ICU重症肺炎的护理查房ppt课件.ppt

重症肺炎教学查房,2014年9月 重症医学科,重症肺炎的定义,重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。,病因,细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主,病原体,支气管黏膜充血，水肿,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,缺O2,CO2潴留,毒血症,呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变,病理生理,诊断标准,1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达3940，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音,诊断标准,3.实验室检查：特异检查：（1）血常规（2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析，肺功能检查等,病史,患者，石国芳，女性，61岁。于2014年8月1日无明显诱因下出现腹痛、腹泻，腹痛位于上腹部，呈阵发性发作，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.0。在当地医院予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见明显好转。有家人送至我院急诊科，查CT示左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张。腹部彩超示肝内胆总管积气、右肝囊肿，轻度脾肿大。血常规检查示血红蛋白66g/l。拟“上消化道出血，左肺不张伴感染，重度贫血”收住入科。,辅助检查：,8月4日：CT示:1.左肺炎症 2.左侧胸腔积液伴限制性肺不张 3.纵膈多发稍大淋巴结 4.肝内外胆管扩张、积气。5.盆腔少量积液腹部彩超示：1.肝内胆管积气，右肝囊肿 2.轻度脾肿大血常规示：血红蛋白61g/l.红细胞2.77*1012/L，血小板53*109/L8月5日：痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染，血常规示：血红蛋白64g/l8月7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎,辅助检查,8月4日胸部CT、胸片示：两肺纹理增多、左肺片状高密度影，左侧胸腔积液。,治疗经过,1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗.2.8月5日17:00患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布满湿罗音，血氧饱和度下降至80%，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，留置右侧颈内静脉置管测CVP了解患者前负荷情况以便随时调整输液量，去甲肾上腺素静脉持续泵入。胃管、左侧胸腔穿刺引流管、尿管在位通畅。行右侧桡动脉置管术持续监测有创动脉压，纤维支气管镜吸痰见：痰量大，呈铁锈色,治疗经过,3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗4.8月11日后病情逐步稳定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。6.8月21日患者康复出院.,对以上情况作出如下,护理诊断、护理目标及其护理措施,护理诊断,1 清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关2 体温过高 与感染有关3 营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关4 焦虑 与病情有关潜在并发症：感染性休克 VAP（呼吸机相关性肺炎）压疮的发生,清理呼吸道无效（首优）,预期目标：患者听诊呼吸音清，顺利拔管脱机并堵管1）环境：维持合适的室温（22-24）和湿度（50-60），早晚通风各30分钟2）加强翻身叩背每2小时一次，并遵医嘱予以机械辅助排痰每日2次3）吸痰：吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，由于此患者左下肺不张较严重，配合医生进行深部纤维支气管镜吸痰4）用药的护理:遵医嘱根据痰细菌培养药敏试验选用抗生素、化痰等药物 5）每日俯卧位通气,每次持续的时间根据患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。,俯卧位通气,俯卧位通气治疗的实施与护理,患者评估充分镇静与适当约束实施方法由34名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。,俯卧位通气治疗的实施与护理,实施前后的护理要点,体温升高（中优）,预期目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：患者体温38.5以下，采用物理降温如温水擦浴，大血管处予以冰袋冷敷，3940时使用冰毯。2)饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。3)保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.4)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等5)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：患者体温逐渐恢复正常,营养失调（中优）,预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效 进食。2）能全力1500ml/日。3）12种复合维生素静滴l/日。4）定时回抽胃管，及时评估患者胃内残留量及消化功能评价：患者营养状态良好，白蛋白38g/L,焦虑（次优）,预期目标：患者心理状态良好护理措施：1）间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划2）每班护士主动告知患者姓名，建立良好护患关系3）与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心评价：患者情绪稳定，配合治疗,潜在并发症：感染性休克,预期目标：患者感染得到有效控制，生命体征平稳1）病情监测:严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡，予以定时监测CVP及有创动脉压了解患者前负荷情况2）严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范3）保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量评价：患者白细胞4.8109/L，生命体征平稳,有创动脉压监测,有创动脉压监测注意事项,1、严防动脉内血栓形成使用压力袋保持测压管道正压外，尚应做好以下几点。2、保持测压管道通畅3、严格执行无菌技术操作4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,VAP的预防,预期目标：患者无VAP发生体位的管理（30-45）手卫生 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。,VAP的预防,声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）口腔护理：加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。无菌操作呼吸机管道的管理合理应用抗生素评价:患者体温正常，无肺部新增阴影。,压疮的预防,预期目标：皮肤完整性未受损1）对入科患者进行Braden评分为11分2）使用气垫床，定时翻身3）每日使用沐浴露床上擦浴，涂抹润肤露保护皮肤4）保持床单元平整5)增加营养，做好肠内营养的护理 评价：皮肤完好，无压疮发生,出院后健康教育,1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天 气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。2.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情 愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,出院后健康教育,4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新 鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要 多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则 富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空 气新鲜，减少致病微生物的浓度。,健康无小事，大家要重视！谢谢大家！再见！,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,