关于“9.16”佛山市禅城区广东东陶陶瓷有限公司中心仓库高处坠落事故的调查报告.docx

关于“916”佛山市禅城区广东东陶陶瓷有限公司中心仓库高处坠落事故的调查报告2023-01-082022年9月16日上午10时49分许，位于佛山市禅城区张槎街道雾岗路的广东东陶陶瓷有限公司中心仓库发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区人民政府授权成立事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下:一、事故发生单位、人员广东东陶陶瓷有限公司。统一社会信用代码：91440604MA4X2KDH1M；法定代表人：梁*灿。企业类型：有限责任公司（法人独资）。住所：佛山市禅城区跃进路120号一栋二楼209室（住所申报）；经营范围：国内贸易，销售，陶瓷生产设备及配件，陶瓷制品，陶瓷原料（不含化学危险品），粘土及其他土沙石，化工材料（不含化学危险品），钢材，建筑材料，有色金属及其制品，五金制品，五金机械零配件，装饰材料，水暖器材及配件，机械设备、汽车零配件、机械配件、煤炭、纸类制品（纸箱）、包装材料。叶*耸，男，汉族，1971年7月6日出生，系广东东陶陶瓷有限公司主要负责人。二、事故发生经过和应急处置情况及评估（一）事故发生经过2022年9月16日上午9时50分许，广东东陶陶瓷有限公司物业工程部主管陈*峰和物业工程部电工李*海，对位于佛山市禅城区张槎街道雾岗路广东东陶陶瓷有限公司中心仓库进行检修作业，两人从仓库西北角立柱攀爬进入棚顶瓦面，两人在棚顶作业一段时间后，陈*峰将安全头盔和安全绳交给李*海，让李*海先带下去，他再独自对棚顶瓦面进行检查。约10时49分许，陈*峰在未采取任何安全措施的情况下，不慎踩破棚顶瓦面，从离地高度约7米的仓库南侧中部偏东位置的棚顶瓦面坠落地面。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，120急救人员到现场后进行了急救，但因伤势过重，现场宣布陈*峰抢救无效死亡。（二）应急处置情况事故发生后，禅城区应急管理局、佛山市公安局禅城区分局、张槎街道办事处、张槎街道应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，并进行事故调查取证工作。（三）应急处置情况评估事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话。陈*峰经抢救无效死亡后，广东东陶陶瓷有限公司积极抚慰好家属情绪，及时与死者家属签订和解协议书进行赔偿，妥善处理善后工作，同时积极配合事故调查工作。各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失（一）人员伤亡情况此次事故造成一人死亡，死者陈*峰，男，汉族，1972年10月26日出生，系广东东陶陶瓷有限公司物业工程部主管。（二）经济损失此次事故直接经济损失约为217万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因广东东陶陶瓷有限公司员工陈*峰安全意识淡薄，未尽到自身安全注意义务，未采取任何安全措施的情况下在仓库棚顶进行高处检查作业，不慎踩破棚顶瓦面，导致从离地高度约7米的仓库棚顶瓦面坠落地面，是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因广东东陶陶瓷有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，未对现场进行有效监管，未如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施，对员工陈*峰未采取佩戴安全绳、安全帽等安全措施下开展高处作业的违规行为没有及时制止和纠正，是导致这起事故发生的间接原因。（三）事故的性质认定经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全事故。五、事故责任的认定及处理建议(-)事故责任认定L陈*峰安全意识淡薄，未严格遵守相关安全生产规章制度，未采取佩戴安全绳、安全帽等安全措施下在仓库棚顶进行高处检查作业，导致事故发生。违反了中华人民共和国安全生产法第五十七条：“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定,对事故发生负有责任。2 .广东东陶陶瓷有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，未如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施，未及时制止和纠正在没有采取任何安全措施的情况下开展高处作业的违规行为，导致事故发生，违反了中华人民共和国安全生产法第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对事故发生负有责任。3 .广东东陶陶瓷有限公司主要负责人叶*耸，未严格履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对员工陈*峰在未采取任何安全措施的情况下开展高处作业的违规行为没有及时制止和纠正，未能及时发现和消除涉及高处作业时，可能导致人员失足坠落的生产安全事故隐患,违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定，对事故发生负有责任。（二）处理建议L由于事故责任人陈*峰在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。4 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项的规定，对负有事故责任的广东东陶陶瓷有限公司处以罚款的行政处罚。5 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，对负有事故责任的广东东陶陶瓷有限公司主要负责人叶*耸处以罚款的行政处罚。六、事故防范和整改措施为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”的原则，提出以下防范和整改措施：1 .广东东陶陶瓷有限公司要认真吸取事故教训，对全体员工进行再次教育、再交底。有效开展生产安全事故隐患的排查和治理，完善各类安全措施，加强现场管理，督促从业人员按章操作，确保安全生产。2 .张槎街道办事处要结合安全生产大检查、安全生产专项整治三年行动和预防高处坠落事故专项整治，督促辖区企业落实安全生产主体责任，做好安全教育培训和隐患排查工作，采取有效措施防范类似事故的发生。