药物性质对血管影响课件.pptx
静脉输液治疗过程中 药物对血管的影响,静脉输液发展,静脉输液是将各种药物注入血液循环的治疗方法。1628年英国哈维医生发现血液循环1656年英国克里斯朵夫和罗伯特首次将药物注入动物静脉。1662年德国约翰医生首次将药物注入人体静脉。但是因感染问题患者未救活。1832年英格兰托马斯医生将煮沸的盐水注入人体静脉获得明显的疗效，因此托马斯医生被认为是第一位成功奠定静脉输液治疗模式的医生。19世纪后半叶英国医生李斯特创立了无菌的理论和方法，静脉输液治疗才有了安全保障。20世纪60年代是静脉输液治疗迅速发展的里程碑。可以静脉输注的药物和静脉输液治疗给药方法开始多样化。,静脉输液治疗安全问题,随着静脉输液治疗技术的发展，它本身带来的一些问题需要我们关注,静脉输液治疗安全问题,相关的并发症导管堵塞静脉炎液体渗出和外渗导管相关感染,药物对静脉的影响,渗透压,细胞毒性作用,输注速度,血管内膜受累,血小板凝集,前列腺素,血管壁通透性,白细胞浸润,静脉损伤,释放,输注液量与时间,参考文献1刘英玲,石会玲.化疗不良反应的护理研究进展J.中华护理杂志,2004,39(11):857-858.,pH值,药物对静脉的影响,细胞毒性药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，也损伤正常组织细胞1。,细胞毒性药物对静脉的影响,参考文献：1Nogler-Semenitz E,Mader I,Furst-Weger P,et al.Extravasation of cytotoxic agents.Wien Klin Wochenschr,2004,116(9-10)2892宋林萍,郝秋莲.常见抗癌药物外渗的预防和处理J.中华护理杂志,2003,38(7)555.3朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展J.癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.,通过脂溶作用破坏细胞膜,导致细胞溶解死亡,如植物碱类 或鬼臼乙苷类药物2。,化疗药与组织细胞 DNA结合,导致组织细胞坏死,坏死的细胞释 放药物及代谢产物(如自由基等)继续破坏周围正常细胞,使损伤 不断扩大,影响组织的愈合,形成慢性的损伤过程。如阿霉素类3。,损伤机制1,损伤机制2,刺激剂,引发炎症反应、疼痛、肿胀及静脉炎,并沿静脉出现硬结、素沉着、灼烧感、红斑或触痛。,外渗,这些症状会自限，一般不留后遗症1。,发泡剂,注射部位疼痛、灼烧感、轻微红斑、瘙痒、肿胀,着时间的过去,红斑和疼痛加重,出现皮肤褪色、化,并可发展到脱屑或起疱;发生织坏死、焦痂、溃疡形成。,外渗,这些症状出现在外渗后的几天或几周内，无法自限1。,化疗药对静脉的影响细胞毒性作用,INS建议输注抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激的药物应使用中心静脉导管输注。,参考文献：1 3朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展J.癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.,常用抗肿瘤类细胞毒性类药物对静脉的影响,参考文献：1朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展J.癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.,常用非抗肿瘤类细胞毒性药物对静脉的影响,药物pH值对静脉的影响,pH值小于4.5的溶液时，静脉炎发生率高达100%1。pH值为5.9时，50%发生轻到中度的血管炎1。pH值为6.5时，即使增加输液的时间，也没有静脉炎发生1。,输入碱性大的溶液,使血管内 CO2 积蓄，血管内压升高，使血管壁通透性增强，易造成药物外渗2。,参考文献：1邢会荣,栾维丽.输液性静脉炎危险因素的研究进展J.解放军护理杂志,2006,24(12):30-31.2孙书香,王大玫.静滴化疗引起静脉炎及渗漏性损伤的防治J,山西医药杂志,1997,26(5):473-474.3刘实,张颖,董少华.输液低pH值引发输液性静脉炎研究进展J.中国医疗前沿,2009,4(22):13.,INS建议pH值低于5或高于9的药液需中心静脉导管输注。,参考文献：1孙书香,王大玫.静滴化疗引起静脉炎及渗漏性损伤的防治J,山西医药杂志,1997,26(5):473-474.,临床用药时，溶媒多为生理盐水,5%的葡萄糖和 5%的葡萄糖盐水,而这三种液体皆偏酸,使得化疗药物的碱性得到一定的中和与缓冲,造成液体 pH 值减低1。,常用的化疗药物如环磷酰胺、阿霉素、氮芥等药的 pH值偏低，pH偏低的液体静脉输入时，可刺激血管内膜，导致静脉炎1。,药物pH值对静脉的影响,酸性药物（PH5),碱性药物（PH9),低渗溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线,药物渗透压对静脉的影响,INS建议药液渗透压高于600mOsm/L应使用中心静脉导管输液。,渗透压越高，静脉刺激越大1。,有研究表明，药物渗透压 450 mOsm/L会引起中度静脉炎，药 物渗透压 600mOsm/L 则必定引起静脉炎1。,研究指出，溶液的渗透压在一定范围内，降低溶液的渗透压，即 使增加了输液量也不会引起静脉损伤2。,参考文献：1金燕萍,马俊,张彩华.高渗性药物临床输液途径的调查与分析J.上海护理,2011,11(5):5-8.2张春燕,顾健.输液静脉炎的诱发因素及其防治J.药物不良反应杂志,2006,5(10):363-366.,药物渗透压对静脉的影响,常用药物渗透压,一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎,外周小静脉（血流：1ml/分）,60滴/分（3ml/分）,80滴/分（4ml/分）,300毫升/时（5ml/分）,500毫升/时（8.3ml/分）,液流血流（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力下降/甚至为零,化学性静脉炎,渗出,INS建议输注抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激的药物应使用中心静脉导管输注。,输注速度对静脉的影响,静脉的比较中心静脉与外周静脉,手背及前臂静脉 1-95 ml/分肘部及上臂静脉 100-300 ml/分锁骨下静脉1-1.5 L/分上腔静脉2-2.5 L/分,药物输注液量与时间对静脉的影响,有研究指出日输入液体量超过2500ml易发生静脉炎1。,另一项研究指出持续性输液与间断性输液相比，更易引起静脉炎的发生2。,INS建议进行长期或短期、持续性或间断性输注抗肿瘤药物应使用中心静脉导管。,参考文献：1胡凤蕴,田冬梅,郭万霞,等.静脉留置针应用中静脉炎产生因素及预防J.中国基层医药,2003,10(10):1083-1084.2 Kuwahara T,Kaneda S,Sawamoto O,et al.Cyclic infusion is effective in reducing phlebitis caused by peripheral parenteral nutrition solutions an experimental study in rabbit J.EJCNM 2009,4(6):344-347.,药物对静脉损害的临床表现静脉炎局部组织损伤,临床表现静脉炎：是静脉的炎症，主要有机械性、化学性、感染性以及血栓性静脉炎化学性静脉炎：常常由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快，超过血管的应急能力或长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致,临床表现,红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状,临床表现,P 122,临床表现局部组织损伤局部组织肿胀轻者引起酸、麻、胀、痛等刺激症状，重者由于炎症介质的作用及药物的毒性作用，造成局部组织坏死。如处理不当还可造成瘢痕挛缩、关节僵硬、功能障碍,预防,一、熟悉药物性质，正确选择静脉及输液工具二、减少血管壁机械刺激及损伤三、加强巡视，及时发现渗漏四、应用局麻药,一、熟悉药物性质，正确选择静脉,根据溶液或药物的类型、PH、渗透压、浓度、溶药速率和给药量，选择适当的输液途径。采用适当稀释、调节PH,减慢注射速度，适当调节室温及穿刺部位保暖，提高注射液温度等措施，以减少药液对管壁的刺激。（多巴胺、甘露醇）对血管活性药和渗透压高、刺激性强的药物及末梢循环差的患者宜选择粗大静脉穿刺，避免同一部位多次、长时间输液。酸碱度：正常血清7.34-7.45，低于7.35为酸性，高于7.45为碱性,熟悉药物性质，正确选择静脉,渗透压：影响血管壁细胞水分子的移动 正常血清240-340mOsm/LmOsm/L 285mOsm/L 是等渗标准线等渗溶液240-340mOsm/L：0.9%NS 5%GNS低渗溶液340mOsm/L：10%GS渗透压越高，对血管刺激越大 高度危险：600mOsm/L 中度危险：400-600mOsm/L 低度危险：600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,熟悉药物性质，正确选择静脉,最佳静脉的条件：柔软、直、有弹性；有完整、有弹性的皮肤支持；富有弹性，易于触及，充盈良好；不易滑动1、静脉的大小及长度：根据治疗方案选择的静脉能容纳输液量的传输及提供必需的血液稀释。2、静脉的位置：应避免关节部位；已损伤的部位；新近穿刺过的静脉之下的部位；下肢末端；受限制的部位3、禁忌：乳房切除术患侧血管；动静脉分流术；硬化的静脉；不完整的静脉；不完整的皮肤。,熟悉药物性质，正确选择静脉,静脉的选择：外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液 500mOsm/L10正常PH值5或9 刺激性药物非刺激性 发泡剂非发泡剂备注：外周静脉输液工具：头皮钢针、静脉留置针、中等长度导管中心静脉输液工具：颈内/锁骨下静脉导管、隧道式中心静脉导管、外周穿刺中心静脉导管、植入港,临床医护人员保护静脉的共同职责,目前大多数化疗药物均由静脉给药,保证药物及输注液体安全,为患者选择最适合的输液工具,静脉的选择,静脉通路的选择,静脉的比较中心静脉与外周静脉,手背及前臂静脉 1-95 ml/分肘部及上臂静脉 100-300 ml/分锁骨下静脉1-1.5 L/分上腔静脉2-2.5 L/分,锁骨下静脉导管,适用范围间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留管7-14天刺激性的药物/溶液间歇或连续的输注以极端的渗透压或PH值治疗-TPN血液动力学监护需要输注大容量多样、不相容的治疗用药,特点可床边插管 留置时间受限胸部插管危险性插管后X-线检查通过导丝容易送管,植入港,适用范围间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发疱性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖糖溶液,特点有胸部插管危险置管要求外科处理最昂贵的选择途径每月用肝素封管减少感染的危险无外露部分破裂身体外表完整不限制活动,2013-11-14发布 2014-5-1实施,6.1.1.评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.1.2.评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。6.1.3.一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。6.1.4.外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。6.1.5.PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.1.6.CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.1.7.PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。,静脉通路的比较PICC与CVC 1,参考文献：1庄红,谈学灵,李春华.外周导入中心静脉置管与中心静脉置管输入化疗药物对照试验的 eta分析J.护士进修杂志,2010,25(16):1463-1465.,先做锁穿,留置针,先做锁穿,先用留置针,PICC,临床错误观念,应自首次用药即做好评估，选择正确的静脉通路,肿瘤病人静脉通路的选择,根据患者情况及治疗方案选择最优的静脉通路,观察药物的不良反应，做好静脉通路的管理,化疗药输注结束后用生理盐水冲洗血管,告诉注意事项，观察用药后反应,用空白液建立静脉通路，确认回血，保持通畅,根据药物和患者情况准备化疗用物,做好心理护理,了解患者的基础资料,先推注或滴注抗呕吐药，再滴注化疗药,化疗安全用药流程,二、减少血管壁机械刺激及损伤,提高静脉穿刺成功率合理采用输液工具及输液部位采用新法拔针法避免穿刺部位周围挤压输液结束后可轻按末梢血管和搓手、足,加强巡视（鉴别渗漏）肿胀、苍白、疼痛，立即更换加强宣教 沟通、目的、方法、配合特殊情况、重点观察 做好重点患者交接、了解、特殊标志,三、加强巡视，及时发现渗漏,四、应用局麻药,在静脉穿刺点近心端外敷1%地卡因，皮下注射2%普鲁卡因可防止静脉炎的发生，从而防止渗漏。,处理,冷敷与热敷硫酸镁湿敷山莨菪碱湿敷乙醇外敷封闭疗法手术,热敷：扩血管，利循环，促吸收，减损伤常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变去甲肾上腺素、多巴胺、氯化钾以及植物碱类化疗药物冷敷：缩血管，慢吸收，促灭活，限损伤，减疼痛常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤常用于20%甘露醇、化疗药物等渗漏的早期,硫酸镁湿敷：硫酸镁能舒张血管平滑肌，使痉挛的外周血管扩张，通过镁离子的透入，改善组织与组织间隙细胞的渗透压，达到局部渗出渗出液的吸收和消肿目的。用于多巴胺、化疗药物、垂体后叶素、氯化钾、氯化钙等药物所致的渗漏,水泡的处理,药物外渗引起局部水泡，硫酸镁湿敷应避开水泡。小水泡则用碘伏消毒，如果水泡大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水泡里的渗出液，涂湿润烧伤膏。,山莨菪碱有松弛平滑肌、解除微血管痉挛作用。湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织，使血管平滑肌松弛，局部血管扩张，从而解除静脉血管痉挛，改善微循环，以利于渗漏液体的回吸收。山莨菪碱热敷治疗甘露醇渗漏有很好的疗效，且无任何不良反应。,乙醇外敷：95%乙醇可用于葡萄糖酸钙、20%甘露醇、酚妥拉明、5%碳酸氢钠、某些抗生素、复方氨基酸以及普通静脉输液的渗漏，消肿止痛迅速。此法方便、经济、疗效高、无任何毒副作用。,封闭疗法：不管何种药物引起的局部皮肤出现水疱，变紫黑或坏死，都要立即进行药物封闭，外敷药物。常用普鲁卡因和透明质酸酶，在红肿皮肤的边缘呈点状封闭，注射药应使红肿范围明显突出皮肤，针尖最好刺在红肿正中，以阻止渗漏药物继续向深层阻止扩散。隔日1次，一般35次即可痊愈。（配合氢化可的松外湿敷）,特异性药物应用：此类药物能够直接对抗渗漏药物的毒理作用，是某些高危药物渗漏的主要治疗药物。二甲基亚矾 组织穿透能力强，具有清除自由基和加速渗漏药物清除的作用，可用于蒽环类抗肿瘤抗生素、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等化疗药物的渗漏。透明质酸酶 可用于植物碱类化疗药物的渗漏。,拮抗剂的作用：使用拮抗剂，主要是对抗渗漏药物的损伤效应，灭活药物，加速药物的排泄和吸收。是渗漏处理中见效最快、疗效最直接的一种方法。血管收缩药物渗漏，可引起局部肿胀、苍白、缺血缺氧，可用酚妥拉明510mg加入生理盐水20ml做局部注射，以扩张血管改善局部血液循环，减少局部缺氧，增加组织营养促进其恢复高渗液外渗 可局部用透明质酸酶做封闭注射碳酸氢钠外渗 可用维生素C2.0加入生理盐水中原静脉通道滴注，同时用维生素C原液湿敷局部。,
