儿童癫痫持续状态处理课件.pptx
儿童癫痫持续状态的处理,Status Epilepticus(SE)inChildren,1,癫痫发作Epileptic seizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征,惊厥性癫痫发作Convulsive epileptic seizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作,非惊厥性癫痫发作Nonconvulsive epileptic seizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作,癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病,2,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,3,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,4,儿童SE的定义,与成人定义一致 一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议 30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长,Key time periods in nautral history of seizure,Interval within which most seizure spontaneously stop,operation Interval for intention of rescue therapy,时间定义(治疗目的，操作性),Time after onset of seizure(minutes),0,5,15,30,时间定义(流行病学，病生理和预后目的),5,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,6,儿童SE流行病学,发病率10-58/100,000/year(1-19岁)31,600/year(7,300 to 41,600)(美国，18岁以下)1岁以下发病率更高135.2/100,000/year156/100,000/year癫痫患儿中SE的发生率9.1-27%成人发病率欧洲 CSE 3.6-6.6/100,000/year美国 41/100,000/year,Neurology.2006.67:15421550.Neurology.2000.55:693697.Epilepsia.2001.42:714718.Epilepsia.2003.44:964968.Neurology.1996.46:10291035.,7,Neurology.2010;74:636642,Neurology.2010;74:636642,144例儿童新发生的SE,8,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,9,根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因,SE的分类,10,SE的分类,根据持续时间及治疗反应 ImpendingSE(earlySE)5min Established SE30min Refractory SE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗 SuperRSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,早期SE 5min,确定性SE 30min,难治性SE 60-120min,超级难治性SE,11,SE随时间的演变过程,Neurol Clin.2012,30:1141,12,SE的分类,根据发作类型惊厥性SE Convulsive SE(CSE)全面性Generalized CSE(GCSE)局灶性 Focal CSE 非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)可以活动的患者 Ambulatory NCSE全面性 Generalized局灶性 Focal危重患儿 NCSE in critically ill children,13,SE的分类,根据病因,Neurology.2006;67:15421550,14,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,15,儿童SE的预后（CSE）,死亡近期死亡（SE后30天内）35%热性惊厥SE(0.2%)急性症状性 CSE(12.5%16%)远期神经系统后遗症继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为3036%可能更主要取决于潜在病因SE复发,Semin Pediatr Neurol.2010,17:195200.,16,儿童SE的预后（CSE）,死亡远期神经系统后遗症SE复发16%患儿在1年内复发另一项研究的复发率17%（2年内）20%（4年内）10%（10年后）本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）特发性SE和热性SE复发率分别为4%和3%,Semin Pediatr Neurol.2010,17:195200.,17,下列对儿童癫痫持续状态的特点描述不正确的是()儿童的发作持续时间较成人更长癫痫持续状态根据持续时间和治疗反应进行分类，持续时间30min的为确定性SE癫痫持续状态根据病因进行分类，可分为惊厥性SE和非惊厥性SE急性脑病及脑损伤可能诱发急性症状性SE，临床上约占26%的比例,18,请您及时在iPad上做答，您可以直接点击选项进行选择，答题完成后可查看正确答案，谢谢您的配合！,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,19,对儿童SE诊断评估的循证医学证据(2093 children from 20 class III studies)血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRI,Neurology.2006,67:15421550,20,儿童SE诊断评估的循证医学证据,血培养、腰穿血培养阳性2.5%，CNS感染12.8%推荐 对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据建议或否定常规进行血培养及腰穿（Level U）AEDs血浓度32%癫痫患儿存在血浓度低推荐 对于癫痫患儿应常规进行（Level B）毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRI,Neurology.2006,67:15421550,21,儿童SE诊断评估的循证医学证据,血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测阳性率3.6%遗传代谢筛查阳性率4.2%推荐 对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（Level C)EEGCT/MRI,Neurology.2006,67:15421550,22,儿童SE诊断评估的循证医学证据,血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEG推荐 对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（Level C）CT/MRI8%可提示病因推荐 临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行(Level C）,Neurology.2006,67:15421550,23,儿童SE,儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展,24,SE的药物治疗,院前治疗 Out-of-hospital managements 苯二氮卓类地西泮(直肠）咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）,Semin Pediatr Neurol.2010,17:169175,25,SE的院内治疗,一线药物,二线药物,三线药物,四线或其他治疗,26,SE的药物治疗,院内治疗 In-hospital managements一线治疗 苯二氮卓类IV通路未建立地西泮(DZP)0.30.5mg/kg 直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv 1min地西泮(DZP)0.20.3mg/kg(最大10mg)iv给药后观察5min，如仍发作可重复一次40%患儿一线治疗可终止发作,Semin Pediatr Neurol.2010,17:169175,27,SE的药物治疗,院内治疗 In-hospital managements二线治疗苯妥英或磷苯妥英PHT 1530 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min)FosPHT 2530 mg PE/kg IV at 3mg PE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE终止发作注意：心血管不良反应、监测血药浓度,Semin Pediatr Neurol.2010,17:169175,28,SE的药物治疗,In-hospital managements二线苯巴比妥2030mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg/min)新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸2040 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）RSE终止率65%100%注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用左乙拉西坦40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明对于RSE有效安全性较好,Semin Pediatr Neurol.2010,17:169175,29,SE的药物治疗,In-hospital managements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城儿童医院）,Brain.2012,135;23142328.Brain.2011.134;28022818.Semin Pediatr Neurol.2010,7:169-175.Neurol Clin.2012,.30:1141,30,SE的药物治疗,31,In-hospital managements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑剂量0.1-0.3mg/kg iv，继之1-10g/kg/min(我院)0.2mg/kg负荷(max 10mg)over2min，继之0.1mg/kg/hr，可重复负荷量，最大2-3mg/kg/hr(费城儿童医院)优点抗癫痫效应肯定，起效快 药代动力学优势(适合持续静点，无蓄积)缺点低血压、心脏呼吸抑制 耐药风险，Breakthrough of Szs 50%,SE的药物治疗,32,In-hospital managements三、四线治疗(难治性SE)戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/hr(费城儿童医院)5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.hr优点抗癫痫效果强 临床实践经验较长 可导致体温降低 理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点(0级动力学，蓄积，药物相互作用)低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,SE的药物治疗,33,In-hospital managements三、四线治疗(难治性SE)丙泊酚2-3mg/kg负荷，可重复1-2mg/kg负荷量直至发作控制，继之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院)1-2mg/kg负荷，1-7mg/kg.hr(如48hr，48hr，尤其儿童，合用激素及儿茶酚时)注射部位疼痛可诱发不自主动作(如肌阵挛),丙泊酚输注综合征,34,SE的药物治疗,35,In-hospital managements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城）,Brain.2012,135;23142328.Brain.2011.134;28022818.Semin Pediatr Neurol.2010,7:169-175.Neurol Clin.2012,.30:1141,美国费城儿童医院CSE处理流程 2010,36,院外或无IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam(直肠）,院内劳拉西泮 IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图,仍发作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_2岁，VitB6 iv,血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学PHT浓度（结束后10min),维持气道、呼吸、血流动力学、体温、血糖病因学检查,美国费城儿童医院CSE处理流程 2010,如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量(咪达唑仑每3小时0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时),仍发作PB/VPA/LEV 中可再换用另一种 ivgttOR 麻醉药咪达挫仑 负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受 戊巴比妥pentobarbital/异氟烷isourane/丙泊酚Propofol 考虑加用口服AEDs：TPM，VPA，LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制,仍发作(RSE)苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV)ivgtt,如减量中复发或停药后复发（Super RSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时 增加口服AEDs,维持气道、呼吸、血流动力学、体温、血糖病因学检查,37,英国NICE儿童CSE处理流程(2011),38,Ferlisi M,Shorvon S.Brain.2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,39,超级难治性CSE占CSE10-15%病因寻找及治疗 支持治疗 其他治疗 麻醉药 AEDs添加 低温 MgSO4 VitB6 免疫治疗 外科 KD 物理治疗,Ferlisi M,Shorvon S.Brain.2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,难治性及超级难治性CSE的治疗,40,一线治疗 麻醉药 咪达唑仑、硫喷妥、戊巴比妥、丙泊酚 至少维持无发作24-48hr,缓慢减量，如复发则重复(周期性)吸入麻醉：异氟烷isourane/地氟醚Desurane(研究较少)在麻醉药基础上AEDs添加,Ferlisi M,Shorvon S.Brain.2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,难治性及超级难治性CSE的治疗,41,难治性及超级难治性CSE的治疗,Ferlisi M,Shorvon S.Brain.2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,一线治疗麻醉药 在麻醉药基础上AEDs添加通过管饲选药原则 两药联合 大剂量 避免频繁换药 相互作用少的药物 PK特性好的药物 肝肾毒性小的药物 避免GABA能药物 如：LEV、TPM、LCS、PGB,42,难治性及超级难治性CSE的治疗,Ferlisi M,Shorvon S.Brain.2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,二线治疗低温32-35度MgSO4 2-6g/hr(成人)，使血Mg3.5mmol/L VitB6 180-300mg 免疫甲泼尼龙(试用1周)、IVIG、血浆置换 KD 外科手术,43,Nam SH,et al.Epilepsia.2011 Nov;52(11):e181-4,KD 个例报告(回顾性)4例儿童+1例成人超级RSE(部分性发作伴泛化)，病毒性脑炎4:1，管饲,44,Nam SH,et al.Epilepsia.2011 Nov;52(11):e181-4,KD 个例报告(回顾性)发作减少50%的时间为3-19天 KD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90%不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症,45,Kossoff E.Epilepsy Curr.2011 May;11(3):88-9,KD 个例报告(回顾性)9例FIRES(Fever Induced Refractory Epileptic Encephalopathy in School Age Children)7例有效,46,难治性及超级难治性CSE的治疗,Ferlisi M,Shorvon S.Brain.2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,三线治疗迷走神经刺激深部脑刺激电休克,47,超级难治性CSE的治疗,麻醉药(包括氯胺酮)、抗癫痫药、支持治疗；积极寻找病因,无明确病因,明确病因,病因治疗,IV Mg(儿童试用VitB6),考虑糖皮质激素+/-IVIG+/血浆置换,如有病灶考虑外科治疗,考虑低温治疗,考虑生酮治疗,其他治疗,Shorvon S,Ferlisi M.Brain.2011 Oct;134(Pt 10):2802-18,48,下列对儿童癫痫持续状态的治疗方案描述不正确的是()在院前治疗和入院后IV通路尚未建立的情况下，均可直肠给予地西泮入院后IV通路建立的情况下，可给予劳拉西泮和地西泮治疗苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作为二线治疗药物若癫痫持续状态的患者经治疗控制发作后，在减量中复发或停药后复发，应重新使用麻醉药，再至少维持24小时,49,请您及时在iPad上做答，您可以直接点击选项进行选择，答题完成后可查看正确答案，谢谢您的配合！,病例介绍,主诉：2小时内连续全身性抽搐4次,现病史,患者：男，12岁,患者于2小时前突然出现意识丧失，唤之不能应答，抽搐表现为双眼上翻，口吐白沫，双上肢屈曲，双下肢伸直，伴有小便失禁，无寒战高热，无摔伤，约持续20min抽搐缓解，唤之不能应答。1.5h前再次出现上述症状，约持续20min缓解，仍意识不清，共发作4次就诊于当地医院，当时测血压为150/80mmHg，未经特殊诊治而来我院，急诊查头颅CT示：平扫未见异常。为求进一步诊治收入神经内科自发病以来，患者神志不清，暂未进食，小便失禁，体重无明显变化,50,其他病史,既往史：既往有癫痫病史5年，服用苯妥英钠控制尚可，近1年未发作，因服药后出现齿龈增生、头晕、视物不清，近一周未服用药物，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史，无手术及输血史，预防接种史不详个人史：无烟、酒等不良嗜好家族史：否认家族性遗传疾病药物及食物过敏史：无,51,体格检查,一般状况：男性，12岁，发育正常，营养良好生命体征：T 36.7，Bp 152/83mmHg皮肤：无黄染、无水肿五官：头部正常，无创伤颈部/淋巴结：颈软，未触及肿大淋巴结心脏：心率68次/分，律整，心脏各瓣膜听诊区闻及杂音胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音腹部：腹软，肝脾肋下未触及神经系统：神志不清，唤之不能应答。双侧瞳孔直径约3.0mm，等大等圆，对光反射灵敏，眼球可活动，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌不合作。四肢可活动，四肢肌张力正常，双侧膝腱反射(+)。双侧巴氏征阴性。感觉检查、共济检查不合作，颈软，双侧克氏征(-),52,辅助检查,血常规：WBC 6.2109/L，NEUT%70.8%，RBC 4.91012/L，HGB 140.0(g/L)，PLT 158109/L尿常规：未见异常便常规：未见异常凝血常规：未见异常血生化：ALT 18.00U/L，AST 23.00U/L，BUN 5.40mmol/L，CREA 86.0mol/L，Na+139mmol/L，K+4.49mmol/L随机血糖：5.6mmol/L心电图：窦性心律，正常心电图头颅CT平扫：未见异常脑电图：左额及左中央导联可见癫痫样异常放电,53,讨论,请对该患者做出诊断，并说明可行的治疗方案。,54,初步诊断结果,癫痫持续状态,55,入院后立即给予患者地西泮注射液0.2mg/kg，缓慢静脉推注10分钟，观察患者的发作情况及呼吸情况给药5min后患者仍有发作，继续给予地西泮注射液0.2mg/kg，缓慢静脉推注10分钟，观察患者的发作情况及呼吸情况患者未再发作，给予注射用丙戊酸钠30mg/kg静脉泵点，调整速度，静滴10min以上，观察患者的发作情况。急查随机血糖，再行血、尿、便、凝血常规、生化全项检查，了解患者一般情况，吸氧，鼻饲饮食，综合心电监护，给予甘油果糖氯化钠注射液125ml，每天12h 1次静脉滴注，减轻脑水肿。观察病情变化,治疗经过,56,治疗经过(续),第6天患者病情平稳，可以出院。嘱其继续口服抗癫痫药物丙戊酸钠片，并定期监测肝、肾功能，定期复查脑电图，避免劳累及感冒，避免熬夜，忌食用酒精、可乐等,57,谢 谢！,58,
