全血细胞低下的护理参考幻灯片课件.ppt

全血细胞低下的护理及,新进展,Nursing,and coming for Pancytopenia,disease,1,全细胞减少症（,Pancytopenia,PCP),指外周血象中三种有形成分同时减少，,常见病因为再生障碍性贫血、急性白,血病、脾亢、巨幼细胞性贫血等。,2,一、再生障碍性贫血,（一）概述,再生障碍性贫血（,aplastic anemia,，,AA,）简称再障，是指原发性骨髓造血功,能衰竭综合征。以骨髓造血功能低下，,全,血细胞减少和贫血、出血、感染为特征。,3,致病因素,：病毒感染,化学因素,物理因素,发病机制,：造血干祖细胞缺陷,造血微环境异常,免疫异常,4,项,目,急性再障,慢性再障,起病,急、重,缓，病程长,出血、感染,重,主要表现,轻,贫血,轻,重，主要表现,病程、预后,病程短,预后差,病程长、预后较好,（二）临床表现,进行性贫血、出血、反复感染。,5,1,血象：,全血细胞减少，,四少一多,，红细胞计数、,白细胞计数、血小板计数、网织红细胞计数均减,少，白细胞分类淋巴细胞相对增多。呈,正常细胞,正常色素性贫血,。,2,、骨髓象：,急性型增生低下或极度低下。,粒系、,红系、巨核系三系细胞增生受抑,，甚至无巨核细,胞。慢性型骨髓增生减低或有灶性增生，但巨核,细胞明显减少。,（三）辅助检查,6,（四）治疗要点,1,去除病因：,嘱患者不再接触有害物。,2,支持及对症治疗：,适当休息，输血、止血，,预防和控制感染。,3,促进骨髓造血,雄激素,是治疗慢性再障的,首选药,；,造血细,胞因子主要用于重型再障；,造血干细胞移植,是治疗重型再障最有希望的治疗措施之一。,4.,免疫治疗,7,（四）治疗要点,目前在临床上运用多，研究多的是免疫治疗,（包括免疫抑制治疗和免疫支持治疗）,免疫抑制治疗（,IS,）：,抗胸腺细胞球蛋白（,ATG,）,/,抗淋巴细胞球蛋,白（,ALG,）,环孢菌素,A,（,CSA),大剂量甲基泼尼松龙,(HDMP),大剂量丙种球蛋白（,HDIG,）,8,预防再生障碍性贫血患者感染的护,理要点,?,（,1,）,呼吸道感染的预防,：保持室内空气清新、物,品清洁，定期消毒；限制探视人数；严格执行无,菌操作；粒细胞绝对值0.5*109/L者，应予保,护性隔离。,（,2,）,口腔感染的预防,：加强口腔护理，督查患者,进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定等漱,口液交替漱口。,9,预防再生障碍性贫血患者感染的护,理要点,?,（,3,）,皮肤感染的预防,：保持皮肤清洁、干燥，,勤沐浴、更衣、更换床上用品；勤剪指甲，避,免抓伤皮肤；进行肌内、静脉内等穿刺时，局,部要严格消毒；女患者注意会阴部的卫生。,（,4,）,肛周感染的预防,：睡前、便后用,1:5000,高,锰酸钾坐浴；保持大便通畅，防止诱发肛裂。,10,二、巨幼细胞性贫血,（一）概述,巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素,B,12,缺乏或,其它原因引起,DNA,合成障碍所致的一类贫血。,其特点是大细胞性贫血。,病因：,1.,叶酸缺乏,2.,维生素,B,12,缺乏,发病机制：,叶酸和维生素,B,12,是合成,DNA,的重,要辅酶。,11,（二）临床表现,主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、口角,炎、,“镜面舌”、“牛肉舌”、精神神经症状。,（三）实验室检查,血象、骨髓象提示贫血，血清叶酸、维生素,B12,浓度降低。怀疑恶性贫血者可进行内因子,抗体测定。,12,（四）治疗要点,1.,去除病因,2.,补充叶酸和（或）维生素,B,12,3.,健康指导,请根据病因、治疗、护理措,施制定健康指导内容。,13,三、急性白血病,1,概述、病因及发病机制,2,临床表现,3,护理诊断、措施及效果评价,4,生活指导,14,1,、概述,?,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾,病，发病时骨髓中异常的,原始细胞及幼稚,细胞,（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润,肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造,血。,15,急性白血病,急性淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病,M,0,M,1,M,2,M,3,M,4,M,5,M,6,M,7,L,1,L,2,L,3,分类,?,M,0,:,急性髓细胞白血病微分化型,?,M,1,:,急性粒细胞白血病未分化型,?,M,2,:,急性粒细胞白血病部分分化型,?,M,3,:,急性早幼粒细胞白血病,?,M,4,:,急性粒单核细胞白血病,?,M,5,:,急性单核细胞白血病,?,M,6,:,急性红白血病,?,M,7,:,急性巨核细胞白血病,M,1,血象,M,3,血象,M,5,血象,17,1).,病毒因素,:,成人,T,淋巴细胞病毒,2).,放射因素,:X-,射线、,-,射线、电离辐射,3).,化学因素,:,苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药,如环磷酰胺、依托泊苷等。,4).,遗传因素,:,染色体异常，家族性、先天性疾病,5).,其它血液病,:,如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、,多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发,展为白血病。,1,、病因和发病机制,18,1),、发热,:,可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，,提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、,咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致,菌血症或败血症,.,常见致病菌：,肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、,金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等,.,2,、临床表现,19,疾病后期常伴真菌感染：,与使用广谱抗生,素、糖皮质激素、化疗药物有关,.,感染的原因：,成熟粒细胞缺乏、免疫力降,低,.,免疫功能缺陷,:,亦可引起病毒感染,.,肿瘤性发热：,与白血病细胞高代谢状态及,内源性致热源物质的产生有关,.,临床表现,2,、临床表现,20,临床表现,2),、出血,：,40%,病人的早期表现,?,出血部位：,皮肤瘀斑、瘀点、,口鼻出血、牙龈出血、月经过,多、子宫出血、眼底出血、颅,内出血。,?,M3,易并发,DIC,。,?,出血死亡率,为,62.24%,。,?,主要原因：,血小板减少、血小板功能异常、凝血,因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤。,2,、临床表现,3),、贫血,：首发症状，进行性发展；与正常红,细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、,出血等因素有关,临床表现,2,、临床表现,4),、器官和组织浸润的表现,肝脾、淋巴结肿大：急淋多见。,骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白血病有诊,断意义。,皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，,急非淋,(M4,和,M5),多见。,中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、,呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷。,其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸。,临床表现,2,、临床表现,23,实验室检查,1),、外周血象,：,WBC,计数多在（,10-50,）,109/L,少数,5,109/L,或,100,109/L,约,50%,的病人血小板,60,109/L,2),、骨髓象：,增生明显活跃或极度活跃，“裂孔”现象原始,细胞占全部骨髓有核细胞的,30%,以上，有诊断意,义。,3,、诊断措施,24,3),、细胞化学,过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶,及中性粒细胞碱性磷酸酶测定。,4),、免疫学检查：,特异性抗原的检测。,5),、染色体和基因检测,6),、其他：,肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝,血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查。,实验室检查,3,、诊断措施,25,诊断要点,?,持续发热或反复感染,?,进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛,?,肝、脾、淋巴结肿大,?,白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞,?,骨髓增生活跃,?,原始细胞占有核细胞的,30%,以上,26,治疗要点,1),、对症支持治疗,高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）,防治感染：查明感染部位及病原菌,改善贫血：维持,HB,80g/L,防治出血：保持血小板,20,109/L,防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,27,治疗要点,2),、化学药物治疗,诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大,量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获,得,CR,。,缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发。,),、中枢神经系统白血病的防治,),、造血干细胞移植,),、细胞因子治疗：,粒细胞集落刺激因子。,),、老年急性白血病的防治,28,常用化疗药物,烷化剂：,环磷酰胺,抗嘧啶代谢：,阿糖胞苷,抗嘌呤代谢：,氟达拉滨,抗叶酸代谢：,甲氨蝶呤,生物碱：,长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱,抗生素类：,柔红霉素,酶类：,门冬酰胺酶,激素类：,泼尼松,抗嘧啶、嘌呤代谢：,羟基脲,肿瘤细胞诱导分化剂：,维甲酸,29,常用联合化疗方案,1),、,ALL,联合化疗方案,?,VP,方案：,VCR+P,?,DVLP,方案：,DNR+VCR+L-ASP+P,?,HD Ara-C,方案,?,HD MTX,方案,?,鞘内化疗：,MTX+Ara-C+DX,2),、,AML,化疗方案,?,方案：,DNR,Ara-C,?,方案：,Ara-C,?,诱导缓解：与亚申酸联和，直至,缓解,30,1),、饮食：,富含高蛋白、高热量、高维生素、清,淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过,硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，,多吃蔬菜水果，保持排便通畅。,2),、休息与活动：,保证充足睡眠与休息，适当锻,炼，如散步，打拳等提高机体免疫力。,3,、生活指导,31,3),、皮肤护理：,剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水,温,37-40,C,为宜，以防水温过高促进血管扩,张，加重皮下出血。,4),、口腔护理：,多漱口，保持口腔清洁，防止感,染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔,有无出血症状。,3,、生活指导,32,用药指导,?,遵医嘱使用升白细胞药物,?,定期化疗并注意有无副作用的出现,?,对症治疗（出血、感染、气促等）,?,碱化尿液,33,四、脾亢,脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成,的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床,综合症。,脾功能亢进是一种综合症，并不是一种,独立疾病的诊断名称。,血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤,过时被毁损，从而造成相应的临床表现，,如贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓,造血活跃。,34,脾亢进的类型,原发性脾功能亢进,继发性脾功能亢进,35,病因,（一）感染性疾病,（二）免疫性疾病,（三）淤血性疾病,（四）脾的疾病,（五）血液系统疾病,36,脾功能亢进的临床表现,血细胞减,少,可出现,贫血，感,染和出血,倾向。,脾大,通常,无症状，,往往在体,检时发现。,巨脾,者可感腹部,不适，胃纳减小,或向一侧睡时感,到不舒服。如有,左季肋部与呼吸,相关的疼痛及摩,擦感，往往提示,脾梗死的可能。,37,脾功能亢进的诊断,脾大，肋下未触及脾者，脾区,B,型超声显像检查供临床参考,红细胞、白细胞或血小板可以单,一或同时减少，增生性骨髓象,38,脾功能亢进的诊断,询问有无肝炎、血吸虫,病慢性寄生虫感染等病史,是否患有血液系统疾病,脾切后可使血细胞数,接近或恢复正常,39,治疗方案,对继发性脾亢患者，首先应该治疗原,发疾病，有时候使脾缩小，脾功能亢进,减轻，甚至消失。若不能收效而原发病,允许，可以考虑切脾。,40,手术切除脾指针有以下各点：,1,、脾肿大显著，造成明显压迫症状。,2,、贫血严重，尤其是有溶血性贫血时。,3,、相当程度的血小板减少及出血症状。若,血小板正常或轻度减少，切脾后可发生,血小板增多症，甚至有血栓形成，不宜,切脾。,4,、粒细胞极度减少并有反复感染史，仅限,于少数病人。,治疗方案,41,护理问题,1.,焦虑与恐惧,2.,营养失调，低于机体需要量,3.,活动耐力降低,4.,潜在并发症,5.,知识缺乏,42,护理要点,?,术前护理,1,、脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减,少活动，,鼻出血,时用冷或冰毛巾敷于额,部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。,2,、术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。,3,、手术日晨置胃管。,43,护理要点,?,术后护理,1,严密观察生命体征的变化，观察切口渗,出情况，防止术后腹腔内出血及切口出,血。,2,引流管管的护理,(1),保持通畅，防止引流管扭曲、受压、,堵塞及脱落。,(2),观察引流液颜色、性质及量，发现异,常及时报告。,44,护理要点,(3),更换引流袋：每日,1,次，倾倒引流液等,注意无菌操作。,(4),拔管：置管,3,4d,，如腹腔弓,I,流液颜,色较淡，,24h,量少于,20ml,，腹部无阳性,体征者可予拔管。,45,护理要点,3,、观察体温变化，高热时按高热护理常规。,4,、观察血小板的变化，术后,3d,每日查血常,规，以后隔日查,1,次，一般术后,7d,血小板,达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹,痛、肢体肿胀，防止血栓形成引起栓塞。,5,、胃肠道恢复蠕动后可进流质，以后逐渐,进半流质、普食。,46,术后并发症,1,、腹部并发症,(1),出血：,术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢,进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应,在术前、术后采取措施，改善凝血功能，,以防治出血。,47,术后并发症,(2),膈下感染或脓肿：,多继发于膈下积血的病人。术后,3,4,日后，体温又复升高者，要高度警惕，,及时详查。如已形成脓肿，应及时切开,引流。,48,术后并发症,(3),术后急性胰腺炎：,虽较少见，但病情很严重，常由于术中,损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛,的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊,断，及时处理。,49,术后并发症,2,、肺部并发症,肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人,更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应,疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致,，应及时行胸腔穿刺抽液，并进一步诊治,。,50,术后并发症,3,、其他并发症,(1),脾静脉炎：,术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，,故极易产生血栓，如并发感染后常出现高,热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。,脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要,原因，但也须注意除外由于脾切除术后，,病人免疫力下降易遭致感染的可能。,51,术后并发症,(2),术后黄疸和肝昏迷：,多发生在肝硬变的病人，一般预后较,差，应提高警惕，及时防治。,52,健康指导,1.,注意休息,2.,加强营养,3.,加强锻炼,4.,定期随访血小板计数,5.,让患者了解血管栓塞的症状,及门诊随访指征,53,饮食指导,脾和胃在生理、病理上是相互影响的。,平时饮食上可注意预防，以下几种汤可以,有效的调理脾脏。,1,、健脾胃汤清补凉瘦肉汤,2,、健脾胃汤绿豆银耳汤,3,、人参竹荪汤,4,、健脾胃汤参麦骨汤,54,脾亢进的预防,?,积极预防各种不同病因引起的肝硬化,(,尤以血吸虫病性肝硬化,),。,?,慢性感染如疟疾、结核病。,?,恶性肿瘤如淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血,病、骨髓纤维化以及慢性溶血性贫血,和少见的网状内皮细胞病。,55,全血细胞减少是临床上较常见的一种血液学,表现，不是一个独立的疾病，它是一组高度异,质性疾病在某一侧面的共同表现，全血细胞减,少是指外周血三系,WBC 4.0,109/L,Hb,男,120g/L,、女,110g/L,，,PLT100,109/L,。引起,全血细胞减少的疾病有很多，多数发生于造血,系统疾病，少部分则发生于非造血系统疾病，,而某些药物的副作用及某些化学、生物毒素所,导致的全血细胞减少亦可见于文献的报道。,结束语,56,57,