分型及急性白血病课件.ppt

1,临床血液学检验技术,温州医科大学 基础检验系王霄霞 60013566223263,1,2,第一章 造血及造血调控第二章 血栓与止血第三章 造血检验技术 第四章 红细胞检验技术第五章 白细胞检验技术第六章 造血干细胞移植相关检验技术第七章 血栓与止血疾病检验技术第八章 红细胞疾病应用第九章 白血病疾病应用第十章 出血与血栓性疾病应用,临床血液学检验技术目录,3,第一节 造血与淋巴组织肿瘤概述第二节 急性白血病第三节 其他淋巴细胞系统恶性肿瘤第四节 骨髓增生异常综合征第五节 骨髓增殖性肿瘤第六节 骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤第七节 浆细胞肿瘤第八节 其他白细胞疾病,第九章 白细胞疾病应用,4,造血与淋巴组织肿瘤分型,第一节 造血与淋巴组织肿瘤概述（P253）,传统分型FAB分型MICM分型WHO分型,造血与淋巴组织肿瘤的临床特征,白血病急性白血病慢性白血病,5,传统分型：,6,白血病（luekemia）的定义（P260的AL）,是一组来源于造血干细胞克隆性增殖的恶性血液病，其特点为骨髓中白血病细胞因恶性增殖、分化阻滞和凋亡受抑而大量增加，临床主要表现为贫血、出血、感染及浸润。俗称“血癌”根据病程及起病情况分为：急性白血病 慢性白血病,7,急性和慢性白血病的定义,Acute leukemia（AL）,Chronic leukemia（CL）,指分化阻滞发生在较早阶段，骨髓及外周血（多数）中以原始及幼稚细胞增生为主。起病急、病程短，自然病程6个m,指分化阻滞发生在较晚阶段，骨髓及外周血中以成熟、较成熟的细胞增生为主。起病缓慢，病程较长，自然病程1年,8,急性白血病,9,慢性淋巴细胞白细胞,10,慢性粒细胞白血病,11,造血与淋巴组织肿瘤分型,第一节 造血与淋巴组织肿瘤概述（P253）,传统分型FAB分型MICM分型WHO分型,造血与淋巴组织肿瘤的临床特征,12,一、造血与淋巴组织肿瘤的分型,MICM 分型,WHO 分型,FAB 分型,1986年提出MICM分型细胞形态学分型（Morphology,M）细胞免疫学分型（Immunology,I）细胞遗传学分型（Cytogenetics,C）分子生物学分型（Molecular biology,M）,最早在1976年由法国、美国、英国组成FAB协助组提出的，主要根据细胞形态、原始细胞数及组化的一种形态学分型,2000年世界卫生组织（WHO）首先提出的，2008年进行了修改，使分型更合理，更凸显出遗传学及分子生物学的重要作用,acute non-lymphoblastic leukemia ANLL,白血病细胞30%（NEC）,未成熟型90%或80%（NEC）,acute lymphoblastic leukemia,ALL（FAB分型）,15,造血与淋巴组织肿瘤的WHO分型框架（2008）,急性髓细胞白血病（AML）和相关的原幼细胞肿瘤 骨髓增殖性肿瘤（MPN）髓系肿瘤 骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）髓系、淋系肿瘤伴EOS增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1基因异常 淋巴母细胞肿瘤（白血病/淋巴瘤）造血和淋巴 成熟B细胞肿瘤组织肿瘤分类 淋系肿瘤 成熟T/NK细胞肿瘤(2008WHO)霍奇金淋巴瘤（HL）移植后淋巴细胞增殖紊乱（PTLD）系列模糊的急性白血病(AUL)树突细胞和 巨噬细胞/组织细胞肿瘤 树突细胞肿瘤 树突细胞肿瘤,16,造血与淋巴组织肿瘤的分型（2008，WHO）,髓系肿瘤淋系肿瘤系列模糊的急性白血病：细胞分化不明或无法证明向某系分化的一组白血病。包括了急性未分化型白血病和混合表型急性白血病组织细胞和树突状细胞肿瘤：包括8类，见表9-12（P260）,17,造血与淋巴组织肿瘤分型,第一节 造血与淋巴组织肿瘤概述（P253）,传统分型FAB分型MICM分型WHO分型,造血与淋巴组织肿瘤的临床特征,18,白血病：贫血、出血、感染及侵润,皮肤出血,牙龈、唇浸润,二、造血与淋巴组织肿瘤的临床表现,19,淋巴瘤：无痛性、进行性LN肿大，不明原因发烧等，后期可侵犯骨髓形成淋巴瘤白血病,浅表淋巴结肿大,二、造血与淋巴组织肿瘤的临床表现,20,第一节 造血与淋巴组织肿瘤概述第二节 急性白血病第三节 其他淋巴细胞系统恶性肿瘤第四节 骨髓增生异常综合征第五节 骨髓增殖性肿瘤第六节 骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤第七节 浆细胞肿瘤第八节 其他白细胞疾病,第九章 白细胞疾病应用,21,第二节 急性白血病,急性白血病概述急性髓细胞白血病（AML）急性淋巴白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）（或称前驱型、淋巴母）,22,一、急性白血病概述,病因及机制,临床表现,实验室检查,细胞形态学检查：血象、骨髓象及组化细胞免疫学检查：AML及ALL细胞遗传学检查:AML及ALL分子生物学检查:AML及ALL,23,急性白血病的病因及机制,病因：,机制：,病毒感染、物理因素、化学因素、遗传因素,白血病干细胞、遗传学水平双次突变、表观遗传学异常、基因多态性、特定病毒基因整合指人特定宿主细胞,24,一、急性白血病概述,病因及机制,临床表现,实验室检查,细胞形态学检查：血象、骨髓象及组化细胞免疫学检查：AML及ALL细胞遗传学检查:AML及ALL分子生物学检查:AML及ALL,25,急性白血病临床表现,26,急性白血病患者口腔真菌感染,27,急单患者牙龈浸润,白血病患者皮肤出血,28,一、急性白血病概述,病因及机制,临床表现,实验室检查,细胞形态学检查：血象、骨髓象及组化细胞免疫学检查：AML及ALL细胞遗传学检查:AML及ALL分子生物学检查:AML及ALL微量残留白血病检测：AML及ALL,29,形态学检查-血常规检查：,细胞数量：WBC、或正常，RBC及PLT常白血性白血病:指WBC15109/L的白血病非白血性白血病：指WBC15109/L的白血病,WBC RBC PLT WBC RBC PLT WBC RBC PLT,30,白细胞 白细胞,31,形态学检查-血常规检查：,WBC分类：可见一定数量白血病细胞，有的 还可见幼粒及NRBC。有的AML还可见棒状小体棒状小体或奥氏小体（Auers body）：由嗜天青颗粒融合而成,瑞特染色后镜下呈紫红色或淡红色，且常呈棒状,为AML等髓系肿瘤的形态学标志白血病裂孔现象：指外周血或骨髓中，只见原始细胞及成熟细胞而未见中间阶段细胞的现象,32,各种形态棒状小体,33,形态学检查-骨髓细胞形态学检查,骨髓增生极度活跃，明显活跃WHO：20%（AML 或ALL/LBL）、20%但伴重现性遗传学异常。（FAB分型：原始细胞30%）等同于原始细胞：除原始细胞外，包括幼单、幼淋、异常早幼粒细胞、异常中幼粒细胞等其他系列：缺如或明显减少,34,根据骨髓增生程度分类,增 生性白血病,低增生性白血病,骨髓有核细胞增生活跃以上见于绝大多数急性白血病,骨髓有核细胞增生减低见于个别病例,35,形态学检查-细胞化学染色,POX染色特异性酯酶染色非特异性酯酶染色+NaF抑制 PAS染色 粒系弥散，单系细颗粒状，淋系粗颗粒状,如阳性,为粒系,常为单系,国际推荐的最少组化：MPO、NAS-DCE、-NAE,为髓系,如阳性,如阳性强+抑制,36,一、急性白血病概述,病因及机制,临床表现,实验室检查,细胞形态学检查：血象、骨髓象及组化细胞免疫学检查：AML及ALL细胞遗传学检查:AML及ALL分子生物学检查:AML及ALL微量残留白血病检测：AML及ALL,37,造血细胞分化为成熟细胞过程中出现的一系列免疫表型的变化，某些抗原表达只见于特定系列的不同发育阶段细胞上采用单克隆抗体，利用一系列CD（即代表抗原，也代表相应的抗体）对细胞系列、细胞发育阶段做出判断，即为细胞免疫分型不能完全区分正常血细胞和白血病细胞，可以判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度辅助类型判断、指导治疗方案的制定，并判断预后检查方法包括流式细胞仪检测及免疫组化,（二）急性白血病免疫学分析,38,各系列血细胞常表达的CD 分子（表9-13）,CD34、HLA-DR、CD38、CD117 是早期造血细胞的标志；CD14是成熟单核细胞的标志；CD15、CD11b、CD16是偏成熟粒细胞分化的标志,39,髓系和淋系细胞CD有交叉表达,淋系抗原阳性的AML Ly+AML 如CD7+AML、CD19+AML、TdT+AML等髓系抗原阳性的ALL My+ALL 如CD33+ALL、CD13+ALL、CD11b+ALL,40,AML的细胞免疫表型特征（表9-14）,注：M7表达CD41、CD42、CD61。M6表达CD71、CD235a。MPO 除M7及M6b外均阳性,41,急性B淋巴细胞白血病的免疫分型（EGIL方案）表9-15,42,急性T淋巴细胞白血病的免疫分型（2008,WHO）表9-16,43,一、急性白血病概述,病因及机制,临床表现,实验室检查,细胞形态学检查：血象、骨髓象及组化细胞免疫学检查：AML及ALL细胞遗传学检查:AML及ALL分子生物学检查:AML及ALL微量残留白血病检测：AML及ALL,44,（三）急性白血病细胞遗传学检查,AL:分为平衡型畸变、不平衡畸变AML平衡型畸变：有些与形态学亚型有关，如t(15;17)-M3,t(8;21)-M2b,inv(16)-M4EO等AML不平衡型畸变：染色体数目异常、染色体整条或部分丢失或增加，如+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-及+21 等,45,全染色体荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization FISH）,46,（三）急性白血病细胞遗传学检查,B-ALL平衡型畸变:t(12;21)、t(1;19)、t(9;22)T-ALL平衡型畸变:t(1;14)、t(10;14)、t(8;14)、t(7;9)和t(11;14)等，多数累及TCR位点:14q11（TCR，）、7q34-36（TCR）和7p15（TCR）ALL不平衡型畸变:染色体数目异常以超二倍体、亚二倍体、单倍体等为主,47,一、急性白血病概述,病因及机制,临床表现,实验室检查,细胞形态学检查：血象、骨髓象及组化细胞免疫学检查：AML及ALL细胞遗传学检查:AML及ALL分子生物学检查:AML及ALL微量残留白血病检测：AML及ALL,48,（四）急性白血病分子生物学检查,AML:如t（15；17）形成的PML-RAR融合基因见于M3，t（8；21）形成的AML1-ETO融合基因见于M2b，inv（16）或t（16；16）形成的CBF-MYH11 见于M4Eo等ALL：多累及IgH基因（B细胞，14q32）、TCR 基因（T细胞）重排,常存在B-ALL伴TCR 重排，T-ALL 伴IgH 重排的现象，这两个重排可作为淋巴细胞恶性增殖的指标,49,一、急性白血病概述,病因及机制,临床表现,实验室检查,细胞形态学检查：血象、骨髓象及组化细胞免疫学检查：AML及ALL细胞遗传学检查:AML及ALL分子生物学检查:AML及ALL微量残留白血病检测：AML及ALL,50,（五）、微量残留白血病检测（P177-180）：（minimal residual leukemia，MRL）,是指白血病患者经过化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学完全缓解，但体内仍残留微量白血病细胞（估计约106-108个）的状态。,常用MRL的检测方法,流式检测MRL,白血病免疫相关的免疫表型（LAIP）：指正常骨髓或外周血细胞不表达或低表达，而在白血病细胞上有表达或高表达的白血病相关抗原，如CD34+/CD11b+（不同步）、AML表达CD7（交叉）等,目前常用的MRL的标志物,PML-RARa融合基因 AML1-ETO融合基因CBF-MYH11融合基因IgH、TCR基因重排等,MRL检测的临床意义,指导化疗及预后检测 检测复发作为制定新的缓解和治愈标准的依据,55,急性白血病诊断流程,56,白血病的治疗,支持疗法：纠正贫血，防止感染，控制出血等。联合化疗：化疗目的：尽快地杀死肿瘤，使机体恢复造血，达到完全缓解药的原则：联合、足量、间歇用药治疗过程：诱导缓解、巩固强化、维持 一个疗程7-10天，休息1-4周骨髓移植：自体、异体骨髓移植,57,白血病的疗效,儿童ALL：完全缓解率达90%，50%长期无病生存5年以上成人ALL：完全缓解率达70%左右，30%长期无病生存AML：完全缓解率达60%，20-30%长期无病生存M3：完全缓解率达85%以上，50%长期无病生存5年以上,58,缓解标准,59,第二节 急性白血病,急性白血病概述急性髓细胞白血病（AML）急性淋巴白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）（或称前驱型、淋巴母）,60,二、急性髓细胞白血病（P265-276）,AML伴重现性细胞遗传学异常：是一类具有明确的染色体异常、特异性融合基因和特殊的临床表现，对化疗敏感、预后较好的AML。此类AML主要包括9 种亚型，约占AML 的30%AML，非特指型：没有特异性染色体或基因异常。主要依据形态学、组化和免疫表型特征等。原始细胞20%是形态学诊断的主要标准,61,急性髓细胞白血病（AML）相关的原幼细胞肿瘤,62,（一）、AML伴重现性细胞遗传学异常,63,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,概述,1.AML伴t（8；21）（q22；q22）；RUNX1-RUNX1T1,诊断和鉴别诊断,64,相当于FAB分型中的M2b,个别为M1及M2a,我国提出的，是M2中的一种特殊亚型临床特点：起病缓慢、进展较慢 多见于青年人 常以贫血为首发症状 感染、出血发生率及程度均较低 肝、脾及淋巴结一般不肿大 疗效较好，CR高，缓解期长,65,M2b 血象,66,M2b 骨髓象,67,胞核发育明显落后于胞质核染色质细致，有核仁，核椭圆形其胞质中却有丰富的中性颗粒，而A颗粒极少或无，有时还可见细胞内质、外质，“内质”中充满中性颗粒，“外质”中颗粒很少或无颗粒,异常中性中幼粒细胞形态特点：,68,M2b骨髓片1,异常中性中幼粒,异常中性中幼粒,69,M2b骨髓片2,70,M2b骨髓片3,71,M2b POX染色,POX染色,72,M2b NAS-DCE染色,NAS-DCE染色,73,M2b NSE染色,NAS-DAE+NaF染色,NAS-DAE染色,74,M2b NSE染色,NAS-DAE+NaF染色,NAS-DAE染色,75,PAS染色,76,M2b 细胞化学染色,77,M2b 细胞化学染色,78,AML的细胞免疫学检查 表9-14,注：M7表达CD41、CD42、CD61。M6表达CD71、CD235a。MPO 除M7及M6b外均阳性,79,M2b 细胞遗传学及分子生物学检查,检测到t（8；21）（q22；q22）8q22上RUNX1（又称AML1）基因21q22上RUNX1T1(又称ETO)基因形成了AML1-ETO融合基因（RUNX1-RUNX1T1）,80,t（8；21）(q22；q22）及 AML1-ETO融合基因,AML1-ETO,81,M2b 诊断和鉴别诊断,骨髓中异常中性中幼粒细胞增生常20细胞免疫分型：AMLt（8；21），AML1-ETO阳性如AML1-ETO阳性，即使20也可诊断形态学应注意与M2a、MDS等注意鉴别,82,（一）、AML伴重现性细胞遗传学异常,83,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,概述,2.AML伴inv（16）（p13.1；q22）或t（16；16）（p13.1；q22）；CBF-MYH11,诊断和鉴别诊断,84,相当于FAB分型中M4Eo,是一种粒、单系同时异常增生的急性白血病其临床表现的具有急粒和急单的特点年轻人多见髓细胞肉瘤（绿色瘤）可为首发或复发唯一表现,85,M4Eo血象,86,M4Eo骨髓象,87,M4EO骨髓片,88,M4EO骨髓片（放大400倍）,89,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,注：M7表达CD41、CD42、CD61。M6表达CD71、CD235a。MPO 除M7及M6b外均阳性,90,M4Eo细胞遗传学及分子生物学检查,检测到inv（16）(p13.1;q22)或t（16；16）(p13.1;q22)16p13.1上的MYH11 基因16q22上的CBF基因形成了CBF-MYH11融合基因部分患者还有+22、+8、+21、7q-、c-kit突变，预后较差，+22在其他AML较少见,91,inv(16)（p13.1；q22）及CBF-MYH11融合基因,92,M4Eo诊断和鉴别诊断,骨髓中原粒+原单+幼单 常20%骨髓中EOS 常5%，且有颗粒等异常常形态特点及细胞化学染色支持粒单系通过骨髓检查做出“AML，AL”诊断，并提示、疑为M4Eo细胞免疫分型：AMLinv（16）(p13.1;q22)或t（16；16）(p13.1;q22 CBF-MYH11融合基因阳性,如阳性，20%也可诊断注意与慢粒急变、急单、急粒等鉴别,93,（一）、AML伴重现性细胞遗传学异常,94,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,概述,3.AML伴t（15；17）（q22；q11-12）；PML-RARa,诊断和鉴别诊断,95,相当于FAB分型中的M3急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL),多见于青壮年，10岁以下、70岁以上罕见出血广泛而严重（颗粒中含有大量促凝物质），90的病人有DIC，出血以皮肤、粘膜为主，以颅内出血最为严重肝、脾及LN多数无肿大，少数轻度肿大用全反式维甲酸（ATRA）、亚砷酸（ATO）诱导分化，缓解率较高，预后较好,96,M3 血象,柴捆细胞（faggot cell）：指白血病细胞内可见多条Auer小体，酷似柴捆样，多见于M3,97,M3 血片（放大100倍）,98,M3 血片可见异常早幼粒细胞,棒状小体,99,M3 血片可见柴捆细胞和幼红细胞,柴捆细胞,晚幼红细胞,100,M3 骨髓象,101,粗细颗粒异常早幼粒,细颗粒,粗颗粒,外质,102,胞体：大小不一，一般直径为15-30m，胞体常不规则,异常早幼粒细胞形态特点：,胞核：偏小，核常扭曲、折叠甚至分叶、双核，核染色 质较细致，常有核仁，1-3个,胞质：丰富，淡蓝色，胞质中常有丰富、密集的嗜苯胺 蓝颗粒，有的细胞可见内质、外质，“内质”中充 满颗粒，“外质”中颗粒很少或无颗粒,103,粗颗粒型（M3a）：颗粒粗、多、密集 细颗粒型（M3b）：颗粒细、多、密集 变 异 型（M3v）：颗粒少或无,M3根据形态分型：,104,M3a骨髓片,M3a,105,M3b骨髓片,M3b,106,M3v骨髓片,M3v,107,柴捆细胞,柴捆细胞,108,散在的棒状小体,109,箭头所指为退化的柴捆细胞,柴捆细胞,110,M3 POX染色（放大400倍）,POX染色,111,M3 NSE染色+NaF试验,NAS-DAE染色,NAS-DAE+NaF染色,112,M3 NAS-DCE染色,NAS-DCE染色,113,M3 PAS染色,PAS染色,114,M3 细胞化学染色,115,M3 细胞化学染色,116,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,注：M7表达CD41、CD42、CD61。M6表达CD71、CD235a。MPO 除M7及M6b外均阳性,117,M3 流式细胞仪结果,CD34-、HLA-DR-CD33+、CD13+,CD117+,118,M3 细胞遗传学及分子生物学检查,90%以上可检测到 t(15；17)（q22；q12）PML基因15qq22RAR基因17q12形成了PML-RAR融合基因少数为变异型异常，如t（11；17)（q23；q21）；t（11；17)（q13；q21）；t（5；17)（q32；q21）,119,t(15；17)及PML/RAR融合基因,PML/RAR融合基因,15 q22上有早幼粒细胞白血病（PML）基因,17 q12上有维甲酸受体（RAR）,120,M3诊断和鉴别诊断,骨髓异常早幼粒细胞增生，20，典型者即可确诊组化均强阳性细胞免疫学分型：遗传及分子检查：不典型者，易误认为急单如PML/RAR基因阳性，20%也可诊断,PML/RAR融合基因,t(15；17)(q22；q12）,CD34-、HALDR-、CD13+、CD33+,121,（二）、AML，非特指型（无特异性染色体及基因异常，原始C20%）（WHO分型与FAB分型的名称不同对照）,注：*M4不包括M4Eo,122,检查,血象和骨髓象,免疫分型,细胞化学染色,细胞遗传学核分子生物学检查,1.急性髓细胞白血病微分化型（M0）,诊断和鉴别诊断,123,M0 血象,124,M0 骨髓象,骨髓 原始细胞20，无棒状小体,POX染色 常阴性NAS-DAE染色 常阴性NAS-DCE染色 阴性PAS染色 阴性或 弱阳性,有时易误认为ALL,125,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,注：缺乏髓系、单系成熟相关抗原及T、B淋巴相关抗原表达，MPO阳性,126,M0 细胞遗传学及分子生物学检查,58%-81%可检测到核型异常，部分为复杂核型常见异常为：-7/7q-、-5/5q-、+8、+4、+13等，提示预后较差,127,（二）、AML，非特指型（无特异性染色体及基因异常，原始C20%）（WHO分型与FAB分型的名称不同对照）,注：*M4不包括M4Eo,128,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,2.急性髓细胞白血病未成熟型（M1）3.急性髓细胞白血病成熟型（M2a）,诊断和鉴别诊断,129,M1及M2a 血象,130,M1血片（放大100）M1血片(1000倍）,131,M1及M2a 骨髓象,132,M1骨髓片（放大100倍）,133,M1骨髓片（放大1000倍）,134,M1骨髓片,棒状小体,135,M2a骨髓片1,136,无核仁原粒：基本同型原粒，但核内 不见核仁小 型 原粒：胞体较小副 型 原粒：核呈不规则形（凹陷、折叠、扭曲、肾形等）,不典型原粒,137,M2a骨髓片2,箭头所指为早幼粒,箭头所指型原粒,138,M1骨髓片：以小型原粒增生为主,139,M1 骨髓片原始细胞增加，但核仁不清楚,140,M1 POX染色,POX染色,141,M2a POX染色,POX染色,142,M1 NAS-DCE染色,NAS-DCE染色,143,M2a NAS-DCE染色,NAS-DCE染色,144,M2a NSE染色,NAS-DAE染色,NAS-DAE+NaF染色,145,M1 PAS染色,PAS染色,146,M1及M2a 细胞化学染色,147,M1及M2a 细胞化学染色,148,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,注：M7表达CD41、CD42、CD61。M6表达CD71、CD235a。MPO 除M7及M6b外均阳性,149,M1及M2a 细胞遗传学及分子生物学检查,常见的异常包括：t（9；22）（q34；q11），BCR/ABL融合基因，预后不佳还有inv(3)（q21；q26）、+8、-5、-7等,150,M1及M2a 诊断和鉴别诊断,骨髓中原始细胞20（M190,NEC）形态特点似粒系，组化支持原粒通过骨髓检查做出“AML,ALL”诊断，并提示、疑为M1或M2a等细胞免疫学分型：AML遗传及分子检查：有异常但无特异性,151,（二）、AML，非特指型（无特异性染色体及基因异常，原始C20%）（WHO分型与FAB分型的名称不同对照）,注：*M4不包括M4Eo,152,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,概述,5.急性原始单核细胞白血病（M5a）急性单核细胞白血病（M5b）,诊断和鉴别诊断,153,急性原始单核细胞白血病急性单核细胞白血病,浸润明显（尤其是皮肤和粘膜）常有肝、脾肿大 易浸润口腔粘膜、皮肤 易并发中枢神经系统,常并发DIC，但发生率低于M3,154,M5 血象,155,M5a血片,白细胞减少，原单少见,156,M5b血片,幼单增加,均为幼稚单核细胞,157,M5 骨髓象,158,典型原单，有棒状小体,159,细长的棒状小体,细长的Auer小体,160,M5a骨髓片，以典型原单增生为主,161,小型原单也增多,162,M5b骨髓片（放大400倍），以幼单增生为主,浆细胞,浆细胞,163,M5b骨髓片，以幼单增生为主,164,典型的原始单核细胞,胞体：较大10-22m、规则或不规则；胞核：常不规则，呈扭曲、折叠，胞核染色质 疏松、细致，核仁常为1个、大而清楚胞质：量较多，呈灰蓝色，常无颗粒，有的胞 质中可见空泡及被吞噬的细胞,165,圆形核的原单1,166,圆形核的原单2,167,不典型原单,核圆形的原单小型的原单,胞体大，胞核圆形，胞质丰富，核常偏位，有时易误认为是浆系细胞,胞体约10-18um，浆量少或中等，常无颗粒，胞核不规则或规则，染色质细致或偏粗,168,M5 POX染色1,原单细胞呈弱阳性,POX染色,169,M5 POX染色2,成熟中性粒细胞呈强阳性,170,M5 NAS-DCE染色,成熟中性粒细胞呈强阳性,NAS-DCE染色,171,M5a NAS-DAE+NaF染色,NAS-DAE染色,NAS-DAE+NaF染色,172,M5b NAS-DAE+NaF染色(放大400倍),NAS-DAE+NaF染色,NAS-DAE染色,173,M5 PAS染色,PAS染色,174,M5 细胞化学染色,175,M5 细胞化学染色,176,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,*常表达2种单系分化抗原，如CD11b、CD11c、CD14、CD36、CD64等。M5a MPO常阴性，M5b MPO 常阳性。,177,M5 细胞遗传学及分子生物学检查,多数有核型异常，但无特异性若检到白血病细胞吞噬红细胞现象，通常与t（8；16）(p11；p13)有关，该易位可形成MOZ/CBP融合基因,178,M5 诊断和鉴别诊断,原始细胞或和幼稚细胞20%这类细胞形态特点似单系细胞各项细胞化学染色支持该类细胞是单系细胞通过骨髓检查可做出“急性（髓细胞）白血病”诊断，并提示、疑为M5a或M5b等还应要结合其他分型结果应注意与急淋、急粒区分,179,（二）、AML，非特指型（无特异性染色体及基因异常，原始C20%）（WHO分型与FAB分型的名称不同对照）,注：*M4不包括M4Eo,180,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,概述,4.急性粒单核细胞白血病（M4）,诊断和鉴别诊断,181,急性粒单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，AMMOL,M4）,简称急粒单是一种粒、单系同时异常增生的急性白血病其临床表现的具有急粒和急单的特点,182,M4血象,183,M4骨髓象,184,M4b骨髓片,185,M4pox染色,POX染色,186,M4NAS-DAE+NaF,NAS-DAE染色,NAS-DAE+NaF染色,187,M4 NAS-DCE染色,PAS染色,188,M4 细胞化学染色,189,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,*表达单系分化抗原，如CD11b、CD11c、CD14、CD36、CD64等。,190,M4 诊断和鉴别诊断,骨髓中原始细胞（包括幼单）20%，确定急白形态特点及细胞化学染色支持粒单系通过骨检可诊断“AL或AML”，并提示、疑为M4细胞免疫学检查：提示AML或M4其他检查：无特异性异常注意与慢粒急变、急单、急粒等鉴别,191,M4 细胞遗传学及分子生物学检查,多数有核型异常，但无特异性常见的有+8等,192,（二）、AML，非特指型（无特异性染色体及基因异常，原始C20%）（WHO分型与FAB分型的名称不同对照）,注：*M4不包括M4Eo,193,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,概述,6.急性红白血病（M6）,诊断和鉴别诊断,194,急性红白血病,红白血病是红系和白系（粒或单）同时恶性增生的白血病,典型的M6经过以下三个阶段：纯红血病期（PEL,M6b）：红系80%，并有形态异常 红白血病期(EL，M6a)：原始C20%（NEC）,红系50%，并有形态异常 白血病 期：原始细胞20%，红系不多,临床表现：儿童罕见，常以贫血为首发症状,195,M6 血象,196,M6 血片（放大400倍）,197,M6 骨髓象,198,M6骨髓片1,199,M6骨髓片2,200,M6骨髓片3,201,M6骨髓片4,202,M6中可见小巨核细胞,203,M6转变为急单,急单,红白血病,204,M6细胞化学染色,PAS染色中，幼红细胞常呈阳性，有的阳性较强，呈弥散、块状阳性，白系细胞的化学染色结果，因细胞系列不同而不同,205,M6PAS染色,206,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,注：M7表达CD41、CD42、CD61。M6表达CD71、CD235a。MPO 除M7及M6b外均阳性,207,M6 细胞遗传学及分子生物学检查,多数有异常，但无特异性常见的如-5/5q-、-7/7q-、+8等,208,M6 诊断和鉴别诊断,M6a：骨髓中红系 50且有形态异常，原始细胞（包括幼单）20（NEC）M6b：骨髓中红系 80且有形态异常应注意与MDS及MA等鉴别,209,（二）、AML，非特指型（无特异性染色体及基因异常，原始C20%）（WHO分型与FAB分型的名称不同对照）,注：*M4不包括M4Eo,210,检查,血象,免疫分型,细胞化学染色,骨髓象,细胞遗传学和分子生物学检查,概述,7.急性巨核细胞白血病（M7）,诊断和鉴别诊断,其他检查,211,急性巨核细胞白血病（acute megakaryocytic leukemia，M7）,是巨系恶性增生的一种少见类型白血病1984年FAB协作组将它定为M7M7临床特点,常以贫血及发热为首发症状常伴发骨髓纤维化,212,M7 血象,213,M7 骨髓象及细胞化学染色,POX染色:阴性NAS-DCE染色:阴性PAS染色:阳性,颗粒状、块状a-NAE、NAS-DAE染色:阳性,不被NaF抑制,214,典型原巨1,215,典型原巨2,216,典型原巨3,217,小巨核细胞,218,原始巨核细胞形态,胞体：多数较小，约10-20m，大的约40m胞体：圆形或椭圆形，边缘不整齐（典型者常 粘连着血小板），呈云雾状、毛刺状或 指状突起胞质：量较少，深蓝色，不透明，无颗粒；胞核：圆形，染色质较粗，核仁常不清,219,M7 POX染色,220,急性髓细胞白血病的细胞免疫学检查,注：M7表达CD41、CD42、CD61。M6表达CD71、CD235a。MPO 除M7及M6b外均阳性,221,M7细胞遗传学及分子生物学检查等,可有，如inv/del(3)、+8、+21一缠不过如检测到t(1；22)（p13；q13）、RBM15-MKLL基因归AML重现性细胞遗传学异常,超微结构检查：原巨胞质中可见特异性的血小板过氧化物酶（PPO）骨髓活检：网状纤维增加,222,AML伴重现性细胞遗传学异常,223,M7 诊断和鉴别诊断,骨髓中原始细胞20%，确诊AL原始细胞形态似巨系，怀疑性M7确诊必须有免疫细胞分型或电镜PPO证实 应注意与急淋鉴别,电镜PPO阳性,CD41、CD42、CD61阳性,224,三、淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（precursor lymphoblastic lymphoma/leukemia，ALL/LBL）,B-ALL/LBL，伴重现性遗传学异常B-ALL/LBL，非特指型（B-ALL/LBL，NOS）T 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤NK淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,225,淋系肿瘤：,WHO分型：淋巴母细胞肿瘤成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖性疾病,以前分类：急性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤,细胞：B、T及NK淋巴细胞阶段：原始及幼稚、成熟,淋巴细胞白血病与淋巴瘤无本质区别疾病的不同表现：主要表现为肿块即为淋巴瘤 主要表现为骨髓、血液为白血病,226,三、淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（precursor lymphoblastic lymphoma/leukemia，ALL/LBL）,B-ALL/LBL，伴重现性遗传学异常B-ALL/LBL，非特指型（B-ALL/LBL，NOS）T 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤NK淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,227,本病多发于儿童及青状年有白血病四大症状常有全身LN、肝及脾肿大,骨、关节痛明显易侵犯脑膜、脑实质等导致中枢神经系统白血病（CNSL），发生在疾病的任何阶段（AML中以M4、M5为多见）急淋也易发生睾丸白血病和高尿酸血症儿童、青少年的急淋缓解率明显高于成人,急淋的临床表现特点,228,急性淋巴细胞白血病FAB分型,229,胞体较小，10-18m 浆量少、蓝色至深蓝色 染色质较细致或较粗,原始淋巴细胞形态特点,230,ALL1骨髓片,231,ALL2骨髓片,232,ALL3骨髓片,233,B-ALL/LBL，伴重现性遗传学异常,血象：WBC常，Hb、PLT常，可见原幼淋巴细胞，涂抹细胞易见骨髓象：原始及幼稚淋巴细胞25%细胞化学染色：急性白血病的常规实验室检查特点急性白血病的分型微量残留白血病的检测急性白血病诊断、治疗、疗效及标准,234,ALL 血 象,235,ALL血片（放大100倍）,236,ALL骨髓象,237,ALL骨髓片（放大100倍）,238,ALL骨髓片,239,ALL骨髓片中涂抹细胞易见,涂抹细胞,240,ALLPOX染色,粒细胞强阳性,POX染色,POX染色,241,ALLNSE 染色,原有淋巴细胞呈弱阳性,加NaF后仍呈弱阳性,NAS-DAE染色,NAS-DAE染色,NAS-DAE+NaF染色,242,ALLNAS-DCE染色,NAS-DCE染色,NAS-DCE染色,粒细胞强阳性,243,ALLPAS染色,PAS染色,原幼淋巴细胞呈粗颗粒状块状阳性,PAS染色,244,ALL细胞化学染色,245,ALL细胞化学染色,246,急性B淋巴细胞白血病的免疫分型（EGIL方案）,247,急性T淋巴细胞白血病的免疫分型（2008,WHO）,248,细胞遗传学和分子生物学检查,大部分患者有克隆性染色体异常（有些为重现性）B-ALL/LBL具有IgH 基因重排，T-ALL/LBL 具有TCR 基因重排。但B-ALL/LBL也可有TCR重排，T-ALL/LBL也可有IgH 重排。故IgH、TCR重排不能作为分型标准，但可以作为淋巴细胞异常增殖的重要,249,B-ALL/LBL，伴重现性遗传学异常,250,ALL诊断及鉴别诊断,骨髓象检查，如果原始细胞20，可确定是急性白血病。如果考虑淋系的，那要求原始+幼稚淋巴细胞25（如有重现性异常可25%）结合细胞化学染色等，可提示ALL/LBL结合细胞免疫分型常可确定是否为急淋，并可分为T细胞系和B细胞系；通过淋系二线单抗可进一步分出亚型结合细胞遗传学和分子生物学的检查，可确定是否为重现性遗传学异常的B-ALL/LBL，并对疾病预后、诊断及微量残留病的检测具有重要的意义应注意与M0、M1、M7、M5等鉴别,251,第三节 其他淋巴细胞系统恶性肿瘤,淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤多毛细胞白血病成人T细胞白血病/淋巴瘤幼淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病,252,第一节 造血与淋巴组织肿瘤概述,急性髓细胞白血病（AML）和相关的原幼细胞肿瘤 骨髓增殖性肿瘤（MPN）髓系肿瘤 骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）髓系、淋系肿瘤伴EOS增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1基因异常 淋巴母细胞肿瘤（白血病/淋巴瘤）造血和淋巴 成熟B细胞肿瘤组织肿瘤分类 淋系肿瘤 成熟T/NK细胞肿瘤 霍奇金淋巴瘤（HL）移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）树突细胞和 巨噬细胞/组织细胞肿瘤 树突细胞肿瘤 树突细