一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析课件.ppt
一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,白双,目录,病例介绍,病例介绍,基本信息：患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm主诉：发热1天现病史：于1天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药物治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。,病例介绍,既往史：高血压病史20余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史10余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺”治疗，1年前因皮肤疱疹长期口服“醋酸泼尼松片”5mg QD；20年前因“阑尾炎”行阑尾切除术。家族史：家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述食物药物过敏史：海鲜,病例介绍,入院查体：T 37.5，P 86次/分，R 20次/分，Bp 113/60mmHg 神志模糊，查体不合作，听诊双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢紧贴胸部，四肢肌力查体不配合，肌张力增高，双侧Babinski征阳性。,病例介绍,入院诊断：1 肺部感染 2 高血压2级 很高危 3 冠心病 4 陈旧性脑梗塞 5 阿尔兹海默症 6 前列腺增生,实验室检查,实验室检查,药敏：多重耐药铜绿假单胞菌,影像学检查,主要治疗药物,其他治疗药物,其他治疗药物,诊疗过程,诊疗过程,5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不应，仍有发热、咳嗽，咳痰困难。查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生化全项：U-CRP 6.6mg/L，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变，建议CT进一步检查。治疗暂给予头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集、扩冠等综合治疗。,诊疗过程,5月12日（入院第5天）患者神志较前无变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：T 37.3 P 72次/分 R 20次/分 BP 102/58mmHg未闻及干湿性啰音。电解质未见异常，红细胞沉降率测定：16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定：0.025EU/ml，G实验阴性，治疗暂同前。,诊疗过程,5月14日（入院第7天）患者神志较前无变化，昨日体温最高达37.9，给予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：T 37.5 P 86次/分 R 20次/分 BP 126/68mmHg。痰培养+药敏结果提示：多重耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。依据药敏结果，停用头孢孟多，暂选用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。,诊疗过程,5月19日（入院第12天）患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发热，咳嗽、咳痰较前减轻。查体：T 36.8 P 78次/分 R 20次/分 BP 125/72mmHg，可闻及少量干湿性啰音。凝血常规五项未见异常，生化全项示谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，考虑为肝功能损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治疗可同前。,体温表,分析与讨论,分析与讨论,分析与讨论,长期使用抗生素,人体正常菌群之一,铜绿假单胞菌（PA）,下列情况易发生感染：,老年,免疫缺陷,幼龄,肿瘤,体质衰弱,烧伤,在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植,分析与讨论,PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一,关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药；XDR：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。,PA的耐药机制,产生灭活酶-内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）氨基糖苷类修饰酶 氯霉素乙酰转移酶 主动外排系统过渡表达膜通透性下降 膜孔蛋白丢失或表达下降 拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）靶位改变 16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类）细菌生物被膜形成其他耐药机制 整合子，MDR迅速发展的重要原因,分析与讨论,呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题 如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及BALF等）分离到的PA是定植菌还是感染菌,定植or感染,胃管,醋酸泼尼松片5mg,老年，脑梗史,？,定植or感染,37.9,痰粘，咳痰困难,？饮水呛咳,WBC 5.46 内毒素0.025U-CRP 19.8 PCT0.1,胸片：右肺斑片状高密度影CT:左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症,分析与讨论,治疗原则：选择有抗PA活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程；消除危险因素；重视抗感染外的综合治疗。,一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。,抗菌药物（时间依赖）,抗菌药物（浓度依赖）,分析与讨论,抗菌药物的合理使用 对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗（协同、降低病死率）联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：,抗PA-内酰胺类+氨基糖苷类,抗PA-内酰胺类+抗PA喹诺酮类,抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类,双-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,分析与讨论,5-14 多重耐药铜绿假单胞菌,肾毒性,耳毒性,分析与讨论,氨基糖苷类不良反应,合 理,5.09-5.13,5.14-今,注射用头孢孟多酯钠1.5g,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g,分析与讨论,分析与讨论,疗 程,治疗的目标应是临床表现好转 而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征,对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d,欧美指南中通常推荐2周疗程,特殊情况下可适当延长疗程,如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程1014d,药学监护要点,监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生,患者教育：,参考文献,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识J中华结核与呼吸杂志，2014；37(1):9-15.2012年中国CHINET细菌耐药性监测J中围感染与化疗杂志，2013；13：321-330热病.中国协和医科大学出版社，第41版：65.Robert A，Bonomo RA，Szabo DMechanisms of muhidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosaJClin Infect Dis，2006，43(2)：49-56,谢谢,
