CRRT治疗中的营养问题课件.ppt

CRRT,治疗中的营养问题,吴国伟,开化县中医院,2014-6-28,浙江，衢州,主要内容,?,概述,?,CRRT,对机体物质代谢的影响,?,CRRT,病人营养状况的评价,?,CRRT,病人的营养治疗,概述,?,CRRT,治疗可大量清除体内炎性介质，,对全身炎性反应综合,(sins),、多器官功能障,碍综合征和多器官功能衰竭,(MODS,MOF),、急性重症胰腺炎等疾病的病理生理能够产,生积极影响，其应用范围已经从急性肾功能,衰竭抢救逐渐扩展到临床常见危重症的治疗,上。,?,由于这些病人疾病本身常处于急性期及危重状,态，加上血滤对机体代谢产生不同程度的影响,，很容易造成营养不良等代谢并发症，故与血,液滤过有关的营养问题应引起临床医生的重视,。,血液滤过对机体物质代谢的影响,Mechanism of contact activation by,hemofilter membranes,Crit Care.2007;11(4),?,需血液滤过治疗的病人常处于疾病的危重期，除基础,?,疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢,?,产生不同程度的的影响，其中包括热量、糖、脂质、氨基酸、,?,大分子蛋白质、各种电解质、微量元素的异常。目前常用的,?,血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给,?,需降温治疗的重症病人带来一定的益处，但从能量代谢的,?,角度出发，它往往增加机体的额外热量消耗，有时可高达,?,6285kJ,d,。虽然血滤置换液中的乳酸代谢后能补充部分热,?,量缺失，但对于急性应激期的病人而言，如不能在营养支持,?,治疗中补充额外热量往往不利炎症控制和机体免疫活性物,?,的产生，因此在血滤时应注意血液及置换液的加温问题。,?,血滤过程中糖的丢失与置换液中是否含糖及糖含量的多少,?,有关。如果置换液中不含糖，则糖分的丢失根据每天血滤,?,量的不同在,40,809,不等，其后果是增加体内蛋白质分解,?,和氨基酸糖异生，进一步影响机体蛋白质代谢；有些单位将,?,高糖的腹膜透析液用于血滤治疗，透析液中的高糖成分虽,?,一定程度上可以弥补血滤中糖丢失，但这违背了营养学中,?,应尽可能控制危重病人每日糖摄入的要求，过量的糖摄取,?,反而会加重机体代谢异常。,?,置换液葡萄糖浓度控制在,?,1,0,1,89,L,之间可能较为合适。血滤治疗对体内,脂质代,?,谢影响较少，大多数研究显示血浆胆固醇和甘油三酯既,没,?,有被滤过也没有被滤过膜吸附。由于分子大小与滤过膜,相当，故血滤很容易造成氨基酸的丢失。,?,在后稀释血滤中，这,?,样的丢失每升滤过液中常高达,0,259,。如果血滤为持续性,?,则丢失量会更多，有时达到,6,159,d,。不同氨基酸的丢失,?,程度取决于它们的分子大小和在血浆中的浓度。谷氨酰胺,?,(Gln),是血浆中浓度最高的氨基酸，故丢失量更大，约占总,?,丢失量的,16,。免疫电泳法的研究显示，血滤时除,13-2,微,?,球蛋白每天丢失约,60rag,外，其他大分子的蛋白如,c-,反应,?,蛋白、纤维蛋白原、,Ot,1,抗胰蛋白酶、,ot-2,巨球蛋白、转铁蛋,?,白、铜蓝蛋白等丢失都不明显。微量元素丢失程度与它们,?,的溶解性和在血浆中的存在状态有关。水溶性的、与蛋白,?,质结合不牢固小分子物质，如水溶性维生素,(Vit C,、,B,，等,),?,很容易在血滤过程中被滤出，其结果可能加重乳酸酸中毒、,?,抗氧化因子缺乏所致的病人体内氧自由基清除系统的破,?,坏；相反，脂溶性维牛素由于与血浆脂蛋白结合牢固，在血,?,滤中丢失不很明显；血滤中其他一些微量元素的丢失程度,?,由于目前尚无法准确定量，故还很难判断。,?,另外，儿茶酚,?,胺、胰岛素等激素类物质分子较小，容易通过滤膜滤过。由,?,于这些激素本身在体内有很高的代谢率，故一般不会对机体产生很大的影响。比女,nJI,茶酚胺的丢失程度一般不致影,?,响病人心血管系统的稳定性，也元需外源性儿茶酚胺的补,?,充；同样，虽然胰岛素的高滤过，一般不会增加外源性胰岛,?,素需要量、不会加重糖不耐受，更不会导致血滤过程中的糖,?,尿病状态。血滤中电解质平衡主要依赖置换液的量和组,?,成。超滤液越多，丢失的电解质也越多。为控制钾、钠的丢,?,失，必须根据不同的脱水量调整它们在置换液中的浓度。,?,多数置换液中不含镁、磷离子，如果以枸橼酸盐作为抗凝,?,药，则后者不但与镁结合还可与钙离子结合，加重低钙镁血症，故营养治疗过程中,应注意这三种物质的补充。,影响管路凝血的主要因素,?,患者因素,?,血小板数量和功能,?,组织因子途径凝血激活,?,自体抗凝剂含量减少,?,AT,、肝素辅因子,II,、,APC,、组织,因子途径抑制剂,?,纤溶抑制剂,?,血制品输注,?,血管通路,?,位置不良或扭曲,?,血管充盈,?,患者体位,?,胸腔负压,?,导管物理性质,?,体外循环管路,?,滤器性质（材料、物理性质,、面积、孔径、肝素包被）,?,管路（材料、包被）,?,动静脉壶血液,-,空气接触,?,血流不畅、中断,?,治疗参数,?,血流量,?,滤过分数,?,置换模式,?,护理因素,?,报警处理时间,Intensive Care Med 2006 32,CRRT,抗凝现状,?,BEST,肾脏研究,(Beginning and Ending,Supportive Therapy for the Kidney),?,肝素最常用：,42.9%,?,无抗凝剂：,33.1%(,原因,:,血小板减少,),?,其他：枸橼酸钠、萘莫司他、,LMWH,?,枸橼酸钠,?,延长滤器寿命和减少出血优于肝素,?,但世界范围内使用不多,?,抗凝相关出血并发症,?,发生率仅,3.3%,表明,CRRT,安全性好,?,其重要原因之一是,1/3,患者无抗凝剂,?,提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是,血小板减少患者,Intensive Care Med(2007)33,主要内容,?,概述,?,CRRT,抗凝方法,?,抗凝措施,?,非抗凝措施,血滤病人营养状况的评价,?,非抗凝措施,?,减少血流不畅,?,血管通路,?,护理,?,设备优化,?,滤过与透析,?,前置换与后置换,?,透析器,?,抗凝措施,?,虽然评价营养状况的检测指标很多，但目前尚无专门,?,用于血滤病人的判断依据。参考血液透析病人营养状况的,?,评价方法及需进行血滤病人的实际情况，生化指标如血清,?,白蛋白,(Alb),、前白蛋白,(PA),、转铁蛋白,(TF),等可能较为,?,可行。血清,Alb,是反映病人体内蛋白质储藏常用的生化参,?,数。对血液透析病人的研究显示，,Alb,浓度与病人病死率,?,密切相关，,Alb,浓度在,30,359,L,者的死亡可能性比浓度,?,在,40,459,L,者高数倍。,PA,的半衰期仅为,2d,，可作为血,滤,?,相关营养不良的一个早期指标。当,PA0,39,L,提示存在,?,营养不良。,TF,也可作为评价营养状态的指标，其半衰期,为,?,8,9d,，如浓度,0,29,L,标志营养不良。另外，血清胆,固醇,?,也能反映体内蛋白质状况，其值,3,9mmol,L,提示蛋白,质,?,及能量摄入不足，可能增加病人的病死率。胰岛素样生长,?,因子,1(IGF,一,1),有时较,PA,、,TF,更加敏感，当病人血清,IGF,一,1,?,3001,Lg,L,提示营养不良，,200,峭,L,提示重度营养不,良。,抗凝最小化,?,局部抗凝,抗凝措施,?,CRRT,患者抗凝剂的选择应取决于,?,患者特征,?,本单位专长,?,护理方便性,?,监测简易性（床边还是特殊实验室测试）,?,有药物批号（包括预备的特殊置换液）,抗凝措施,?,无抗凝剂,?,补充自体抗凝剂,?,全身抗凝最小化,?,体外局部抗凝,无抗凝剂,?,适应证,?,自身抗凝或有出血高风险的患者,?,PLT50,10,9,/L,，,INR2.0,，,APTT60s,或活动性出血或,24h,内有出血事件,（,Bellomo R,Ronco C.In:,Atlas ofhaemofiltration,.2002,）,?,方法,?,肝素预冲：,HIT,不用,?,高血流量,?,定时生理盐水冲洗,?,透析器选择,无抗凝剂,?,也有研究显示无抗凝剂管路,寿命显著缩短，仅,28%60h,?,肝素与枸橼酸，,69%60h,NDT 2005 20(7),ASAIO 2004,750(1),?,管路寿命可能与低剂量肝,素或肝素,-,鱼精蛋白体外抗,凝相当,抗凝措施,?,无抗凝剂,?,补充自体抗凝剂,?,全身抗凝最小化,?,体外局部抗凝,补充自体抗凝剂,?,抗凝血酶（,AT,）,?,重组人活化蛋白,C(rhAPC),抗凝血酶（,AT,）,?,肝素作用于,AT,而抑制,Xa,和,IIa,?,AT,缺乏（,60%),?,原因：重症患者,DIC,、肝脏合成减少、血管通透性,增加、弹性蛋白酶降解增加、肝素抗凝消耗,?,脓毒血症患者,AT,水平低：,45.4%(16%-69%),?,与管路早期凝血相关,?,维持,AT,血浆浓度,70%,可延长管路寿命,补充抗凝血酶,Crit Care.,2006;10(2):R45,?,2006,年：脓毒症,休克重症患者,CVVH,中补充,抗凝血酶辅助抗,凝：一项病例对,照研究,补充抗凝血酶,Crit Care.,2006;10(2):R45,?,AT 70%,患者,滤器寿命,?,估计风险比,2.15(95%CI,1.29 4.02),补充抗凝血酶,?,2008,年，法国一项多中心前瞻随机干预研究,?,脓毒血症,CVVH,，肝素抗凝,?,AT,补充,?,方案,1,：首剂,=BW,(100-,初始,AT,活性,%)/1.5,，继之,持续输注,(40 UI/kg/d),，调整速度维持,AT,活性,80%100%,?,方案,2,：间歇输注，,AT,一次剂量,=BW,(100-AT,活性,%)/1.5,重复给药时机：新发滤器早期凝血伴,AT70%,ASAIO Journal,2008;54,补充抗凝血酶,?,维持,AT60%,可显著增加滤器寿命：,15.2 h,33.2 h(,p,0.05),?,持续输注较间歇输注更好地维持,AT60%,，滤器寿命更长（间歇,:27.8,h,，持续,:48.5 h,）,?,无论是否补充,AT,平均,ACT,维持不变,：,51.3 s/34 s(,不补充,AT),vs.,51.5 s/34 s,(,补充,AT),?,肝素剂量与之相当：,548.7 U/h(,不补,充,AT),vs.,614.3 U/h(,补充,AT)(,p,0.05),ASAIO Journal,2008;54,凝血调节中的蛋白,C(PC),途径,?,血浆中一种丝氨酸蛋白酶,?,血栓与内皮细胞表面血栓调节素形成酶复合物，激活,PC,形成活化蛋白,C(APC),?,通过降解,Va,和,VIIIa,抑制凝血酶形成,，阻断血栓形成,?,减少组织因子合成及表达,增强纤溶,?,重组人,APC(rhAPC),?,在效能、安全性和半衰期等方面与,血浆,APC,无差异，已获,FDA,、欧盟等,批准上市,?,可用于严重脓毒血症,CRRT,抗凝,?,CRRT,使用可能不需其他抗凝剂,N Engl J Med,2001,344,重组人活化蛋白,C(rhAPC),?,单用,rhAPC,抗凝,?,剂量,24ug/kg/h,持续,IV,rhAPC,用于脓毒症,CVVH,抗凝,rhAPC,UFH,0,20,40,60,80,滤器寿命,(h),p=0.62,抗凝措施,?,无抗凝剂,?,补充自体抗凝剂,?,全身抗凝最小化,?,体外局部抗凝,全身抗凝和出血,?,全身抗凝可导致出血,?,尤重症患者,?,血管壁破坏,?,凝血机制障碍,全身抗凝最小化,?,干扰血浆凝血,?,肝素,?,低分子肝素,?,HIT,?,凝血酶（,IIa,）抑制剂,?,第一代：水蛭素,?,第二代：,阿加曲班,?,第三代：硫酸皮肤素,?,Xa,抑制剂,?,类肝素：达那肝素,?,戊糖：磺达肝癸钠,?,蛋白酶抑制剂（,IIa+Xa,抑制）,?,萘莫司他,?,干扰血小板激活,?,前列腺素,?,替罗非班,肝素,?,优点：价廉，易操作，易监,测，有对抗药物，半寿期短,?,机制：结合,AT,抑制,a,和,a,?,监测：,aPTT,，,45s,易出血,?,用法：首剂量,30 IU/kg,，继以,510 IU/(kg,h),维持，应个体,化,?,副作用：出血、,HIT,、醛固,酮减少、血脂异常、,AT,依赖,Inactivation of clotting enzymes by,heparin,Chest.2004;126:188S,CRRT,肝素用量调整方法,首剂,2530 U/kg,，维持量,810 U/kg/h,目标：维持滤器前,APTT 45,55s(,增加,1.5,倍,),J Crit Care,2005,20,肝素抗凝效能,?,管路寿命与,APTT,相关而非肝素剂量,?,APTT,10s,凝血明显减少，但颅内或腹膜后等致命性出血风险,50%,?,出血并发症：最高达,47%,?,应维持,APTT55s,，保守的单位控制在,3545s,78,例,CRRT,肝素抗凝患者滤器凝血和出血并发症情况,JASN,1996,7,全身抗凝最小化,?,干扰血浆凝血,?,肝素,?,低分子肝素,?,HIT,?,凝血酶（,IIa,）抑制剂,?,第一代：水蛭素,?,第二代：阿加曲班,?,第三代：硫酸皮肤素,?,Xa,抑制剂,?,类肝素：达那肝素,?,戊糖：磺达肝癸钠,?,蛋白酶抑制剂（,IIa+Xa,抑制）,?,萘莫司他,?,干扰血小板激活,?,前列腺素,?,替罗非班,低分子肝素,?,平均分子量,4.56kDa,，半寿期,2.56h,，肾衰竭时延长，,CRRT,可清除,?,优点：,HIT,发生率低、较低的,AT,亲和力、较少的血小板和多形核白细,胞激活，较少被血小板因子,4,（,PF-4,）灭活，较高更持久的生物利用,度，代谢性副作用少,?,用法：持续静注，维持全身,anti-FX,水平,0.250.35U/ml,?,监测：抗,Xa,不是出血可靠的预示因素，抗,Xa,监测通常非必要,?,在,CRRT,应用方面循证依据较少,Chest.2004;126,低分子肝素,?,前瞻随机对照交叉研究,?,CVVH,中肝素和伊诺肝素抗凝的滤器寿命,(,p,=0.035),Intensive Care Med.2007 33,低分子肝素,?,CVVH,中伊诺肝素抗凝,，平均全身和滤器后抗,Xa,水平,?,伊诺肝素剂量：,3.6,0.2 mg/h,?,未发生,HIT,?,出血风险及总费用二者,相当,Intensive Care Med.2007 33,全身抗凝最小化,?,干扰血浆凝血,?,肝素,?,低分子肝素,?,HIT,?,凝血酶（,IIa,）抑制剂,?,第一代：水蛭素,?,第二代：阿加曲班,?,第三代：硫酸皮肤素,?,Xa,抑制剂,?,类肝素：达那肝素,?,戊糖：磺达肝癸钠,?,蛋白酶抑制剂（,IIa+Xa,抑制）,?,萘莫司他,?,干扰血小板激活,?,前列腺素,?,替罗非班,肝素诱导的血小板减少（,HIT,）,?,肝素诱导的抗体，,在血小板表面与肝,素,-PF4,复合物结合,?,可能引起血小板激,活和消耗、,TTP,、,动静脉血栓,Canadian Journal of Anesthesia,2006,53,HIT,发病机制,HIT,?,发生率,1%5%,?,取决于：肝素剂量、类型、人群、使用方法,?,通常在使用肝素,1,周左右或更早发生严重血小板,减少（,50%),?,诊断,?,临床,+,实验室，手段复杂,?,明确诊断前，应停用所有种类肝素，应用替代药品,HIT,诊断,?,HIT,检测前可能性评分,（,Pretest probability score,，,4T,评分,),Canadian Journal of Anesthesia,2006,53,HIT,处理,?,无随机对照研究显示何种,抗凝措施适合,HIT,?,目前,CRRT,方面数据不多,，取决于经验,?,可使用枸橼酸抗凝,HIT 6,步法处理原则,Hematology 2006,408,HIT,处理,?,其他替代抗凝药物,?,抑制凝血酶产生,?,抑制,IIa,?,重组水蛭素：有争议,?,阿加曲班：可能较好,?,肝脏清除,?,监测,aPTT,?,半寿期,35min,?,硫酸皮肤素,?,抑制血小板活化：,PG,?,抑制,Xa,?,达那肝素：与,HIT,抗体之间,的交叉反应不清楚,?,磺达肝癸钠,(fondaparinux),?,抑制,IIa+Xa,?,萘莫司他,HIT,常用替代抗凝药物,Blood.2003;101,替代药物使用方案,Br J Haematol 2003;121,HIT,处理,?,病例：,1,例行,CRRT,发生,HIT,患者，经肝素、低分,子肝素、达那肝素抗凝后外周血血小板计数变化,Contrib Nephrol.2007,156,全身抗凝最小化,?,干扰血浆凝血,?,肝素,?,低分子肝素,?,HIT,?,凝血酶（,IIa,）抑制剂,?,第一代：水蛭素,?,第二代：,阿加曲班,?,第三代：硫酸皮肤素,?,Xa,抑制剂,?,类肝素：达那肝素,?,戊糖：磺达肝癸钠,?,蛋白酶抑制剂（,IIa+Xa,抑制）,?,萘莫司他,?,干扰血小板激活,?,前列腺素,?,替罗非班,阿加曲班,?,性质,?,凝血酶直接抑制剂,?,可与血凝块及可溶的凝血酶发生迅速,而可逆的结合,?,应用,?,HIT,?,先天性或获得性抗凝血酶缺陷引起的,肝素抵抗,?,在,CRRT,中的应用：数据很少,?,出血风险小,?,半寿期,3551 min,?,70%,肝脏代谢，肝衰竭时可发生蓄积,?,高通量膜清除不显著，不需剂量调整,?,剂量,?,首剂,2 g/(kgmin),?,肝功能受损时减至,0.5 g/(kgmin),?,调整剂量使,APTT,升高,1.5,3.0,倍,?,治疗方案,?,首剂,250,g/kg,，,2,小时后追加,250,g/kg,一次,?,首剂,250,g/kg,，维持量,0.52,g/(kg,min),，治疗结束前,1h,停用,?,透析开始前,4,小时,2,g/kg/min,持续,输注，透析结束时停药,阿加曲班,?,重症患者伴,2,型,HIT,行,CVVH,应用阿加曲班抗凝,?,剂量,?,首剂：,100 g/kg,?,维持：,1 g/kg/min,?,调整使,APTT,升高,1.53.0,倍,?,结果,?,尿素水平维持在,32.16,18.02 mg/dl,，,98%,管路寿命,24h,，未发生,严重出血及新发血栓,?,可根据,APACHE II,SAPS II,或肝功检测（靛青绿血浆清除率，,ICG-PDR,）确定阿加曲班维持剂量,Crit Care Med 2009,37,全身抗凝最小化,?,干扰血浆凝血,?,肝素,?,低分子肝素,?,HIT,?,凝血酶（,IIa,）抑制剂,?,第一代：水蛭素,?,第二代：阿加曲班,?,第三代：硫酸皮肤素,?,Xa,抑制剂,?,类肝素：达那肝素,?,戊糖：磺达肝癸钠,?,蛋白酶抑制剂（,IIa+Xa,抑制）,?,萘莫司他,?,干扰血小板激活,?,前列腺素,?,替罗非班,类肝素：达那肝素,?,性质：源于猪小肠粘膜，含,84%,硫酸乙酰肝素、,12%,硫酸,皮肤素和,4%,硫酸软骨素，肾衰竭患者半寿期延长，尚无拮,抗剂,?,作用,?,很高的抗,Xa,和较低的抗,IIa,效应,(28:1),?,对血小板作用弱,?,可用于,HIT,，但,5,10,的患者会发生与,PF-4,抗体的交叉反应,?,剂量,?,首剂：,7502500 U,?,维持量：,24 U/kg/h,，调整维持抗,Xa,水平,0.40.6 U/ml,?,监测：抗,Xa,活性,达那肝素,?,小样本研究显示，用,于,HIT,患者,CVVH,?,平均滤器寿命,50.2h,?,未见出血及血栓栓塞,Critical Care,2007 11,全身抗凝最小化,?,干扰血浆凝血,?,肝素,?,低分子肝素,?,HIT,?,凝血酶（,IIa,）抑制剂,?,第一代：水蛭素,?,第二代：阿加曲班,?,第三代：硫酸皮肤素,?,Xa,抑制剂,?,类肝素：达那肝素,?,戊糖：磺达肝癸钠,?,蛋白酶抑制剂（,IIa+Xa,抑制）,?,萘莫司他,?,干扰血小板激活,?,前列腺素,?,替罗非班,血小板抑制剂：前列腺素,?,种类：前列环素（,PGI2,）及其合成衍生物,?,特性,?,升高腺苷酸环化酶活性使血小板内环磷酸腺苷（,cAMP,）浓度增加,，从而抑制血小板粘附、聚集，防止血栓形成,?,可被内皮平滑肌细胞迅速代谢，半寿期为,3,5 min,?,应用,?,可作为,CRRT,的辅助抗凝方法,?,通常联合肝素及,LMWH,应用，比单用效果更优越,?,给药：全身应用，初始剂量,0.5 ng/kg/min,，逐渐增加，最大速度,5,ng/kg/min,?,主要副作用：血流动力学不稳定如低血压，减少脏器灌注等,前列腺素,?,CVVH,中伊洛前列素辅助,抗凝,?,分组,?,肝素：维持,APTT 4050s,?,肝素,+,伊洛前列素,1ng/kg/min,?,结果,?,显著延长滤器寿命,?,减轻血小板减少,p,0.05,p,=0.012,Renal Failure,2007,29,抗凝措施,?,无抗凝剂,?,补充自体抗凝剂,?,全身抗凝最小化,?,体外局部抗凝,体外局部抗凝,?,肝素,-,鱼精蛋白体外抗凝,?,枸橼酸盐体外抗凝,局部抗凝：局部肝素化,?,适用于有出血风险、无抗凝剂透析效果不佳及肝移植患,者；不可用于有鱼精蛋白蓄积风险者,?,方法：,?,动脉端持续输注,UFH(500 IU/ml),，输注速率（,IU/h,）,=,9,血流量（,ml/min,）,?,同时从静脉端持续输注鱼精蛋白,(5 mg/ml),，开始比例为,鱼精蛋白,1 mg:,肝素,100 IU,?,调整目标：体外循环,APTT55 s,，体内,APTT45s,或接近,基础水平,局部肝素化,?,aPTT,?,基线值：,36.7,6.4 s,?,体内：,41.5,12.6 s,?,管路：,77.7,43.3 s(p,0.0001),?,CRRT,结束后未观察,到肝素反跳,管路凝血比例（,%,）,20,40,60,80,100,24,48,72,治疗时间,(h),无抗凝剂,局部肝素,抗凝,J Nephrol.2003,16(4),局部肝素化,?,缺点,?,肝素反跳,?,鱼精蛋白的不良反应,?,过量的鱼精蛋白也有抗凝作用，可引起出血,?,过敏反应、心动过缓、呼吸困难、血压下降、颜,面潮红及皮疹,?,不断调整剂量,体外局部抗凝,?,肝素,-,鱼精蛋白体外抗凝,?,枸橼酸盐体外抗凝,局部抗凝：枸橼酸钠,?,与肝素相比，局部枸橼酸钠抗凝可延长滤器寿命，减少,出血发生,?,适用,?,活动性出血或,HIT,患者,?,肝功能不全、低氧血症及外周循环不良慎用,?,枸橼酸钠输注速度：保持动脉端,ACT200s,?,定时监测,?,体内和体外循环,ACT,以,?,血钙浓度，维持血清离子钙水平,0.91.3mmol/L,CVVHDF,局部枸橼酸抗凝示意图,枸橼酸溶液,流出液,PBP,Blood pump,氯化钙,置换液,Post,无钙透析液,Mehta,法,常规透析液,A,滤器,超滤液,含枸橼酸置换液：无钙，,生理浓度钠、碱基,V,含钙液体,外周静脉,Palsson,法,局部枸橼酸抗凝,?,Mehta,法,?,难确定置换液钠及碱基浓度,?,较易出现电解质紊乱：高钠血症、碱中毒等,?,Palsson,法,?,优点,?,可保证置换液中钠及碱基浓度在生理水平,?,长期使用不会出现电解质紊乱,?,缺点,?,停止输入置换液后即无抗凝，更换置换液袋要及时迅速,?,置换液输入量固定,CRRT,中枸橼酸速度调节,初始速度为,7.2g/h,，肝衰竭及肝硬化患者初始速度为,3.6g/h,Bagshaw SM.J Crit Care 20,2005,CRRT,中氯化钙速度调节,Bagshaw SM.J Crit Care 20,2005,初始补钙速度为,2.2 mmol/h,?,2006,年，伯明翰阿,拉巴马大学制定,CVVHDF,计划,?,0.67%,和,0.5%,枸,橼酸置换液抗凝应,用于,CVVHDF,枸橼酸置换液,CJASN,2006,1,Metabolic and electrolyte control,Dialyzer survival time,阿拉巴马计划,CJASN,2006,1,阿拉巴马计划,?,枸橼酸置换液主要优点,?,充分的抗凝，较高超滤率，几无出血风险,?,维持较高溶质清除率,?,使用标准化溶液，不需调整离子浓度，配制简便,?,生理浓度电解质，代谢并发症风险极小,?,只需三种液体（置换液、透析液、钙剂），减少工,作量和错误,?,0.5%,枸橼酸盐置换液速度在,12 L/h,，血液枸橼酸浓,度控制在,26 mmol/L,，中毒风险小,修订的阿拉巴马计划,?,2008,年，澳大利亚，推行修订的阿拉巴马计划，,0.5%,枸橼,酸置换液抗凝用于前稀释,CVVHDF,，以满足三级内外科,ICU,的需要,1.,减少置换液和透析液组成,差异以满足商业化要求,2.,减少,CVVHDF,装置和操作,上的差异,3.,输注浓缩葡萄糖酸钙,4.,减少监测枸橼酸效应的代,谢参数正常值范围差异,Australian Critical Care 2008 21,枸橼酸抗凝在单纯对流模式中的应用,?,枸橼酸抗凝可用于,CRRT,多种模式,?,以往认为充分清除枸橼酸必须有弥散模式,，如,CVVHD,、,CVVHDF,?,近期研究显示甚至单纯对流模式,(CVVH),也可,防止枸橼酸蓄积和中毒,枸橼酸抗凝,CVVH,?,滤器寿命,33.6,20.5 h,，无,明显出血事件,?,代谢并发症无明显增加,?,无症状低钙血症,6.9%,，,iCa,均,0.9 mmol/L,?,高钙血症,2.5%,?,高钠血症,9.3%,?,碱中毒,9.4%,?,无枸橼酸中毒征象,Int J Artif Organs 2007;30,选择抗凝措施基本原则,?,无出血风险：,UFH(APTT,1,1.4,倍,),或,LMWH(,维持抗,Xa 0.25,0.35 U/ml),?,HIT,?,停用所有种类的,UFH,或,LMWH,?,使用枸橼酸抗凝,?,预防全身血栓形成,?,如无与肝素依赖抗体交叉反应，可用达那肝素,(,维持抗,Xa 0.25,0.35U/ml),或水蛭素,?,适当监测下，可替代有磺达肝素、比伐卢定、阿加曲班、硫酸皮肤素、萘莫司他等,?,出血风险增加：局部枸橼酸抗凝，凝血机制障碍时可考虑无抗凝剂或前列腺素,?,凝血倾向增加：,PG,联合,UFH,或,LMWH,，前置换，或全身抗凝联合局部抗凝,无出血风险患者,CRRT,：全身抗凝建议,Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med.2006 32(2),主要内容,?,概述,?,CRRT,抗凝方法,?,抗凝措施,?,血滤病人的营养治疗,非抗凝剂措施,?,减少血流不畅,?,血管通路,?,护理,?,设备优化,?,滤过与透析,?,前置换与后置换,?,透析器,小,结,?,选择抗凝措施首先考虑患者基础疾病,?,凝血功能障碍、高危出血者可不用抗凝剂,?,出血风险小者应使用抗凝剂,?,肝素最常用，缺点是出血和,HIT,?,肝素,-,鱼精蛋白局部抗凝适用于高危出血但管路出现,早期凝血征象者,?,低分子肝素目前效能及费用难以评价，除非能明确,该药可减少出血及延长管路寿命,小,结,?,达那肝素有与,HIT,抗体发生交叉反应的可能,?,肝功能正常者应用局部枸橼酸抗凝安全有效，适用于高危出血,及,HIT,，缺点是复杂、引起代谢并发症,?,前列腺素单用或与肝素合用可延长管路寿命、减少出血并发症,，但费用昂贵,?,重组水蛭素可用于,HIT,，效应与肝素相当,?,血管通路、治疗模式、滤器等非抗凝措施对管路寿命有,重要影响,?,仍需大型,RCT,，探索能延长管路寿命且减少出血并发,症的抗凝药物或方案,谢,谢,