-猝死预警无创心电指标的评价及应用课件.ppt

猝死预警无创心电指标的评价及应用,山西医科大学第二医院王红宇,定 义,心脏性猝死：国际疾病分类第10版将心脏性猝死（SCD）定义为因任何心脏疾病引起并发生在院外、急诊或到达医院时已经发生的死亡。此外，死亡必须发生在症状出现后1小时以内。区别其他死亡我国SCD总人数高达54.4万例/年由北京阜外心血管病医院华伟和张澍教授牵头开展的我国十五攻关项目关于我国心脏性猝死流行病学调查结果,首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。由此提示，中国SCD防治工作任务艰巨。发生猝死1/3危重病人，1/3器质性疾病患者，1/3正常人。（Incidence of Sudden Cardiac Death in China：Analysis of 4 Regional Populations）（J Am Coll Cardiol 2009，54(12):1110）。,指 南 无 创 指 标,左室射血分数心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位；短程心率变异性动态心电图：室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡运动试验和功能状态：运动能力和NYHA分级；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替压力感受器敏感性指南讨论的猝死预测无创指标主要针对缺血性、扩张型和肥厚型心肌病的危险分层。,无创技术对心脏性猝死危险分层的专家共识2008,心电机理归类,心率变异性,除极、传导异常,复极异常,心电紊乱,猝死,短程心率变异性；长程心率变异性；窦性心率震荡；室性早搏和非持续性室速；QRS波群宽度；心室晚电位；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；QT间期和QT间期离散度；T波电交替。,心律失常机制,自律性异常,折返,触发,猝死,心电紊乱,跨壁离散电变化,心室除极不同步：心室游离壁的除极顺序是从心内膜向心外膜，而乳头肌区域心肌除极顺序是从心肌中层同时向心内膜和心外膜扩展。部分心肌提早复极：左室前壁和后壁的广阔区域除极较早而左室侧壁和后基底部以及右室除极化较迟。跨壁心肌复极离散：心内膜、心外膜、心肌中层电变化源于离子流,引自卢才义陈棋,跨壁离散离子流变化,离子流的区域性差异：心外膜下心肌细胞的动作电位1、2、3期Ito、Ikr、Iks、Ica、Ik-ACH、Ik-ATP 增强和内向Ina减弱导致电位降低，而心内膜下心肌细胞无类似变化，引起了动作电位2相和3相跨膜电压梯度增大，可出现较明显的J波及ST段抬高。发生心脏性猝死机理：J波出现和ST段抬高代表心肌离子流改变，动作电位2相和3相跨壁复极离散增加，诱发二位相折返，发生心室颤动、猝死。离子流变化源于遗传,引自郭继鸿心室复极储备临床心电学杂志2010.08.19（4）301,引自崔长宗 低温J波 Ito 阻滞剂 反向除极,基因监测未来的方向表型检查目前的工作 无创心电最方便、价廉、实用,1.左室射血分数,最常用的衡量左室收缩功能的指标优点：广泛检测；测量方法简单；结果易读一项包含20个研究入选7294例患者的分析结果表明，EF值在30%40%之间的患者发生严重心律失常性事件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。许多数据都支持采用EF值对缺血性心肌病患者进行SCD危险分层。尽管EF值降低可以识别风险相对增高的患者，但多数SCD发生在EF值相对较高的患者中。左室射血分数对猝死预测的敏感性不足。,2.1、QRS波宽度2.2、QT间期和QT间期离散度2.3、心室晚电位2.4、短程心率变异性,2.心 电 图,一定数量的研究表明，QRS波增宽的患者SCD的风险增加，但这些数据结论不完全一致。目前情况下，由于缺少专门针对QRS波时限预测价值的前瞻性试验，因此并不推荐利用QRS波时限对充血性心力衰竭患者进行SCD的危险分层。,2.1 QRS波宽度,QT间期、QT离散度、QT间期变异性大规模人群中采集的数据提示QT间期和总体心血管风险之间具有相关性，但评价QT间期在不伴长QT综合征患者中SCD风险的预测价值的研究结果却不一致。然而落入QT间期变异性最低区间的患者中，也有22%出现了心律失常，从而提示这一指标阴性预测价值较差。缺乏明确的病理相关性进一步影响了这个参数的采用。目前的研究结果不支持利用QT间期、QT离散度和QT间期变异性对不伴长QT综合征的患者进行SCD的危险分层。,2.2 QT间期和QT间期离散度,晚电位阳性可用于识别既往心梗后发生SCD的高危患者。但考虑到其阴性预测价值高，因此，可能在识别低危患者方面非常有效。目前，常规使用心室晚电位识别SCD高危患者的证据尚不充分。,2.3 心室晚电位,HRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在VT和VF的发生中起到重要作用。心律失常通常发生在交感神经张力增加而副交感张力降低的患者中。在一项入选900例成人的队列研究中，采用2min心电图记录评估HRV。结果发现，HRV最低患者的心血管死亡的风险增加。另有研究对心肌梗死后早期患者进行了评估，但结果未发现短程HRV和心律失常之间有相关性。目前，不推荐应用短程HRV检测结果进行SCD的危险分层。,2.4 短程心率变异性,目前已有大量的数据显示，伴左室功能不全的心梗后患者经动态心电图记录的室性心律失常（室早，非持续性室性心动过速）和猝死风险之间有相关性。这些患者中动态心电图检测已被列为b类建议。但这些异常的结果在EF值35%患者中的危险分层价值尚不明确。对于EF值在35%40%之间的患者，可以利用动态心电图记录来评估NSVT。,3.1 室性早搏和非持续性室速,心梗后自主神经张力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低的患者其死亡相对危险度为3.2（同时考虑到EF值和室性早搏）。DINAMIT试验结果显示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD组反而增加。Camm报道，在多变量分析中，HRV降低使全因死亡率的风险增加（危险比1.46；95%CI为1.11.94），但HRV的降低并不能预测心律失常引起的死亡。大量数据表明HRV降低是总死亡率的一个预测因子。目前的数据表明，HRV可能在预测非心律失常引起的死亡方面更有价值。为明确这一指标在HRV在SCD危险分层中是否有价值，还需进一步的深入研究。,3.2 长程心率变异性,最常用的指标有：SDNN三角指数其他常用指标还有：SDANNRMSSDSDNN indexPNN50,最常用的指标有：SDNN三角指数其他常用指标还有：SDANNRMSSDSDNN indexPNN50,最常用的指标有：SDNN三角指数其他常用指标还有：SDANNRMSSDSDNN indexPNN50,窦性心率震荡主要检测室早后窦性周期的短时间内的波动。目前主要是在心梗后患者中对心率震荡进行了研究。结果表明，窦性心率震荡值降低时导致相对危险度非常显著的增加。少数几个入选非缺血性扩张型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和进行了血管重建患者的研究中也表明窦性心率震荡具有预测价值。,3.3 窦性心率震荡,窦性心率震荡是一个很有吸引力的危险分层指标，因为其测量方法简单。还需进一步的研究来证实这一测量的重复性。试验少，还没有依据窦性心率震荡检查结果而进行的干预试验。,3.3 窦性心率震荡,功能状态的客观评价指标（运动试验的峰值耗氧量和6min步行距离）具有良好的可靠性和重复性。但在预测死亡方式上似乎并不优于心功能分级。,4.1 运动能力和NYHA分级,一项包括2428例进行运动心肌灌注显像并计划进行首次冠脉成型术患者的研究发现，运动后1min内心率恢复12次/分和全因死亡率的增加显著相关。尽管已有充分的数据表明运动后心率恢复和死亡率有关，但要常规应用这一指标还有疑问。因为：1、还没有理想的检查方案；2、还没有诊断异常的临界值；尽管运动后心率恢复 和恢复期的室性早搏是预测死亡的新颖而有趣的指标，但其在SCD危险分层中的价值尚未得到证实。,4.2 运动后心率恢复和恢复期室性早搏,4.3 T波电交替,T波电交替(T wave alferhans，TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。已经发表的许多观察性队列研究提示，微伏级T波电交替在预测SCD和心律失常事件方面的价值至少等同于电生理检查。晚近的一些队列研究（至少入选100例患者）发现T波电交替和SCD的风险增加显著相关，预测价值甚至优于EF值、电生理检查、心室晚电位、BRS和HRV。,2006年AHA关于T波电交替的学术研讨会报到了两个大型试验的结果：1、入选566例EF40%的冠心病患者的ABCD试验发现，T波电交替阳性在预测心律失常事件方面的价值和电生理检查相同，更为重要的是两项检查均阴性的患者事件发生率很低；2、包含490例患者的SCD-HeFT试验的亚组研究发现，T波电交替阴性和阳性两组患者之间的心律失常事件的发生率无显著差别。值得注意的是该研究中41%的患者T波电交替检查的结果不确定。,4.3 T波电交替,一定数量的研究提示T波电交替对SCD的危险分层可能有帮助。为了明确在临床实践中如何应用这项技术，还需要提供更多的相关信息。,压力感受器敏感性是指心动周期对血压变化的适应性。最佳试验条件下，BRS检测仅有中度的重复性。一定数量的研究数据提示BRS可能有助于对冠心病患者进行SCD的危险分层。未明确这一指标的临床应用价值，还需进一步的深入研究。,5 压力感受器敏感性,不推荐的指标：QRS时限；短程HRV；QT间期、QT离散度或QT间期变异性对不伴长QT综合征的患者进行SCD的危险分层。可用的指标：EF值；晚电位；长程HRV；但仍需进一步的研究；需要更多研究的指标：室性早搏和非持续性室速；窦性心率震荡；运动能力和NYHA分级；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替；压力感受器敏感性。,结 论,新 近 无 创 指 标,Tp-e间期窄高QRS波群心率减速力（DC）碎裂QRS波群复极储备J波；早复极；,心电机理归类,心率变异性,除极、传导异常,复极异常,心电紊乱,猝死,短程心率变异性；长程心率变异性；窦性心率震荡；心率减速力；室性早搏和非持续性室速；宽、窄QRS波群；碎裂QRS波群；心室晚电位；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；QT间期和QT间期离散度；复极储备；Tp-e间期；J波；早复极；T波电交替。,顶点,终点,T波峰-末间期（T peak-T end interval,Tp-Te间期）是指心电图T波顶点-T波终末时间间期。唯一间接反映人体心室跨壁离散度的指标！对长QT综合征发生尖端扭转型室速风险的评估：Tp-Te间期延长可能是预测获得性LQTs患者发生TdP的最好预测指标。Tp-Te间期参数与威胁生命的心律失常事件的发生有关，可能对Brugada综合征患者的危险分层有意义。Tp-Te间期有望成为预测室性心律失常事件的临床指标。,Tp-e 间 期,窄 高 QRS 波 群,Christian Wolpert 等通过对3例不明原因的反复晕厥或运动导致的先兆晕厥患者的心电图进行分析。发现3例患者的下壁和左胸导联出现了窄高的QRS波群。窄高QRS波的临床特征为：1、QRS波变窄：55-85ms；2、QRS波高：上升支陡峭；3、J点抬高；4、运动时，ST段抬高变为压低；运动后，T波恢复为负向或双向；5、无左、右心室肥厚，无基因突变，EP（-），Holter无过缓、过速；6、晕厥、猝死可能机制：1、左室肥厚的早期表现；2、细胞间超速传导。,心 率 减 速 力,心率减速力的检测是通过24h 心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。1、DC 值4.5ms 为低危值，提示患者迷走神经使心率减速的能力强。2、DC 值2.64.5ms 为中危值，提示患者迷走神经调节心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者。3、DC 值2.5ms 为高危值，提示患者迷走神经的张力过低，对心率调节的减速力显著下降，结果对心脏的保护作用显著下降，使患者属于猝死的高危者。,心 率 减 速 力,比较DC 检测与其他高危预测指标，包括LVEF值及经Holter 法测定的心率变异性指标：平均心率、SDNN、心率变异性指数等，结果显示：对心梗患者随访期死亡高危的预测能力，DC 检测法的ROC 曲线下AUC 值高于左室EF 值、心率变异性以及两者合用时的ROC 曲线下AUC 值。心率减速力(DC)检测技术是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术。研究结果显示：心率减速力较好（4.5ms）的心梗患者，全因死亡的危险性十分低，相反，心率减速力较低时（2.5ms），既使左室EF 值尚可者（30%）也有较高的死亡危险，危险程度几乎高出2 倍，其预警死亡的敏感性约80%。心率减速力的测定是进行猝死高危人群筛选与预警的一项最新无创心电技术，其能定量、单独分析和测定迷走神经作用的强度。,碎裂QRS波,碎裂QRS 波(fragmented QRS complex)是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS 波的三相波(RSR 型)或多相波,并排除了完全性或不完全性束支阻滞。(传导延迟或传导连续性中断)冠心病陈旧性心肌梗死碎裂QRS 波发生率病理性Q 波，诊断中fQRS 优于病理性Q波 对心肌梗死高危患者预警有意义，对全因死亡、猝死、室性心律失常有意义。,复极储备,J波与早期复极综合征,J波为QRS波终末部和ST 段起始部交界处的小波抬高 0.1mV,时间0.02s。早期复极综合征为一种临床常见的心电图现象,是指至少两个相邻导联的QRS波终末部和ST 段起始部交界处的J点抬高 0.1mV,该心电综合征通常具有两种表现形式。QRS波和ST 段之间的锐利转折消失,而代之一段平滑移行曲线,即J点型;在QRS 波和ST段之间出现一个挫折或直立小波,即J波型。对可疑病例,应实施进一步的评价和随访,使其早期识别和处理极为重要。,采用多指标预测变量之间的关系,单一指标评价,评价多指标联合,年龄,高血压,冠心病,糖尿病,生活方式,心肌病,遗传,心力衰竭,猝死,性别,新的危险因素？,评价危险因素 评估,评价密切结合临床进行危险分层,心电图改变、运动平板试验、心率变异性,药物:受体阻滞剂异丙肾上腺素，奎尼丁,临床症状,心动超声,家族猝死史,风险评价,冠脉造影电生理检查,化验：心肌酶肌钙蛋白,临床应用原则,无创心电多指标联合密切联系临床高度重视自主神经功能评价危险分层动态评价,前瞻评估：增加临床化验、影像复查心电系列检查,预测预警！,临床情况回顾初评,动态心电图,心电图,地域、生活方式不同,阳性发现,运动负荷心电图,早复极危险分层建议,不谋全局者，不足谋一隅；不谋万世者，不足谋一时；黄从新：单个层面的研究不能简单预测下一个层面的结果无创、方便、全面、精准实时预警、保障安全,谢 谢！,