儿科病历书写要求及其规范课件.ppt

,儿科病肪书写要求及其親范,儿科病历书写要求及其规范儿科病肪书写要求及其親范概逃口儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指号意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。内客及要求门(急)诊病历首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等j门(急)诊病历初诊病历记录和复诊病历记录急诊留观记录门(急)诊抢救记录,概逃口儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指号意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。,内客及要求门(急)诊病历首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等j门(急)诊病历初诊病历记录和复诊病历记录急诊留观记录门(急)诊抢救记录,住院病历入院记录再次或多次入院记录24小时内入院记录口病程记录首次病程记录、日常病程记录上级医师查房记录口疑难病例讨论记录,交(接)班记录口转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录,j手术同意书输血治疗知情同意书口特殊检查、特殊治疗同意书病危(重)通知书口医嘱,儿科病历的特点,入院记录(成人)一般情况(14项)主诉现病史既往史个人史月经史婚姻史家族史体格检查专科情况口辅助检查结果入院诊断医师签名,儿科入院记录的特意一般情况13项缺婚姻、电子邮件,加联系人(父母姓名)口主诉现病史既往史与现病相同或类似的疾病,急性传染病史;药物及其他过敏;创伤、手术史。,个人史应从以下五个方面軍点描述一般情况下三岁以内的患儿均应详细书写生活史喂养史发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史,重点描述生活史出生史:胎次,产次,孕期、生产方式(顺产或难产)接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况,