乏症患者或者急性溶血时可出,现假阴性,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,20,40,60,80,100,120,RBC Age(Days),G,6,P,D,A,c,t,i,v,i,t,y,(,%,),Normal(GdB),Black Variant(GdA-),Mediterranean(Gd Med),Level needed for protection,vs,ordinary oxidative stress,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症,治疗,:,由于,G6PD,溶血多为自限性,去除诱因后溶,血大多于,1,周内自行停止，没有特效的治疗，,贫血较重时，可输血,1,2,次。已知为,G6PD,缺乏患者，应避免进食蚕豆及其制品，忌服,有氧化作用的药物。,地中海贫血,地中海贫血是一组单基因遗传性慢性溶,血性疾病,由一种或一种以上珠蛋白基因突变,或缺失造成血红蛋白珠蛋白肽链合成受抑制,导致肽链失衡而引起,按累及肽链的不同可将,地贫分为,地贫、,地贫等类型。,?,Thalassemia,thalas-Sea,emia-anemia,Thalassemia,主要分布于地中海附近,我国地贫主要分布在长江流域以南,.,地中海贫血基因携带率,2.18,15,20.7,8.5,0,5,10,15,20,25,四川,广东,广西,香港,香港,广西,广东,四川,?,HbA:,?,2,?,2,?,HbF:,?,2,?,2,?,HbA2:,?,2,?,2,?,HbH:,?,4,?,Hb Barts:,?,4,?,正常人的,Hb,的范围,HbA:95%,Hb F:2%,HbA2:15%-3%,?,按累及肽链的不同可将地贫分为,地贫、,地,贫等类型,?,-,地中海贫血,血红蛋白,Barts,胎儿水肿综合征,(hydrops,fetalis with Hb Bart),血红蛋白,H,病,(Hb H disease),轻型,珠蛋白生成障碍性贫血,静止型携带者,-,地中海贫血,重型,珠蛋白生成障碍性贫血,中间型,珠蛋白生成障碍性贫血,轻型,珠蛋白生成障碍性贫血,地中海贫血,?,地贫杂合子临床表现,(,贫血,),轻或缺如,一般无,需治疗,仅有“流行病学”意义,为缺陷基因携,带者、传递者。,?,中间型和重型则具有临床意义,如中间型,地,贫,(HbH,病,),中间型,地贫,重症,地贫,(HbBarts,胎儿水肿,),和重症,地贫,严重威胁,患儿生命,Hb Barts,胎儿水肿是致死性的。,NORMAL,HbA,(,2,2),Reduced,-globin,synthesis,with relative,excess of,-globin,-THALASSEMIA,Insoluble,-blobin,aggregate,HbA,Abnormal erythroblast,Most erythroblasts,die in bone marrow,(Ineffective erythropoiests),Dietary iron,Systemic Iron overload,(,Secondary hemochromatosis,),Few abnormal,red cells leave,-globin,aggregate,Normal,Hypochromic,red cell,Destruction of aggregate-,containing red cells in splleen,Tissue anoxia,Erthropoietin,increase,Marrow expansion,Skeletal deformities,Blood,transfusions,Reduce,地中海贫血,实验室检查,:,?,血象,见图,?,血红蛋白电泳,?,地贫诊断基因芯片,靶形红细胞（,target cell,）,地贫的诊断进展,一、分子诊断技术,1,、,-,地贫：,PCR,方法,Barts,胎儿水肿及,-,地贫杂合子的诊断；多重,PCR,方法,2,、,-,地贫：反向点杂交（,RDP,）,地贫的诊断进展,二、胎儿产前诊断新技术,1,、植入前基因诊断（,PGD,）,2,、脐带穿刺术：,B,超引导下抽取胎儿静脉血,（孕,17-32,周）作染色体或血液学检查,3,、母体外周血分离胎儿细胞：收集胎儿细胞,后进行,DNA,分析的提取技术,4,、母体血浆,/,血清中胎儿,DNA,分析,?,?,-,Thalassemia major smear,地中海贫血,?,治疗,:,轻型地中海贫血不需治疗,;,中间型,地中海贫血,(HbH,病,),与蚕豆病,一样应避免感染和使用氧化性药物,中度贫血,伴脾肿大者可予切脾手术,;,中间型,地贫一般不输血,但在感染、应,激、手术等情况下,可适当给予浓缩红细胞输,注,;,重型,地中海贫血的基本治疗措施目前,仍然是高量输血。,地中海贫血,?,应用药物干预珠蛋白基因表达的基因调控治,疗已获得一定效果，这些药物包括羟基脲,(Hu),、丁酸盐、阿糖胞苷、马利兰、雷米封,等。,?,干细胞移植,(,包括骨髓、外周血、脐血,),是目,前根治本病的唯一治疗方法。,地贫的诊断新进展,输血应注意的问题：“高量输血方案”,除铁药物,：,?,1,、去铁胺（,DFO,）：,5,岁,25mg/Kg.d,，每,周,35,次；,5,岁,3050mg/Kg.d,，每周,56,次。,静脉滴注,?,2,、去铁酮（,L1,）：口服活性铁螯合剂，,75100mg/Kg.d,5d,造血干细胞移植,新生儿溶血病,新生儿溶血性疾病一般特指母婴血型不,合而引起胎儿或新生儿的免疫性溶血性,疾病。,?,国内常见的血型不合引起的新生儿溶血为,ABO,及,Rh,血型不合，其中以,ABO,不合者居,多，,Rh,不合者次之。,?,总之，无论是那种血型系统不合，都必须具,备两条，才能引起新生儿溶血病（,HDN,）。,1,、母亲血浆中必须有与胎儿不相合的抗体。,2,、此种抗体能通过胎盘进入胎儿体内。,ABO,血型不合,?,一般母亲均为,O,型，婴儿为,A,或,B,型（以,A,型,较多），多发生在第一胎。,?,ABO HDN,的发病率每,140,个新生儿中约有,1,个。,ABO,血型不合,HDN,发病机理示意图,ABO,血型不合,Rh,血型不合,发病,机理,父,A,型,B,型,AB,型,母,子,O,型,植物，微生物等,含有类似,A,、,B,型,的血型物质，,.,HDN,A,型,B,型,AB,型,上页,溶血性贫血,-,总结,?,诊断步骤,?,病史、家族史很重要,?,临床表现,贫血、黄疸、肝脾肿大等常见,?,有多种因素并存的情况,?,骨髓功能正常,谢谢！,Thank you,very much!,自身免疫性溶血性贫血,?,产生针对自身红细胞的抗体和,(,或,),补体并吸,附于红细胞表面,导致红细胞破坏加速,?,根据患者自身抗体作用于红细胞时所需温度,的不同分型。,自身免疫性溶血性贫血,?,虽然大部分,AIHA,为原发性，但当,A IHA,被确,诊后,应进一步寻找可能的继发病因。,?,抗人球蛋白试验（,Coombs,）是检测温抗体,型,AIHA,的经典方法。,?,自身免疫性溶血性贫血血象：,1.,晚游红细胞,2.,中,性杆状核粒细胞，易见小球形红细胞,自身免疫性溶血性贫血,?,温抗体型,?,原发,?,继发,?,冷抗体型,?,冷凝集素病,?,阵发性冷性血红,蛋白尿症,自身免疫性溶血性贫血,温抗体型,?,IgG+C3;IgG;C3,临床表现,?,贫血、黄疸、肝脾肿大,?,ITP+AIHA=Evens,综合症,治,疗,?,激素,?,脾切除,?,免疫抑制剂,?,单克隆抗体如美罗华,?,输血,自身免疫性溶血性贫血,-,冷抗体型,?,主要,IgM,介导,?,05,时呈现最大活性,?,90%,与其他疾病有关,?,激素、脾切除效果差,;,血浆置换有效,自身免疫性溶血性贫血治疗新近展,?,免疫抑制剂：,1,、达哪唑（,DNZ,）,严重溶血最初,600mg/d,强的,松,2060mg/d,溶血减轻后强的松逐渐减停，,单用,DNZ20040060mg/d,；,2,、环孢菌素,A 5mg/Kg.d,6d,，改用,3mg/Kg.d,维持治,疗,30,个月；,?,造血干细胞移植,?,细胞因子：应用,IL-12,抑制,IL-10,达到治疗目的,