产后出血病例分享课件.ppt
产后出血病例分享,南京医科大学附属淮安第一医院妇产科 张慕玲,我国孕产妇死亡的四大原因,妇产科学(第3版),妇产科学(第8版),产后出血羊水栓塞产褥感染妊娠合并心脏病,产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠合并严重的妊娠高血压疾病,案例回顾,李玉凤,201672455,2016-10-27由淮安区某医院转入。入院诊断:产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾衰竭,基本信息,案例回顾,出血量估计应超过4000ml伴DIC、肾功能衰竭,急救术中情况,进腹后吸出腹腔大量血液量约1500ml。子宫质软,增大如孕6月大小,子宫原切口处广泛血肿,两侧侧腹膜广泛血肿。术中诊断为:产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾功能衰竭。行全子宫切除+盆腹腔纱条填塞术。术中出血200ml,输少浆血5U,血浆800ml,冷沉淀9u,晶体1500ml,胶体500ml,保留导尿在位畅,尿量约100ml。患者术后转入ICU重症监护,于术后48小时抽取腹腔纱条。,案例回顾,ICU救治情况,患者术后转入ICU重症监护,于术后48小时抽取腹腔纱条。术中、术后共输注悬浮红细胞29.5U,血浆2775ml,冷沉淀61u,血小板6个治疗量,取纱条前血色素69克/L,案例回顾,案例回顾,案例回顾,案例回顾,案例回顾,问题探讨,出血量评估,出血量评估,量杯测量或一次性产后收集袋,RBC下降100万血色素下降3g(1500ml),HCT下降3%约失血500ml,降低1克相当于出血量400-500毫升左右,休克指数,休克指数脉搏/收缩压,代表血容量情况 0.5为正常 0.5-1:失血约500-750ml(50-70%),休克的临床表现,程度,神志,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,尿量,估计失血量,轻度,中度,重度,烦躁 不安,淡漠,意识模 糊,昏 迷,开始苍白,苍白,显著苍白,肢端青紫,正常,发凉,发冷,厥冷,100次/分以下,100120次/分,速而细弱,或摸不清,正常或稍升 高,脉压减少,进行性下降,收缩压小于70mHg,或测不到,正常,尿少,少或无尿,20%(800ml),20%40%(8001600ml),40%(1600ml),病例回顾,患者入院时P 140次/分BP 74/46 mmHg 失血貌,四肢湿冷,入院时血Hb45g/L,下降85克,红细胞计数1.46*1012/L,HCT:15.3%,休克指数140/741.9,估计失血量达2500ml血Hb下降85克,估计失血量达4000ml红细胞计数下降300万估计失血量达4500ml,HCT下降30%估计失血量达5000ml,综合评估估计失血量4000ml,晶体溶液,包括葡萄糖液和电解质溶液;500ml生理盐水扩容可达107ml5葡萄糖液500ml,其扩容效果仅36ml,且易产生高血糖和水肿,液体复苏已很少应用葡萄糖;,补液比例,失血量 晶体 胶体 血液制品80%3 1 2,电解质溶液的发展,第一代:生理盐水:优点:便宜,使用方便,应用广泛;缺点:可致高氯性酸中毒,轻度促凝血作用第二代:乳酸林格氏液(平衡液)优点:无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便;缺点:轻度低渗;第三代:醋酸林格氏液(勃脉力A)优点:等张,pH值为7.4,Cl和Na+浓度接近血浆,K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸,避免乳酸酸中毒,不额外升高血糖,不加重肝脏负担。缺点:价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍,胶体液的种类,明胶类:佳乐施 优点:在血管内保留24小时;缺点:可能有过敏性反应,比晶体无明确优点;各种血浆蛋白溶液:白蛋白 优点:符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点:昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶 优点:在血管中起作用达1224h.缺点:可致凝血功能障碍使用胶质液体,24小时内输注容量不应超过10001500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响,病案回顾,常用血液品分类,红细胞悬液冰冻血浆血小板浓缩液冷沉淀物纤维蛋白原,产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视,应用也越来越多,但目 前并无统一的产科大量输血方案(massive transfusion protocol,MTP),按照国内外常用的推荐方案,建议 红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例(如10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)输注。如果条件允许,还可以考虑及早应用rFVIIa。,产后出血的输血治疗,红细胞悬液,离心移去大部分血浆后,加入红细胞保存液制备而成,一般在26环境下可保存35天反复颠倒数次,充分混匀,以避免出现越输越慢的现象。离开专用贮血冰箱后30分钟内输注。输注速度:开始速度应较慢,约5ml/min,1015分钟后可适当加快输注速度,一般200ml全血可在3040分钟滴完,血小板,(1)轻轻摇动血袋使血小板悬起(2)摇匀时出现云雾状为合格,如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。(3)血小板功能随保存时间的延长而降低(4)用输血器以病人可以耐受的最快速度输入,以便迅速达到一个止血水平。(5)若因故(如病人正在高热)未能及时输用,则应在常温下放置,每隔10分钟左右轻轻摇动血袋,防止血小板聚集,不能放在4冰箱暂存。,冷沉淀(指血浆冷沉淀中含有因子及纤维蛋白原),(1)以病人可以耐受的最快速度输入。(2)因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久,不宜放4冰箱,也不宜再冰冻,因为因子VIII最不稳定,很容易丧失活性。(3)如静脉推注,因粘稠度大,最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液,以免注射时发生凝集而堵塞钟头。(4)大出血时,输4单位红细胞后考虑补血浆,输6-8单位红细胞后考虑输冷沉淀、血小板。,两 种 血 浆 的 区 别,新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma,FFP)新鲜冰冻血浆中含有除血小板以外的全部凝血因子。,冰冻血浆(Frozen Plasma,FP)与新鲜冰冻血浆相比,冰冻血浆中仅缺乏不稳定的凝血因子、因子。而稳定的凝血因子与新鲜冰冻血浆相似。,冰冻血浆,(1)淡黄色的半透明液体(2)尽快用输血器输入,以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。(3)因故融化后未能及时输用,可在4冰箱暂时保存,但不得超过24小时,更不可冰冻保存 输液速度:融化后应在30分钟内输注,一般 200ML一般应在50分钟内输完,临床意义,指导液体治疗常用而简便的方法,了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭,评估血容量(心脏前负荷)、右心功能、心包填塞有着重大意义,对 血 浆 输 注 的 认 识,血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏,初次输注剂量约15ml/Kg。大出血初次输注剂量约30ml/Kg。平均剂量变化在5ml15ml/Kg,多数凝血因子水平可上升25%50%。输注速度一般在5ml10ml/min。,血 浆 输 注 剂 量,中心静脉压,中心静脉压与血压同时监测,比较其动态变化,更有意义,中心静脉压,补液试验,1、取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。2、若血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足。3、若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O,提示心功能不全。,中心静脉压正常,血压低下,提示心功能不全或血容量不足,可予补液试验:,产后出血的“三级”抢救方案,根据产后出血量情况,将其分为:预警期、处理期和危重期。,抢 救 方 案,1、预警期2、处理期3、危重期,一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案,(一)预警线:产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、迅速建立两条畅通的静脉通道;2、吸氧;3、监测生命体征和尿量;4、向上级医护人员呼救及沟通;5、交叉配血;6、积极寻求出血原因并进行处理,(二)处理线:产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,紧急手术(DCS),控制出血,就地抢救。1、病因治疗:a)宫缩乏力:子宫按摩或压迫法、应用宫缩剂、止血药物、手术治疗b)胎盘原因:如胎盘残留行人工剥离、刮宫、甲氨喋呤c)软产道损伤、子宫内翻:缝合裂伤、清除3cm的血肿、恢复子宫解剖位置d)凝血功能障:替代凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等。2、抗休克治疗:扩容、面罩给氧、加强监测,(三)危重线:出血量1500ml,三级急救处理,1、继续抗休克和病因治疗 2、呼吸管理、维持氧输送 3、容量治疗:晶体、胶体和输血 4、DIC的治疗:凝血因子 5、血管活性药物和纠酸治疗 6、抗生素 7、子宫切除 8、重要脏器功能保护(高级生命支持)9、重症监护室进行监护抢救 10、麻醉科、血液科、外科协助抢救 11、团结协助、浴“血”奋战,谢谢,