ST段抬高心肌梗死再灌注策略课件.ppt
ST段抬高心肌梗死再灌注策略首都医科大学附属北京同仁医院 史旭波,AMI 历史,1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至70年代,血栓的作用意见不一80年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章 具有划时代意义 STEMI 4h 87%12-24h 65%不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成,溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2（17187例患者）研究结果,after:ISIS-Group,Lancet II(1988)349,死亡累计数,随机天数,链激酶+阿司匹林,链激酶,阿司匹林,安慰剂,（死亡率下降40.3%）,80年代溶栓治疗急性心肌梗死进入了再灌注时代,溶栓治疗 vs 直接PCI,争论之一,直接PCI的优势,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级开通率,发病时间,直接PCI,0%,20%,40%,60%,80%,100%,直接PCI的开通优势,院内溶栓治疗,争论似乎可以结束 直接PCI 胜出,但是,不同再灌注方法的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级开通率,发病时间,直接PCI,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的时间优势,直接PCI的开通优势,院内溶栓治疗,Thrombolysis or PCI in AMI Mortality rates with primary PCI as a function of PCI-related time delay,Circle sizes=sample size of the individual studySolid line=weighted meta-regression,62 min,BenefitFavors PCI,HarmFavors Lysis,For Every 10 min delay to PCI:1%reduction in mortality difference towards lytics,Meta-analysis of 23 studies with 7419 pts,心肌坏死的时间曲线,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,发病时间,0%,20%,40%,60%,80%,100%,心肌坏死百分比,到达-治疗时间对死亡率的影响,0,1,3,6,9,12,24,15,18,21,20,40,60,80,绝对获益/每治疗1,000 例患者,Thrombolysis or PCI in AMI,P=NS,For pts within 3 hrs of symptoms,thrombolysis or transfer for PCI is comparable strategy.However,for pts present 3 hrs of symptom onset,PCI results in better clinical outcome despite long distance transfer.,Widimsky P et al Eur Heart J 2003;24:94-104,溶栓 VS 直接PCI,溶栓利弊IRA再通率比例60%再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h),溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。,溶栓+PCI(易化PCI)vs 直接PCI,争论之二,易化PCI(溶栓+PCI)的理论优势,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级开通率,发病时间,直接PCI,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的时间优势,直接PCI的开通优势,院内溶栓治疗,院前溶栓 vs 直接PCI,争论之三,到达-治疗时间对死亡率的影响,0,1,3,6,9,12,24,15,18,21,20,40,60,80,绝对获益/每治疗1,000 例患者,“黄金1小时”：非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有 65例患者被挽救!,院前溶栓的理论优势,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,开通率,发病时间,院内溶栓治疗院前溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,入院,EMIP Studiengruppe,N Engl J Med 1993;329:383,入院前溶栓治疗,来自于5项研究的综合分析,EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60所有研究 6318 RR 17%p=0.03,0,0.5,1.0,1.5,2.0,差异率 95%CI,治疗开始时间,院前治疗较好,院前治疗较差,N,溶栓治疗,分钟,ST段抬高心肌梗死再灌注策略,发病3小时之内发病3小时之外易化PCI院前溶栓/转运PCI,33,时间决定策略！条件决定方法！,下列情形下溶栓更好FMC-PCI120min发病90min，或DTB-DTN60min介入不可选 不能开展PCI;或不能24h PCI 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生-溶栓：快速、易行；不受地点限制；无时间延迟。,下列情形下介入更好FMC-PCI120minDTB90min，或DTB-DTN60min熟练的队伍且有外科保障髙危患者 心源性休克或Killip3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险-PCI：开通率更高，出血风险更低；受导管室数量及手术医生数量限制；存在一定的时间延迟。,2015 STEMI诊治指南,120分钟=DIDO（基层医院进门-出门）路上转运D-T-B（上级医院入门-完成球囊扩张）,AMI溶栓药物分类,第一代 溶栓药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂，伴有较重的全身出血倾向第二代 溶栓药物 rtPA 特异性纤溶酶原激活剂，纤维蛋白原消耗约有链激酶一半 出血发生率总体相似 第三代 溶栓药物 rPA TNK-tPA nPA 半衰期更长，给药方便,选择合适的溶栓药物,1.中华医学会心血管分会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志 2015年5月第43卷第5期2.注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂临床试验；,不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,目前面临的最大问题,不是如何改良溶栓治疗药物和方案而是 如何使更多的适合溶栓治疗的患者得到溶栓治疗而后者通过努力是完全可以达到的。,20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,中国心血管报告.2017,38,急性心肌梗死死亡率,冠心病总体死亡率,我国STEMI救治现状,心血管病死亡率,中国STEMI 10年间院内死亡率无显著降低,Li J.Lancet,2015,385:441451,40,STEMI治疗总体再灌注率低,China PEACE-Retrospective AMI研究提示：PCI增长明显，溶栓治疗大幅减少，但再灌注治疗比例无明显增加！,趋势P值=0.69,趋势P值 0.0001,趋势P值 0.0001,Li J,Li X,et al.Lancet.2015;385(9966):441-51,谢谢,
