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南京市医保管理宣讲,公费医保办公室,关于南京市医保管理暂行办法,南京市医保基金管理中心为加强市本级城镇社会基本医疗保险（包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险）基金支出有序、可控和规范管理，在坚持“总额预算、分类管理、合理调控、风险共担”的原则下，对符合基本医疗保险支付范围的住院费用实行总额预算管理。,住院医保支付方式改革,总额预算部分病种单病种付费,年度次均费用4倍以上的高费用年度均次费用30%以下的低费用(单次）,一般住院费用结算人数 上年结算人次人头比（1+年度设定人次人头比增幅%）x 上年结算次均住院费用（1+年度设定次均费用增幅%）,2015年南京市医保全面实行住院费用总额预算,决算时，审核通过后按实际发生支付,决算时，纳入预算额管理,单病种费用,费用单独管理,医保费用=统筹支付费用(与医保有分摊比例的，医保支付+个人承担）+100%个人自理费用（高值耗材超上限部分+丙类药品）,高费用病案检查四合理,关于南京市医保费用管理暂行办法,我院2015年市医保住院费用较2014年有较大幅度的增长，次均费用和人次人头比超过了南京市医保的支付范围。且2015年12月南京市医保智能审核系统上线后，对照现行的19条规则，我院在多条规则中出现部分不合理应用现象。,关于南京市医保费用管理暂行办法,为配合公立医院改革，加强南京市本级城镇社会基本医疗保险住院费用的管理，根据各病区2014-2015年各科室市医保医疗费用总额、出院总人数，结合科室发展需要，制定出各科室市医保住院费用预算总额、人次人头比和总次均费用指标（下发给各个科主任），并对科室进行考核。旨在提供合理的医疗服务的前提下，对医保各项指标进行必要管理，保持医疗费用的合理增长，避免诊察项目和药品不合理扣减。,具体考核办法,1、总次均费用和总额指标考核：2016年2月份科室总次均费用超出总次均费用标准部分的10%在科室下月奖金中兑现，2016年3月份起科室总次均费用超出总次均费用标准增幅前5名的15%在科室下月奖金中兑现，其余科室总次均费用超出总次均费用标准部分的10%在科室下月奖金中兑现。,具体考核办法,2、人次人头比考核：各临床科室人次人头比按半年考核，超出部分全部兑现。肿瘤科、血液科、普外乳腺病区、老年血液科人次人头比按月度考核，超出部分全部兑现。3、南京市医保智能审核系统产生的扣减，如审核反馈后确认是医疗不规范行为所致，兑现金额的50%落实到个人。,具体考核办法,4、如各项指标完成较好，医院将酌情对所在科室给予相应奖励。5、市医保对于医保费用管理中明显违规者给予吊销医保医生权限1-3月处罚。6、遇特殊情况（例如患者确因病情需要转科等），请与公费医保办公室反馈协商。,南京市医疗保险网络智能化审核系统首批19条规则,目前监控险种为城镇职工基本医疗保险，今后将扩大到城镇居民医疗、工伤、生育保险。违规规则十八类，疑似规则一类：按物价收费项目确定的2个，针对药品重复使用的6个，药品或诊疗项目性别限制的2个，药品使用配伍禁忌的5个，管理药品超剂量的1个，涉及抗菌药使用规范的1个，涉及中药饮片管理使用的2个。,2015.1-11扣减统计统计,2015年南京市城镇职工医保定点医保机构服务协议第三十八条的处方管理规定：医保门诊治疗和药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；重要煎剂特殊情况（经治医师注明理由）下可延长至14剂用量；对于某些慢性病、老年病、行动不便或特殊情况的，处方用量可适当延长，但应不超过2周量且医师应在处方上注明理由。职工医保门诊慢性病范围内的病种视患者病情，需长期使用同一类药物的，可放宽至30日量。,同类药品重复规则中已专家论证的联合用药扣减，请临床务必避免同时开立!,同类药品重复规则中已专家论证的联合用药扣减，请临床务必避免同时开立!,同类药品重复规则中已专家论证的联合用药扣减，请临床务必避免同时开立!,医保工作任重道远！需要各位领导的大力支持！,