上消化道出血的内镜治疗课件.ppt

急性上消化道出血的内镜治疗,1,1,上消化道出血定义及解剖,上消化道出血系指,屈氏韧带以上的消,化道引起的出血，,包括咽部、食管、,胃、十二指肠、胰,管或胆管的出血和,胃空肠吻合术后吻,合口附近病变引起,的出血。,上消化出血分类及常见疾病：,1,、非曲张静脉出血：,咽部病变（异物、肿瘤、损伤）,食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征）,胃（,溃疡、肿瘤、胃息肉、,急性胃粘膜病变、,Dieulafoy,病）,十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉）,胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变）,2,、曲张静脉破裂出血：,肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。,4,急性上消化道出血,快速评估,血流动力学状态监测,快速补液,洗胃（多在内镜治疗时用注水泵）,自限性出血（,80%,）,继续出血（,10%20%,）,“经验性药物治疗”,复发性出血,急诊内镜（在纠正休克后或同时越早越好）,（,10%20%,）,择期内镜,未明确出血部位,明确出血部位,（,2448h,内,）,进一步评估,确定治疗,（肠镜、放射性核扫描、血管造影,剖腹探查手术）,确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,消化性溃疡的,Forrest,分级,Forrest,分级,溃疡病变的内镜下表现,再出血概率（,%,）,a,喷射样出血,55,b,活动性渗血,55,a,血管显露,43,b,附着血凝块,22,c,黑色基底,10,基底洁净,5,内镜下治疗前准备,?,留置静脉通道,最好深静脉置管，如无要留置至少,2,处外周大血管通道。,?,快速补液、代血浆、输血（红细胞悬液、血浆、凝血因,子等）。,?,持续心电、血压、氧饱和度监护。,?,良好的医患沟,。,?,相关设备及耗材准备。,非静脉曲张出血常用方法,?,1,、药物喷洒,?,2,、粘膜下药物注射,?,3,、钛夹止血法、钛夹,+,皮圈缝合,?,4,、结扎器结扎止血,?,5,、高频电,?,6,、激光、微波、热凝等,非静脉曲张出血常用器械,?,1,、治疗用胃镜（奥林巴斯,Q260J,）,?,2,、注水泵,?,3,、粘膜注射针、喷洒管,?,4,、透明帽,?,5,、钛夹、皮圈,?,6,、高频电、氩气,?,7,、激光、微波、热凝等,局部药物注射,?,在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出,?,血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分,4,点,?,注射，每点,0.5,1mL,，注射深度不超过粘膜下层。,?,常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠肾上腺素、凝血,?,酶、,5,鱼肝油酸钠及,1,乙氧硬化醇。,?,高渗钠肾上腺素（,HS,E,）：,1/1000,肾上腺素,1ml+,?,10%,氯化钠,10ml,最为常用，效果也很好。,?,内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。,静脉曲张硬化剂注射治疗,?,注射方法：,?,1,、曲张静脉内注射：,在出血处的附近,V,内注射，对未找到活动出,血者，可在齿状线上方,2cm,左右的曲张,V,内注射。每点注射硬化剂,3,10ml,为宜，总量不超过,40ml,每次,1,4,点。确保无活动出血退,镜。,?,2,、曲张静脉旁注射：,在曲张静脉周围粘膜下，每点注射,0.5,1ml,使静脉周围粘膜形成隆起，压迫,V,达到压迫止血,。,?,3,、联合注射,?,并发症：一般在,30%,左右。,?,1,、,胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，,1-3,天可缓。,?,2,、食管糜烂和溃疡,?,3,、食管穿孔,?,4,、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸,用喷管直接喷洒到病灶处止血,注射去甲肾止血,注射及喷洒止血,高频电凝法,?,单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生,热，并且高频电极与组织间隙的火花放电作用使,组织表面干燥凝固，从而达到治疗作用。,?,主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象,的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安,全些。,?,我们没用过！,钛夹止血（贲门撕裂）,钛夹止血（胃体溃疡）,钛夹止血（胃体溃疡）,钛夹,+,皮圈止血（十二指肠球部）,钛夹,+,皮圈止血（十二指肠降部）,静脉曲张出血内镜止血常用方法,?,1,、食管静脉曲张硬化治疗,?,2,、食管静脉曲张套扎治疗,?,3,、食管静脉曲张组织胶治疗,?,静脉曲张内镜下出血常用器械,?,1,、治疗用胃镜（奥林巴斯,Q260J,）,?,2,、带副送水,?,3,、结扎器,?,4,、硬化剂,?,5,、组织胶,静脉曲张出血的镜下治疗目的,控制急性出血,EV,预防再次出血,如果药物治疗后,12h,内出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗,如果药物治疗无效，应在,12,小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗,国经验：,12h,是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好,镜下治疗前准备）,?,气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗,?,方案者（镜下治疗,/,手术,/,介入）才主张使用治疗,?,一般要求,PLT50 x10,6,/ml,，,PT20s(,在没有更好止血方法下，条件可放宽,),（,1,）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注,射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方,2cm,左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬,化剂,3,15ml,为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情,增减，总量不超过,55ml,。每次,1,4,点。,(2),静脉旁,+,静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下,，每点注射剂量,0.5,1ml,，目的是使静脉周围粘,膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之,静脉内注射，剂量同上。,食管静脉曲张硬化治疗术,食管静脉曲张结扎术,食管静脉曲张硬化剂治疗,食管静脉曲张,食管静脉曲张硬化剂治疗过程,硬化剂治疗中,治疗后曲张静脉消失,治疗原理,肝硬化胃底静脉曲张出血止血,GV,镜下治疗后处理及并发症,1,、术后,1,周左右因局部溃疡造成大出血。,2,、术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。,?,术后处理：同,EV,硬化疗法，酌用抑酸药。,?,并发症：偶有异位栓塞，如脑、肾、门脉和肺静脉栓塞。,?,操作过程中针口出血。,一、学科基本情况,编制床位,-32,张,开放床位,-48,张,医护人员,-27,人,业务用房面积,-1660M,2,年门诊人次,-2.68,万,年住院人次,-2400,人,医疗设备价值,-706,万元,27,学科基本情况,消化内科,?,消化内科现设住院病区、消化专科门诊、内窥镜室，其中以内镜下,微创治疗为特色，业务用房,1660,平方米，实际开放床位,48,张，病,区环境舒适、标识规范,.,消化门诊,?,消化门诊包括：消化专科门诊、消化专病门诊、消化专家门诊、门,诊环境舒适、标识规范,.,内窥镜室,?,内窥镜室位于,2,号楼,2,楼，常年开展无痛胃肠镜，,EPCP,、十二指肠镜,下乳头切开网篮取石，内镜下各种微创治疗及介入治疗，环境舒适,、标识规范,.,内窥镜室,内窥镜室主要设备（奥林巴斯系列胃肠镜）,内窥镜室主要设备,?,奥林巴斯系列胃肠镜（裸镜）,内窥镜室主要设备（十二指肠镜）,?,奥林巴斯十二指肠镜,内窥镜室主要设备,?,ERBE,消化氩气刀系统（带送水泵）,内窥镜室主要设备,?,内镜清洗工作站,二、学科发展史,学科发展史,2005.01-,消化内分泌血液科,2009.06-,消化内科,2009.10-,内窥镜室,2010.04-,垫江县重点学科,2011.08-,重庆市特色专科创建单位,2014.12-,重庆市医疗特色专科,二、学科方向,学科方向,1,、上消化道出血的急诊,胃镜检查及内镜下治疗,2,、消化道肿瘤的早期诊,断及内镜下微创治疗,3,、消化系统疾病的介入,治疗,三,、学科带头人,学科带头人,徐海燕：主任医师，副院长，重庆市消化专委会委员，重医附,一院消化内科硕士研究生导师,科研项目：,1,、市卫生局科研项目（三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽,门螺旋杆菌感染初治失败治疗的有效性及部分安全性评价），,已结题。,2,、重庆市科委科研项目（筛选,DC-CIK,细胞免疫疗法联合静脉,化疗治疗晚期结指肠癌预后血清标记物），在研。,四,、学科队伍,学科队伍,姓,名,年,龄,学,历,职,称,专业,技术专长,专科工作,年限,徐海燕,45,岁,本科,主任医师,消化,消化道临床疑难疾病,的诊断,16,年,谭克文,50,岁,本科,主任医师,消化,消化临床，食道静脉,曲张套扎术,20,年,周天贤,66,岁,专科,主任医师,消化,胃镜检查,32,年,宋,仁,34,岁,硕士研究生,副主任医师,消化,超声内镜、,ESD,8,年,刘锫,33,岁,本科,主治医师,消化,胶囊内镜,7,年,代高举,45,岁,本科,主治医师,消化,ERCP,16,年,彭,燕,35,岁,硕士研究生,主治医师,消化,中医医结合治疗消化,道疾病,7,年,陈奇,28,岁,硕士研究生,医师,消化,临床诊治消化道疾病,4,年,罗敏,30,岁,本科,医师,消化,临床诊治消化道疾病,5,年,胡刚,29,岁,本科,医师,消化,临床诊治消化道疾病,5,年,科学科研（科研项目）,年度,负责人,课题来源,金额,项目名称,2012,徐海燕,市卫生局,1.5,三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽,门螺杆菌感染初治失败治疗的有效性,及部分安全性评价,2013,谭克文,市卫生局,1.5,二级医院针对不明消化道出血的胶囊内,镜检查诊断价值初步探讨,2014,宋仁,市卫生局,1.5,伊托必利对胶囊内镜检查临床价值初步,探讨,2015,陈奇,市卫生局,1.2,内镜下治疗十二指肠球后病变出血临床,价值探讨,2016,徐海燕,市科委,20,筛选,DC-CIK,细胞免疫疗法联合静脉化疗,治疗晚期结指肠癌预后血清标记物,科学科研（科研获奖项目）,年度,负责人,获奖来源,奖励等级,奖励类别,成果名称,2015,徐海燕,垫江县科委,三等奖,科技进步奖,食管静脉曲张,套扎术的临床推广应用,2016,谭克文,垫江县科委,二等奖,科技进步奖,幽门螺杆菌感染,补救治疗方案临床推广应用,科学科研（论文发表）,日,期,作者,发表期刊,论文题目,2012.02,宋仁,国际消化病杂志,2012,，,02,第,32,卷,第,1,期,:37-39,食管静脉曲张内镜治疗进展,2012.02,谭克,文,基层医学论坛,2012,年,2,月第,305,期,:554-555,内镜下密集多点结扎治疗食管静脉曲,张出血疗效分析,2012.06,谭克,文,中国临床医学,2012,年,6,月第,19,卷,第,3,期,:262-263,14C,呼气试验与快速尿素酶试验诊断,幽门螺杆菌的对比研究,2013.04,宋仁,中华消化杂志第,33,卷,第,4,期,274-,275,高危食管静脉曲张内镜下结扎疗效分析,2014.10,谭克文,河,北,医,药,第,36,卷,第,21,期,3241-,3244,消,化,性,溃,疡,并,Hp,感染初治失败患者血,浆,Omentin-1,水平改变及中西医结合干预治,疗,2014.11,谭克文,重庆医学,2014,年,11,月第,43,卷第,32,期,4351-4353,连续血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临,床分析,2014.12,代高举,重庆医学,2014,年,12,月第,43,卷增刊,363-364,乳头旁憩室内异物误诊为胆总管结石,1,例,2015.01,代高举,重庆医学,2015,年,1,月第,44,卷第,1,期,144-144,抢救胰性脑病为首发症状的急性危重胰,腺炎合并,妊娠,科学科研（论文发表）,日,期,作者,发表期刊,论文题目,2015.2,谭克文,检验医学与临床,2015,年,21,月第,12,卷,第,4,期,545-547,钩虫病致消化道出血的临床和胶囊内镜,分析,2015.4,宋仁,中华胃肠外科杂志,2015,年,04,期,404-404,页,胃巨大溃疡型胃肠间质瘤一例,2015.4,宋仁,实用临床医学,2015,年,08,期,20,21,23,页,异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流,治疗,2015.4,宋仁,实用临床医学,2015,年,08,期,20,21,23,页,异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流,治疗,2015.6,徐海燕,现代消化及介入诊断,2015,年,4,月第,3,期,两种方案对幽门螺杆菌根除失败后补救,治疗疗效观察,2015.9,谭克文,重,庆,医,学,2015,年,9,月第,44,卷第,26,期,3688-3690,胶囊内镜在不明原因消化道出血中的诊,断价值研究,2016.7,宋仁,胃肠病学,2016,年,21,卷,07,期,433-435,页,伊托必利在胶囊内镜检查中的应用价值,五,、学术交流,学术交流,主办会议,2014.03-,重庆消化暨内镜专委会,2014,消,化学术会,2015.05-,重庆地区早癌诊疗学术交流会,暨新桥医院消化内镜博士团手术巡演,2015.12-2015,年重庆市消化暨消化内镜,学术年会,六,、学科特色,食管静脉曲张结扎术,肝硬化胃底静脉曲张出血止血,食管支架植入术,食管平滑肌瘤,ESD,胃底间质瘤,ESD,直肠腺瘤,ESD,皮圈缝合治疗出血,逆行胰胆管造影（,ERCP,）及乳头切开取石术,胶囊内镜诊断小肠病变,?,小肠平滑肌瘤,新鲜空肠出血,钩虫,回肠溃疡,蛔虫,教学指导、查房,发展思路,充分利用现有条件谋发展，突出消化专业及亚专业特色，使,每位医护人员有特色有专长有方向，紧抓,6,条主线：,1,、强化并完善消化专科、专家、专病门诊,2,、消化系统疾病的规范化诊断及治疗,3,、加强危急疑难重症患者的管理,4,、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗,5,、消化疾病的血管及非血管介入治疗,6,、消化道出血的急诊胃镜肠镜检查及内镜下止血治疗,7,、开展以临床为中心的科学研究,8,、创重庆市区域医学重点学科。,建设措施,1,、恳请医院在人才、设备方面的支持,2,、,选派技术骨干进修专,科技术,3,、按指南规范消化专科疾病的诊断及治疗方案,4,、严格执,行核心医疗制度,5,、强化科室质控管理,6,、规范内镜诊断治疗流程,7,、内镜专业（内镜检查组、内镜治疗组）、介入专业（肝胆介,入组）。主要开展：,1,、消化性溃疡、消化道出血、重症胰腺炎,、肝硬化及并发症、炎症性肠病等消化疾病的规范化治疗,2,、胃,肠镜、十二指肠镜、胶囊镜等检查,3,、消化道早癌诊断（,15,年发,现早癌,19,例，,16,年,44,例）及消化内镜微创治疗。重点技术项目,（内镜下止血，食管静脉曲张的套扎及硬化治疗，胃静脉曲张组,织胶，食管狭窄的扩张及支架植入,，十二指肠镜下逆行胰胆管,造影及乳头切开取石、胆道支架，胃肠穿、出血钛夹皮圈缝合术,、,EMR/ESD,，隧道技术等。,目前消化内科医护团队,感谢各位领导、各位专家对我科的大力支持及帮助！,谢谢大家！,