侵袭性真菌感染试验室诊断与临床应用课件.ppt
侵袭性真菌感染实验室诊断,的,临床应用,2019-07-20,侵袭性真菌感染概述,引起侵袭性真菌病的三种主要真,菌：,?,曲霉菌,?,隐球菌,?,念珠菌,2019,年,2,季度病原菌中细菌与真菌比例,细菌,真菌,96%,4%,1319,株,59,株,2019,年,2,季度真菌分布,白假丝酵母菌,光滑假丝酵母菌,近平滑假丝酵母菌,新生隐球酵母,热带假丝酵母菌,无名假丝酵母菌,51%,36%,87%,侵袭性真菌感染,(IFI),的诱,因,4.,骨髓和实体,器官移植,使用激素治疗的病人,1.,长期使用广谱抗生,素,2.,抗肿瘤药物和免疫抑制,剂治疗,5.,AIDS,感染、基础类疾病,3.,插管等侵袭性治疗,6.,使用激素治疗的病人,侵袭性真菌感染的特点,1,不产生,内毒素,和外毒,素,4,感染菌种,变化，,白色念珠,菌感染率,下降，曲,霉菌感染,率明显上,升,3,早期症状,无特异性，,往往被原,发病掩盖，,病程长，,发现较晚，,死亡率高,2,致病力一,般较弱，,机体免疫,低下时发,生,延长了真菌,感染的高危,期,患者人数进,一步扩大,侵袭性真菌感染的现状,医学,及相,关科,学的,进步,危,重,病,人,的,存,活,期,延,长,真菌感染率日趋,升高,，,IFI,已成为,院,内感染,的主要危险，占医院获得性,感染的,8-15%,。,侵袭性真菌感染现状,-,确,诊困难,?,入院至确诊,侵袭性念,珠菌感染的时间中位,数为,15.5,天,?,入住,ICU,至确诊,侵袭性,念珠菌感染的时间中,位数为,10.0,天,0,5,10,15,20,时,间,（,天,）,入院至确诊,IFI,的中位数时,间,入住,ICU,至确诊,IFI,的中位数时间,15.,5,10.,0,Guo Fengmei,et al.J Antimicrob Chemother 2013 Jul;68(7):1660-8.,侵袭性真菌感染现状,-,确诊困难,?,ICU,患者侵袭性曲霉感染尸检检出率,高达,59%,，远高于临床所见。,百,分,比,Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care,Med.2004;170:621,625,n=,14,n=,9,n=,12,十二小时,内有效抗真菌治疗能够显著降低,患者的死亡率,ANTIMICROBIALAGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.,2005,p.3640,3645.,患者死亡率随起始治疗,时间延迟显著上升,侵袭性真菌感染现状,-,需及时治疗,临床表现不典型,易被基础疾病掩盖,确诊需侵入性手段获得组织标本,但侵入性操作常常难以实施,真菌检测项目开展相对不足或滞后,诊断困,难,侵袭性真菌感染现状,-,诊断困难原因,真菌传统检测方法及局限性,传统诊断方法,问题,培养,?,无菌体液培养阳性为诊断“,金标准,”,?,血培养,阳性率低,、,时间长,，对曲霉临床价值低,?,非无菌部位,/,体液培养难以区分,定植和感染,镜检,?,无菌部位,/,体液阳性率更低,?,无法区分,定植与感染,?,技术,/,经验要求,组织病理学,/,细,胞学检查,?,诊断“,金标准,”,?,有创性,检查，病人的依从性差，有风险,?,阳性率低,，对仪器及检验人员的技术要求较高,影像学检查,?,影像学检查,特异性差,?,对,IFD,的诊断时间较晚,?,影像学检查对侵袭性真菌血流感染无诊断价值,基于血清学的非培养检测技术,隐球菌,念珠菌,血清学检,测,抗原,检测,抗,体,检,测,（,1-3,）,-,-D,葡聚糖,（,Glucan,G,试验）,曲霉半乳甘露聚糖,(Galactomannan,GM,试验,),隐球菌荚膜多糖,（,GXM,试验，,ELISA,，,胶体金）,念珠菌甘露聚糖,（,Mannan,Mn,试验）,曲霉菌,IgM/IgG,抗体,（,ELISA,，胶体金）,念珠菌,IgM/IgG,抗体,（,ELISA,，胶体金）,曲霉菌,念珠菌,曲霉菌,真菌筛,查,隐球菌感染,?,隐球菌为圆形菌体，外,周有荚膜，内有反光孢,子，但无菌丝。,?,隐球菌属已知有,37,个不,同的种，但,具致病性的,多为新型隐球菌,，其特,点是菌体由一层很厚的,多糖荚膜所包被。,?,新型隐球菌主要包括新,生变种、格特变种等,荚膜多糖抗原是隐球菌特有的分泌物，,可以作为隐球菌感染的诊断依据,传统检测手段,1.,印度墨汁染色：,敏感性差，阳性检出率低,2.,脑脊液或血液培养（金标准）：,阳性检出率低，培养（,2-10,天）及,鉴定时间长，易误诊,3.,抗原检测试验：,脑脊液和血清样本抗原检测的敏感,性可达到,97%,和,87%,*,，能实现早期,快速诊断,墨汁染色（菌体）,真菌培养（活菌）,ELISA,（荚膜多糖抗原）,乳胶凝集法（荚膜多,糖抗原）,胶体金法,（荚膜多糖,抗原）,现有检测手段：,隐球菌抗原检测,胶体金法,快速检测,方法高效,灵敏度高,特异性强,性能可靠,结果准确,【特点】,操作程序简单；,快速检测：,30,分钟出结果；,灵敏度高：最低检出限,1.2ng/ml,；,灵敏度,特异性,隐球菌荚膜抗原,检测,95%,99%,墨汁染色,86%,100%,真菌培养,60%,100%,检测方法比较,适用科室及临床意义,新型隐球菌感染可发生于全身多个部位，最常见的感染主要发,生在,中枢神经系统、肺部、皮肤,等。,中枢神经系统隐球菌病,-,神经内科,隐球菌侵犯中枢神经系统最常见，包括脑膜炎或亚急性脑膜炎、散播,型脑膜炎等。,临床症状：,首发症状间歇性头痛、恶心及呕吐，伴低热、,周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展，头痛,渐加重转为持续性、精神异常、躁动不安，严重者出现不,同程度意识障碍。,肺隐球菌病,-,呼吸科,肺部是隐球菌侵入的门户,适用科室及临床意义,适用科室及临床意义,皮肤黏膜隐球菌病,-,皮肤科,10%,15%,的隐球菌病患者出现皮肤损害，比如出现丘疹、水疱、脓疱、,传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱等症状。,儿童脑膜炎,-,儿科,儿童由于免疫系统不健全，也容易被隐球菌感染，一般儿童的脑脊液,样本都会做隐球菌筛查,免疫缺陷人群,-,感染科、器官移植、,ICU,等,新型隐球菌作为一种机会性感染真菌，主要侵犯免疫缺陷人群，如器,官移植患者以及,AIDS,患者及使用免疫抑制剂人群等。,适用科室及临床意义,?,荚膜多糖抗原是隐球菌特有的分泌物，是隐球菌感染,确诊,的依据。,?,在感染的初期，荚膜多糖抗原就被检测到，因此是隐球菌,病,早期诊断,的标志物。,?,随着病情的发展，荚膜多糖抗原的含量会随之发生变化，,还可作为,病情监测,的指标。,?,与,G,试验和,GM,试验,联合检测,，实现真菌全面筛查。,真菌筛查试验,G,试验,G,试验是以真菌细胞壁特有的（,1-3,）,-,-D,葡聚糖为,标记物的检测方法。,真菌细胞,壁,（,1-3,）,-,-D,葡,聚糖,三股螺旋,G,试验能检测的真菌类型：,念珠菌、曲霉,、耶氏肺孢子菌、毛孢子菌、镰刀霉、,支顶孢霉等。,G,实验不能检测：,隐球菌,、,接合菌,（根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉等）,G,试验,-,国内外指南,IDSA 2016,曲霉菌病诊疗指南,血清,G,试验可用于诊断高危患者侵袭,性曲霉病，指导抗真菌治疗,2017 ESCMID-ECMM-ERS,曲霉,病的诊断和管理指南,推荐用于,IFD,的诊断,IDSA 2016,念珠菌病诊疗指南,为培养的辅助诊断方法，用于诊断,侵袭性真菌病,ESCMID 2012,念珠菌病诊疗指,南,推荐用于念珠菌血症，侵袭性念珠,菌病及慢性播散性念珠菌病的诊断,血液病,/,恶性肿瘤患者侵袭性,真菌病的诊断标准与治疗原,则（第五次修订版）,推荐用于,IFD,早期诊断的重要筛选指,标。,中国实体器官移植受者侵袭,性真菌病临床诊治指南,（,2016,年版）,侵袭性真菌病诊断的微生物学标准,重症患者侵袭性真菌感染诊,断与治疗指南,（,2007,）,微生物学标准：检测连续两次阳性,G,试验的临床意义与应,用,1.,高,蕾，周,新,.(1,3)-,-D,葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义,J.,中国感染与化疗,2.J.Clin.Microbiol.2008.4(6):1009,1013.,?,可检测,除隐球菌和接合菌,外的多种真菌感染。为国内外指,南推荐的,IFD,真菌感染微生物学证据,?,G,试验检测是,早期检测,方法，一般,先于临床症状,平均四天,平均早于发热,5 d,，早于呼吸道症状平均,10.7 d,，早于,HRCT,检查平均,9.3 d,1,?,对于,念珠菌血症,G,试验检测是,首选检查,方法,2,?,检测快速,，可在,1.5-2,小时得出检测结果,?,G,试验样本收集与操作中注意,防污染,（无热源）,?,G,试验的连续检测很重要；,对于侵袭性真菌感染的高危患,者，推荐一周内,2,次,G,试验连续检测,G,试验检测结果判读,（,1-3,）,-,-D,葡聚糖参考范,围（,pg/ml,）,60,60100,100,发生全身侵袭,性真菌感染的,可能性,阴性结果,观察期，有可,能,很可能,对抗真菌治疗,的建议,不推荐,存在宿主因素,建议抢先治疗,建议治疗,检测周期,存在宿主因素,72,小时再次检,测,存在宿主因素,48,小时后检测,6-24,小时复查,确认,注：一次阳性结果的临床符合率约为,86%,，两次阳性的临,床符合率达到,92%,，专家建议两次或两次以上的,动态监测,。,G,试验干扰,因素,G,试验假阳性因素：,?,纤维素膜（含葡聚糖成分）进行血液透析,1,；,?,实验室因素（污染）,?,血液制品（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等,2,；,?,磺胺类药物和半合成青霉素等抗生素；阿莫西林,/,克拉维,酸,3,、多粘菌素,4,、厄他培南,4,、复方磺胺甲恶唑,4,、头孢唑,啉,4,、头孢噻肟,4,、头孢吡肟,4,?,细菌菌血症,5,、,6,（,e.g.,革兰氏阴性杆菌,1,）,?,黏膜炎或胃肠黏膜受损,6,?,纱布或海绵（含葡聚糖成分）进行手术,7,?,抗癌药物,(,含葡聚糖如香菇多糖,),8,G,试验假阴性因素：,?,隐球菌和接合菌（犁头霉、毛霉、根霉）感染,9,?,抗真菌药使用,?,标本放置时间过长,1,。,Kidney international,2001,60(1):319-323.,2,。,Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2015,34(2):357-3,3,。,New England Journal of Medicine,2006,354(26):,2835.,4,。,Antimicrobial agents and chemotherapy,2006,50,3453.,5,。,Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(11):1453,6,。,Clinical Infectious Diseases,2016,62(4):e1-e50.,7,。,Tohoku J Exp Med.2009 Feb;217(2):117-21.,8,。,Intern Med.2004 Feb;43(2):97-101.,曲霉特异性抗原检测,GM,半乳甘露聚糖（,Galactomannan,GM,）是曲霉菌生,长时分泌的一种多糖抗原标记物，是早期感染的指,标。,GM,试验是严重免疫抑制,/,粒细胞缺乏患者,IA,的有效诊,断工具,?,总灌洗量：,60-120ml,，分次,灌洗,?,回收率：大于,30%,?,5-10ml,置于无菌容器中,4h,内,送检,GM,?,避免严重血性,痰性样本,童彤,沈继录,徐元宏,等,.G,试验联合,GM,试验对恶性血液病患者伴侵袭性真菌,病的诊断价值研究,J.,中国微生态学杂志,2016,28(10):1152-1156.,G,试验与,GM,试验联合检测提,高敏感性,G,试验与,GM,试验试验联合检测,有助于真菌属的鉴别,种属,G,试验,GM,试验,念珠菌属,+,-,镰刀菌属,+,-,隐球菌属,-,-,曲霉菌属,+,+,青霉菌属,+,+,（交叉反应）,接合菌纲,-,-,?,阳性：,GM,0.95,g/L,?,阴性：,GM,0.75,g/L,?,灰区：,0.75,GM0.95,g/L,，,建议连续多,次检测并应结合临床资,料综合评价,结果判读,GM,试验干扰,因素,GM,试验假阳性因素：,?,阿莫西林,/,克拉维酸,1,、头孢吡肟,1,、头孢哌酮,/,舒巴,坦,1,、头孢曲松,1,、碳青霉烯,1,、亚胺培南,/,西司他汀,2,?,其他侵袭性真菌（青霉、镰孢霉、组织胞浆菌、,皮炎芽生菌等）感染,3,?,血液制品（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）,?,实体器官移植,3,?,新生儿双歧杆菌定植,3,?,多发性骨髓瘤患者,4,GM,试验假阴性因素：,?,GM,：非粒细胞缺乏患者,5,?,GM,：慢性肉芽肿,6,1,。,Scandinavian journal of infectious diseases,2010,42(6-7):461-468.,2,。,Brazilian Journal of Infectious Diseases,2014,18(5):544-547.,3,。,Clinical Infectious Diseases,2016,63(4):e1-e60.,4,。,Journal of Infection,2016,72(2):233-239.,5,。,Eur J Clin Microbiol Infect Dis,(2007)26:755,766,小结：,GM,试验,?,GM,试验是国内外指南推荐的侵袭性曲霉病检测试验,?,对高危患者每周建议,2,次检测,?,检测样本类型为血清和肺泡灌洗液,?,肺泡灌洗液,GM,检测效果优于血清,GM,，但是要注意标准化操作,?,G,与,GM,试验联合检测会显著提高对侵袭性曲霉病的检出率,?,预防性抗真菌治疗会显著影响,GM,检测的敏感性,?,G,试验与,GM,试验试验联合检测，有助于真菌属的鉴别,怀疑侵袭性真,菌感染,隐球菌,感染,慢性曲霉菌,感染,IgM/IgG,检测,BALF-GM,试验,念珠菌感染,急性曲霉菌,感染,甘露聚糖,Mn,试验,G,试验,G,试,验,GM,试,验,荚膜多糖抗,原检测,针对不同感染情况，推荐,联合检测组,合方案：,?,非严重免疫抑制,/,缺陷，存在肺部影像学并,怀疑曲,霉感染,患者,推荐：,G,试验,+,曲霉,Ig G,抗体,+,曲霉,Ig M,抗体,?,对以,念珠菌感染,较为常见的患者群体,推荐：,G,试验,+Mn,试验,+,念珠菌,Ig G,抗体,+,念珠,菌,Ig M,抗体,?,存在,免疫缺陷,/,严重免疫抑制,推荐：,G,试验,+Mn,试验,+GM,试验,+GXM,试验,?,对于,非严重免疫抑制,/,缺陷,，且致病真菌种类较为复杂,的患者,:,推荐：,G,试验,+GM,试验,+,曲霉,Ig M,/Ig G,抗体,+,Mn,试验,+,念珠菌,Ig M,/I g G,抗体,感谢您下载平台上提供的,PPT,作品，为了您和风云办公以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！风云办公将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！,谢谢聆,听！,
