专家共识-洛阳心血管网课件.ppt

老年高血压治疗进展从循证、指南、专家共识到临床实践,重庆医科大学附属第一医院老年病科李法琦 教授2011-12-18洛阳,1.老年的定义,2006年世界卫生组织（WHO）：发达国家（如欧美国家）年龄65岁为老年人，而发展中国家年龄60岁为老年人。1982年我国采用60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。,2.老年高血压的定义,1999年WHO/ISH高血压防治指南：年龄60岁、血压持续或3次以上非 同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，定义为老年高血压。若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。但2010中国高血压防治指南将其年龄定为65岁。,50%的中国老年人罹患高血压，超过约占总高血压患者数的一半,一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。,赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.,中国14 省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄35岁）,老年高血压患者的血压控制率不到50%,回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄65岁受访者（n=3810）的数据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。,McDonald M,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2009;64A(2):256-63.,*血压140/90mm Hg,3.老年高血压的临床特点,1）收缩压增高为主 2）脉压增大 3）血压波动大 4）容易发生体位性低血压 5）常见血压昼夜节律异常 6）常与多种疾病并存，并发症多 7）诊室高血压（白大衣高血压）多 8）容易漏诊的高血压：继发性高血压、隐匿性高血压,李法琦,司良毅 主编.老年医学(第2版).北京:科学出版社.2008,129-146.,老年高血压患者以SBP升高为主,Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.,随着年龄增加，脉压增大,女性,男性,年龄（岁）,Skurnick,JH,et al.Hypertension 2010,55:40-47.,老年高血压患者常见血压昼夜节律异常,研究入选了575例日本老年高血压患者（72.6 9.8 岁），在未经治疗下经24小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。,Kario K,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(Suppl 1):S61-6.,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性,120 130 140 150 160 170收缩压,64.032.016.08.04.02.01.00.50.25,风险率,年龄70岁60-69岁60岁,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.,年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性,120 130 140 150 160 170收缩压,64.032.016.08.04.02.01.00.50.25,风险率,年龄70岁60-69岁60岁,亚太队列研究（n=425,325）,4.老年高血压的治疗进展,1）循证证据,老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP），瑞典老年高血压研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension,STOP-H），欧洲收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in Europe,Syst-Eur），中国收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in China,Syst-China），,1）循证证据,老年人认知功能和预后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly,SCOPE），高龄老年人高血压试验（Hypertension in the Very Elderly Trial,HYVET），日本老年高血压患者最佳收缩压研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients,JATOS），Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients:an INternational VErapamil ST-Trandolapril(INVEST)substudy。,在Syst-China研究中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%。对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减30%。,1）循证证据,1）循证证据,多个大规模临床试验证实，老年患者无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗可降低心脑血管病的发生率及死亡率。降压治疗使老年人持久获益，平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg的舒张压使治疗组卒中的危险降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。,1）循证证据,在上述研究中只有JATOS研究将患者的收缩压降低至140 mmHg以下，虽然将平均收缩压降至138mmHg，但与对照组患者相比（收缩压降低至147mmHg），较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益。新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压70-79岁控制在135mmHg、80岁控制在140mmHg比130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。,2010版 vs.2005版指南：关于老年高血压的修订,中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志.2005.13;(suppl):2-41.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,2011版NICE指南引用的新循证HYVET研究,一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄80岁、收缩压160-199mmHg+舒张压110mmHg），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg。主要终点：致死性或非致死性卒中事件发生率。,Beckett NS,et al.N Engl J Med.2008;358(18):1887-98.http:/guidance.nice.org.uk/CG127.,80岁的高龄老年高血压患者接受药物治疗可降低卒中、心血管事件和心衰的风险,2011版NICE指南引用的新循证INVEST研究,Denardo SJ,et al.Am J Med.2010;123:719 26.http:/guidance.nice.org.uk/CG127.,血压水平与主要终点事件的风险率,风险率(经校正),血压（mmHg）,舒张压,收缩压,INVEST研究的后续分析，将入选的22,576例年龄50岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分为4组，分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案，目标血压为140/90mmHg(伴糖尿病或肾功能不全的患者130/85mmHg)，评估对于80岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中。,年龄 SBP DBP,与其他年龄组相比，80岁的高龄老年高血压患者理想的治疗是达到较高的SBP目标值和较低的DBP目标值,2011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐,http:/guidance.nice.org.uk/CG127.,2011年ACCF/AHA联合发布老年高血压专家共识,Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.,ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压的降压目标,Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.,无并发症的老年高血压患者,伴并发症的老年高血压患者,ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程,Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.,目标SBP:55-79岁：140mmHg80+岁：140mmHg对于79岁者达到 140mmHg是理想的，但对于85岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ALDO ANT：醛固酮拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；BB：受体阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。,血压未达标,优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。,钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识,Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.,钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。,第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识,第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫)应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。,Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.,非洛地平:血管选择性为118:1，高于硝苯地平，负性心 脏效应更小,氨氯地平：60:1,不同血管选择性的CCB对主要心血管事件的影响不同,1.Drugs 1985;29(Suppl.2):46-58;2.Am J Med.2004;116:35-43;3.Lancet 2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet 2004;364:849-57;6.JAMA 2004;292:2217-25;7.J Hypertens.2005;23:2157-72.,2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血压治疗的启示,有借鉴意义但需结合中国患者特点及循证,中国老年高血压的流行病学与防治现状,患病率(%),49%,治疗(%),32.2%,控制率,治疗率,患病率(60岁人群),控制率(%),7.6%,中国居民营养与健康状况调查技术执行组.中华流行病学杂志2005;26(7):478-484.,高,低,低,2011版中国老年高血压专家共识,2008版,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识,国外高血压指南,国外老年高血压共识,中国老年高血压现状,中国老年高血压循证,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）,中国专家经验,中国高血压防治指南,Adapted from GWICC 2011.,2）治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。血压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。,2）治疗目标,对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg；对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg；对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg作为血压控制目标。,3）治疗策略,降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应。多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。,4）非药物治疗,减少钠盐的摄入 调整膳食结构控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入 戒烟、避免吸二手烟限制饮酒适当减轻体重规律适度的运动减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律,5）药物治疗,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。,共识推荐的常用降压药物,老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,临床常用的5类降压药物,Adapted from GWICC 2011.,CCB:目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4类基本降压药物均可联合使用。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等。,CCB类药物的特点,（1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢 综合征患者的降压治疗；（2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐 敏感性高血压；（3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。,CCB的异质性,CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者，必须用时可用氨氯地平或非洛地平存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。,利尿剂：利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐清除率30ml/min/1.73m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米。,ACEI：ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。,ARB：ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，需要使用ACEI或ARB治疗的老年患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。,-阻滞剂：虽然近年对-阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物。-阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-阻滞剂及用量。,ARB是最有效逆转LVH的抗高血压药物,0,-5,-10,-15,-20,利尿剂,阻滞剂,CCBs,ACEI,ARBs,LVMI降低百分数(%),P=0.01,P=0.04,Klingbeil,et al.Am J Med.2003;115(1):41-6.,P=0.04,针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行meta分析，检测各种类型降压药物对于左心室重量的影响,荟萃分析：ACEI冠心病终点最佳,0.8,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,安慰剂ARB受体阻滞剂CCB利尿剂ACEI,1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)对照0.92(0.81-1.05),危险比,0.9,William Elliott.ASH 2009,San Francisco.,95%置信区间,ONTARGET研究药物疗效对照主要终点的各个组份及所有原因死亡,ARB更优,ACEI更优,2008 ONTARGET,联合治疗：降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明，以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，CCB与ACEI或ARB联合使用有更多临床获益。,2010年AHA降压联合治疗指南：钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广,Gradman AH,et al.J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50.,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,（1）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情 况。若血压持续升高200/110mmHg，可选择静 脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%），并严密观察血压变化。（2）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以 下。（3）急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治 疗，目标血压为160/90mmHg。,合并脑卒中,（4）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平 稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压 药物。（5）缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情 况，血压控制目标为140/90mmHg。（6）双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭 窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150 mmHg。,合并脑卒中,药物选择：常用5类降压药物均可以选用，但利尿剂、CCB、ARB可能效果好一些。,合并冠心病,血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选-阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。,合并慢性心力衰竭,血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI、-阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。,合并糖尿病,血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。,合并肾功能不全,血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。,高龄老年高血压,80岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标为150/90mmHg，如能良好耐受，可降低到140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大获益。,老年ISH,SBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治疗有一定难度。DBP60mmHg，SBP150mmHg宜观察，可不用药物治疗；SBP 150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗；SBP180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。,老年ISH或高龄老年高血压,药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动；常用5类降压药物均可以选用，根据患者对降压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类。,6）心血管病危险因素的综合管理,（1）血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀；（2）与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为7.0%，但对于老年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者）的血糖控制目标宜适当宽松；（3）应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险，谨慎使用。,临床实践,病例1：张某，女，72岁，血压高10+年，发作性胸痛5+年，心累、气促3+年；血压170/70mmHg，HR106次/分，LA36mm，LV62mm，EF26.2%。诊断：高血压病、冠心病、慢性心衰。病例2：刘某，男，40岁，血压高6+年；血压160/100mmHg，HR98次/分，LVH（28mm，27mm），EF69.8%。诊断：高血压病、高血压心脏病。,临床实践,病例1：ACEIARB（雅施达4mg,qd代文80-160mg,qd），BB（康可1.25-5mg,qd），氢氯噻嗪12.5mg,qd，螺内酯20mg,qd，地高辛0.125mg,qd，万爽力20mg,tid，再佳60mg，病例2：ARB+ACEI（科素亚100mg,qd+雅施达4mg,qd），BB（博苏5-10mg,qd），络活喜5mg,qd，,临床实践,病例3：谢某，男，48岁，血压高12年，心累、气促3年，加重伴左侧肢体活动障碍4天入院，降压药为安博诺；血压154/110mmHg，HR150次/分，双下肢轻度浮肿，肝淤血，Af；LA51mm，LV61mm，LVH（15mm，15mm），EF42.0%，RA44mm，PA-SBP65mmHg；Cr474mol/L，尿蛋白1+；头颅MRI:双侧额颞顶叶、双侧脑室周围、右侧丘脑、胼子体压部偏右侧及右侧枕叶多发缺血灶及脑梗塞灶，其中右侧丘脑、胼子体压部偏右侧及右侧枕叶者为新鲜脑梗塞灶。,临床实践,病例3：代文80mg,qd，博苏1.25mg,qd，速尿20mg,qd，螺内酯20mg,qd，地高辛0.125mg,qd，万爽力20mg,qd，华法林1.25mg,qd，,谢 谢,