IABP主动脉内球囊反搏术课件.ppt

邱纪斌：,主动脉内球囊反搏术,主动脉内球囊反搏,IABP原理 判断IABP良好辅助的标准 适应征和禁忌征 并发症 使用注意事项,3,主动脉内球囊反搏术历史,1962年有人提出主动脉内球囊反搏的概念。1969年Kantrowiz等报告首例用IABP挽救心源性休克获得成功。1972年Buckley首先报道心内直视手术后使用IABP停止体外循环1978年麻省总医院报道747例IABP，其中259例（34.7%）在手术室应用，274例（36.4%）是在心肌梗死病房里应用。目前临床应用普及，且卫生部强制要求心脏介入导管室必须配备该设备。,IABP(Intro-Aortic Balloon Pump),IABP是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过股动脉穿刺植入一根IABC到降主动脉内，在心脏舒张期，气囊被充气，从而增加冠脉灌注，增加氧供；在心脏收缩前，气囊被主动放气，降低心脏后负荷减少心肌做功，降低氧耗，达到辅助心脏的作用。,动脉压力波形,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,Datascope Corp.,使用IAB 的主要思路,10,使用IABP后在生理上产生的效果,Maccioli,GA,et al;Journal of Cardiothoracic Anesthesia1988 June;2(3):365-373,使用反搏泵的有利因素,收缩压降低左室舒张末压降低心脏做功减少、心肌耗氧量降低、心肌张力下降心输出量增加 10%40%冠脉灌注量增加、冠状动脉峰值血流速度增加全身重要器官灌注增加（尿量）,对全身的影响:,主动脉内球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循环稳定，周围血管收缩状态缓解，尿量明显增多。患者脑部血流有所增加，肾血流增加 19.8%，肝血流增加 35.4%，脾血流增加 47.3%。心肌乳酸含量和乳酸生成水平均低于未用前。儿茶酚氨及其代谢产物明显降低，微循环得到改善，同时伴有心率下降。后者为主动脉弓感受器受反搏刺激所致。,放气,充气,阻断主动脉截面积：85%,IABP导管阻塞面积,IABP球囊的位置,位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置:可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.,接IABP机器,IABP球囊的位置异常,放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少,17,Pressure monitoring through the central lumen,Y-fitting,Infusion bag,Pressure maintained at 300mmHg,Continuous flushingDevice,Pressure Tubing240cm max.,To luer connection on Balloon Pump,主动脉内球囊反搏泵(IABP)-Indications(适应症),1、顽固性心室衰竭2、顽固性不稳定心绞痛3、接近梗塞4、急性心肌梗塞5、急性心肌梗塞（MI）并发症（即急性MR或VSD或乳头肌断裂）6、心源性休克,主动脉内球囊反搏泵(IABP)-Indications(适应症),7、用于诊断、经皮血管成形和介入手术8、缺血性顽固性室性心律失常9、感染性休克10、手术中搏动性血流形成11、体外循环脱机12、用于非心脏手术的心脏支持,主动脉内球囊反搏泵(IABP)-Indications(适应症),13、心脏手术前的预防性措施14、术后心功能异常/低心排综合征15、心肌顿挫16、过渡至其它左室辅助装置17、纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持,21,绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全主动脉夹层、动脉瘤,22,相对禁忌症,终末期心肌病严重动脉硬化疾病终末期腹主动脉瘤,PTCA中主动脉球囊反搏,1.高危PTCA，准备等级：a 准备好主动脉内球囊反搏，贴好心电图电极 b 预防性地在左股动脉放置6F动脉鞘 c 插入主动脉球囊反搏。2.PTCA中发生心肌缺血引起血液动力学紊乱，急诊 插入主动脉球囊反搏。3.PTCA失败,插入主动脉球囊反搏,为手术做准备.4.PTCA治疗急性心机梗死.5.多处静脉桥的PTCA、支架，不稳定的血栓性病变，插入主动脉球囊反搏以增加冠脉血流。,评价一台IABP能否获得良好辅助效果的关键因素,1、快速精准确定充气点、放气点；2、充气、放气速度快(理想状态为零毫秒)-动力强劲；3、能够自动感知和有效处理各种心律失常；-设备软件同步性好4、安全性能好；5、售后服务保障良好；,Datascope产品在世界市场（%）,良好的市场占有率取决于良好的品质和周到的服务！,1、ISI充放气点计算软件 保证实时精准确定充放气点,先进的ISI充放气点计算软件能够在28毫秒内准确识别到R波，并精准确定充放气点，进行快速有效反搏，是目前同类产品中最快最精准的(其它产品需70-96ms才能检测到R波)。能够准确做到以每一个心动周期的R波进行触发反搏工作，是Datascope专利技术充放气点找的越快越准，对病人辅助作用越好,2、充放气速度依靠改进的双头泵提供的强大动力系统来保证,目前最先进的双头电子泵动力系统,Datascope公司专利技术双头泵除产生正压力，更可独家产生真空抽吸的负压力，使球囊的充气和排气更快速。双头泵的马达转速为1560转/分钟，是目前最快的。产生的恒定动力压力为400 mmHg；真空泵的恒定真空压力为-680mmHg在低血压病患的应用上，不依靠病人血压排气，充气速度为125ms，放气速度为118ms,分别比同类产品快31%和64充放气速度越快，越能快速跟踪病人的心律变化，辅助效果越好,3、Datascope公司40余年的努力使得CS100配备的高智能化Intellisync软件能够自动感知和有效处理各种心律失常,Cardiosync 2（心律失常自动跟踪软件第2版）、R-Trac（房颤专用软件）、ISI等软件：用于自动跟踪如下异常心率而不需更改触发模式：PVC（早搏）Bigeminy（二联率）Couplets（连续早搏）Tachycardia(心动过速)Bradycardia（心动过缓）A-fib（房颤）,50,cc,40,34,25,cc,cc,cc,183 cm,163-183 cm,152-163 cm,152 cm,完整的消耗品供应-成人球囊,完整的消耗品供应-儿科球囊,能驱动婴幼儿球囊导管 2.5cc(12yr,40Kg)只有Datascope公司能够生产不同规格的婴幼儿球囊导管；只有Datascope所生产机型可以驱动婴幼儿球囊导管；,专利技术安全隔离保护系统,Datascope专利技术使氦气瓶内高压气体与病人气囊相隔离，在出现情况时能保证病人安全。每次仅从气瓶中抽取80cc气体至安全盘中，而不是气囊与病人直接相连球囊工作系统为一个封闭系统，保证气体纯度,4、安全性能,专利技术安全隔离保护系统,Datascope安全隔离保护装置作用：1 隔离高压氦气瓶与IAB球囊，保证在出现球囊破裂时，氦气不能直接进入病人体内。2 保证使用气体的纯度。3 保证在出现球囊破损时将血液抽回到安全盘内，不会直接污染设备。,多普勒防下肢缺血装置,可选择超值配置，8mm探头。可以随时检查病人下肢血流，及时了解病人下肢供血状况。,卓越的抗干扰能力,机器自动抑制电刀及高频手术器械干扰ESIS；自动识别并抑制起搏器信号，增益可调，幅度自动调整也可手动调整。用户可选择配置外科抗电刀干扰的专用ECG线,36,BenchmarkSM 反搏结果统计*,*Results as of 1/2000,37,BenchmarkSM 反搏结果统计*,*Results as of 1/2000,38,结果在医院的死亡率20.7%恰当应用IAB的死亡率 11.3%使用IABP治疗的平均时间 59h病人平均住院时间 14d,BenchmarkSM 反搏结果统计*,*Results as of 1/2000,39,并发症 IAB 相关并发症 7.1%大出血0.9%轻微下肢缺血2%严重下肢缺血1.1%,BenchmarkSM 反搏结果统计*,*Results as of 1/2000,40,反搏时机非常重要,有效的机械左心辅助循环，使用后能使患者的血流动力学参数迅速得到改善，而且避免正性肌力药物使心肌耗氧量增加的缺点。所以务必在患者的心肌功能发生不可逆的缺血性损伤之前进行反搏。原则上宁早勿迟。,球囊反搏泵的脱机标准,临床标准：组织灌注好：尿量30ml/小时,精神状况改善,四肢温暖,无心衰(无锣音,无S3),无恶性心率失常,血液动力学标准心脏指数2.0L/(min.m2);MAP70mmHg,已经停止或用少量升压药;心率110次/min,IABP反搏仪 监测仪（ECG、BP）触发系统 充放气控制装置 IABP的报警装置 气泵（氦气、CO2）,IABP系统的构成,ECG,ABP,HR,SBP,DBP,平均压,反搏压,氦气,IABP,IABP显示面板,触发模式选择,反搏频率,反搏压,操作模式,报警静音,充气,开始,暂停,充气时相调节,菜单,打印,IABP操作面板,时 相（气囊的充气/放气时间）,根据心动周期设定,以ECG为触发方式：充气点为T波终点放气点在QRS波前以压力为触发方式：充气点在DN点前；放气点在主动脉舒张末压点,时相错位-充气过早,Datascope Corp.,时相错位-充气过晚,Datascope Corp.,时相错位-放气过早,Datascope Corp.,时相错位-放气过晚,Datascope Corp.,IABP的触发,心电图触发（ECG）压力触发（ArterialPressure）起搏器触发 心房起搏（APace）心室起搏（VPace）固定频率（Internal）,心电图触发,最常用的触发模式选择一个R波高尖、T波低平的导联HR 150/min,降低IABP的效能可用于房颤心律,压力触发,各种原因ECG不能有效触发时要求收缩压50mmHg，脉压差10mmHg不建议用于不规则的心律,起搏器触发,用于心房、心室及房室起搏100%起搏频率,心房,心室,固定频率（内触发）,用于病人不能产生心脏输出固定频率（自动状态为80/min）可用于收缩压50mmHg,反搏频率,1:1反搏,反搏频率,1:2反搏,1:3反搏,反搏频率,58,IABP应用的并发症及注意事项,下肢缺血插入部位的出血血小板减少症球囊导管的位置及固定球囊磨破及泄漏感染血栓形成病情复发,注意事项,检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的色、温及感觉等变化并与对侧比较，每小时用多普勒检测置管侧足背动脉及下肢血流状况。IABP病人的半坡卧体位应小于30度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。保持300mmHg软袋盐水压力，盐水配肝素为500ml盐水配一支肝素，每小时冲洗一次中央腔15-20s，防止中央腔出现凝血无法检测血压。,注意事项,球囊导管位置触发源的选择及时相调整无有效抗凝时停搏不得超过30分钟拔管时机及注意事项,常见报警,慢漏气或环路漏气、检查导管触发丢失 重新布置电极，选择其他导联。导管打折血压波形低平 冲洗中央腔，重新调零。,62,影响舒张压增加的因素,1.病人的血流动力学指标心率每搏输出量平均动脉压全身血管阻力,63,影响舒张压增加的因素,2.导管在主动脉内扭曲没有展开3.导管位置过高或过低 4.氦气泄漏或消耗 5.IAB 增益控制的位置,64,常规护理及注意事项,1、股动脉穿刺点局部予无菌敷料固定,建议用宽5 cm、长20 cm30 cm 的低过敏胶布沿大腿纵向固定,运用固定技巧,紧贴管道下缘的胶布与胶布之间首先粘紧,再以蝶形胶布固定于大腿上,防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出。2、观察反搏效果反搏有效的征兆包括循环改善(皮肤、面色可见红润,鼻尖、额头及肢体末端转暖),中心静脉压、肺动脉压下降,尿量增多,以及心泵有力,包括舒张压及收缩压回升1。因此,准确观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波型。观察压力的目的是为了选择合适的充气期限,因为气囊在左室舒张初期充气,在左室收缩开始前排气,以此来减轻左室负荷,增加心排量,改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化,反映了反搏疗效和病情的变化;动脉收缩峰压和舒张末期压反搏后都较反搏前降低,而平均压上升,这说明反搏有效。,65,常规护理及注意事项,3、心电图监测持续严密观察心率、心律及QRS 波变化。若心率过快、过慢,均应积极查找原因并及时处理;发现恶性心律失常,立即对症处理;心律改变如窦性转为房颤,应适当调整放气期限（Sytem98以后的机型已能够完全自动感知各种心律失常,无需手动调整）。正常辅助时反搏频率1:1总是最好，在心率太快时（150次/分）临床应尝试降心率，以保证更佳地IABP反搏效果。4、抗凝治疗的监测在应用肝素抗凝过程中,2 h4 h 监测活血凝血时间(ACT)1 次,使ACT 维持在200 s500 s 或活化部分凝血活酶时间(APTT)49 s55 s。肝素钠100 mg 加入50mL 生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注,速度为2 mL/h 4mL/h。除了维持凝血指标在适当范围外,密切观察临床出血征象,如局部渗血、血小板计数的变化等综合分析,恰当处理,及时调整肝素用量,达到既能抗凝又不出血的目的。,66,常规护理及注意事项,5、足背动脉监测确定足背动脉搏动处,并在皮肤上作标记,每小时记录足背动脉搏动次数、强弱、足背皮肤温度、颜色、痛觉1 次,并与对侧肢体足背动脉作对比。必要时可经皮氧饱和度监测,以及早发现下肢缺血情况。一旦发现及时报告医生处理。（可用IABP机器配备的超声多普勒下肢血流监测装置，辅助监测下肢血流状况。）6、导管穿刺处的护理IABP 导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道,若护理不当极易引起全身感染。每天在严格的无菌操作下更换鞘管插管处的敷料,更换敷料时要防止鞘管移位,影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红现象。7、球囊反搏导管的护理连接好心电监护系统,每小时记录IABP 动力学参数数值,并观察是否与心率同步,反搏图形是否正常、规律。掌握反搏泵各项报警系统,观察IABP 外固定导管内有无血迹,防止导管移位、打折、断开。,67,常规护理及注意事项,8、体位的护理应用IABP 治疗的病人要绝对卧床,取平卧位或半卧位小于45 度,上气垫床。穿刺侧下肢伸直,避免屈膝、屈髋,踝关节处用约束带固定,避免导管打折14。间隔2 h 分别在左、右肩下垫软枕,骶尾部、肘部和足跟部1 h 按摩1 次,预防压疮的发生。9、拔管的护理反搏至循环稳定后可拔除导管。经股动脉拔除IABP 反搏气囊导管及鞘管后用手指按压穿刺点上方1 cm处1 h,再用纱布、弹力绷带包扎,穿刺点处放置1 kg 盐袋压迫8h,制动体位24 h 后撤除。拔管后局部无出血、血肿,足背动脉搏动良好,皮肤温度、颜色正常,血流动力学稳定,说明拔管成功。,谢 谢!,