叶香岩外感温热篇前十条阐释课件.ppt

叶香岩外感温热篇 前十条阐释,主讲人 王洪京,清代著名医学家叶桂,字天士，号香岩，被后世尊称为温病学派的创始人，他有关温病学的论述最早见于续选临证指南医案，于公元1775年刊行，又被清代著名温病学家王孟英收入他所著的温热经纬一书中，题名为叶香岩外感温热篇，简称外感温热篇，分为36条。,这篇文章充分地反映了叶天士对温病学理论的建树和辨证论治的丰富实践经验，对后世有重大指导意义。尤其是篇中的第1条至第10条，集中体现了叶天士的学术思想，更为研究温病学所必读。下面分列标题进行讲解、阐释，供大家学习温病学参考。,一、温病的发生发展规律及 与伤寒辨治的异同,温病，就其病变性质而言，可分为温热病与湿热病两大类别。叶天士在第1条中重点论述了温热病。条文中以精练的语言高度地概括了温病的发生发展规律及其与伤寒辨治的异同，并提出了卫气营血辨证作为温病的辨证纲领，从而为温病学说的形成提供了实践依据并奠定了理论基础。,他说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”本条内容可以分为三段。,1温病的发生发展规律 这一段就是原文中所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。这句话虽然仅有短短十二个字，却论述了温病的病因、邪气侵入的途径、初起的病变部位、发展规律这四个方面的问题。“温邪”二字，明确地提出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒病从病因上严格地加以区别。,“上受”二字，指出了温热邪气侵入人体的途径。“上”字，有两个方面的含义：一是指温热邪气侵袭人体，自口、鼻而入，口、鼻都在人体上部；二是指肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，而且肺合皮毛，温热邪气无论从口、鼻而入，还是从皮毛而入，都导致肺的卫外功能障碍而发生表证，因为肺为五脏六腑之华盖，在人体上部，所以肺的病变称为“上受”。,“温邪上受”四个字，不仅是讲温病的病因与邪气侵入的途径，而且也与伤寒病做了鉴别。温为阳邪，其性上行，升散开泄，所以温邪袭人始从上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭肺系。寒为阴邪，其性下行，收引凝滞，所以寒邪袭人始从下受，先侵袭足太阳膀胱经。温病与伤寒，病因有温邪与寒邪之分，发病初起有上受与下受之别，病机与治法当然也不相,同，所以叶氏在本条最后强调指出：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”由这句话也可以看出，叶氏对温病与伤寒的鉴别是非常重视的，他既然提出二者治法“大异也”，那么对二者病因与发病的区别就不可能不加以论述。本条中虽然未明确提出“寒邪下受”的说法，但从其“温邪上受”之说就可以推断应当是与“寒邪下受”相对而言，,条文中温病与伤寒的鉴别之意已在不言中了。据传说，外感温热篇并非叶氏手著，是叶氏游太湖洞庭山时，其门人顾景文随于舟中，记录他的口授而形成的文字记录。既然是笔记，在记录中就难免有省略删减之处。因为本段重点在于记录叶氏对温病发生发展规律的论述，所以把有关温病与伤寒对比鉴别的内容省略未录，也不是没有可能。仔细推敲“温邪上受”,这四个字，确实含义殊深，耐人寻味，由此更可以悟出古人“于无文处求文”的说法确实发人深省。“首先犯肺”一句，指出了温病初起的病变部位。所谓“犯肺”，不是单纯指肺脏，而是指肺系而言。中医学的整体观念认为，五脏不是孤立的脏器，而是以脏为中心，通过经络与其相表里的腑以及体表的组织器官相联系的功能系统。,肺系，就是以肺脏为中心，通过手太阴肺经与体表的鼻、皮毛相联系的肺系统。温热邪气侵袭人体，首先导致肺系病变，所以称为“首先犯肺”。肺系病变可分为两个阶段，初起温热邪气侵袭口、鼻、皮毛，导致肺的卫外失司，以发热，微恶风寒为主症；或因邪气侵袭，导致手太阴肺经经气不利，从而引起肺失宣降，则以咳为主症。,无论是卫外失司，还是肺失宣降，其邪气仅在口、鼻、皮毛或经络而已，并未深入肺脏，都属表证范畴，称为邪在肺卫，是卫分证。如果表证不解，热邪入里，循手太阴肺经而深入肺脏，导致热邪壅肺，以高热，喘咳为主症，则属肺的气分证。也就是说，肺系的病变根据其浅深轻重的不同，有太阴（肺）卫分和太阴（肺）气分之别，但二者均属“温邪上受”,的阶段，所以统称为“首先犯肺”。“逆传心包”一句，指出了温病的发展规律。“逆传”是与“顺传”相对而言。顺传，是指温热邪气自上焦太阴卫分传入太阴气分，进而传入中焦阳明气分，见足阳明胃无形热盛，以高热恶热，蒸蒸汗出，渴欲冷饮，脉浮洪为主症。如果高热不解，津液耗伤，导致大肠燥热，燥屎内结，形成手阳明大肠腑有形热结，,以日晡潮热，手足濈然汗出，腹满痛拒按，大便秘结，舌红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力为主症。如果中焦燥热不解，吸灼真阴，消耗肝血肾精，就进而深入下焦血分而成真阴耗损之证，甚至导致水不涵木，虚风内动。正如王孟英在本条按语中所说：“温病始从上受，病在卫分，得从外解，则不传矣。第四章（指本篇第10条）云，不从外解，必致里结，,是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。”如果肺系的温热邪气既不外解，又不顺传中、下焦，而是直接内陷心包，就称为逆传。因为肺与心包同居上焦胸中，所以肺系的温热邪气最容易传入心包。由肺系逆传心包的传变途径有两种：一是太阴卫分的温热邪气不经太阴气分而直接内传心包，由卫分证直接转为营分证；,一是上焦太阴气分的温热邪气不顺传中焦阳明气分，而内传上焦心包营分。因为二者都来势迅猛，病情凶险，所以都称为“逆传”。由此可见，“逆传”的“逆”字有两方面的含义：一是指传变途径不是顺传中焦，不顺则为逆；一是指病情危重，预后不良，属于“逆证”。因为这种传变形式是邪气由肺系内逼心包，攻陷心主之宫城而直犯心主，所以又称为“热陷心包”。正如王,孟英在本条按语中所说：“惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。”从本条的文义来看，叶天士的用意是讲述温病的发生发展规律，他既讲了“逆传”，顺传当然也应当在议论之中，条文中之所以未论及顺传，很可能是顾景文在记录中有所省略所造成的。因为顺传易于理解，所以省略未记，逆传病机复杂，病势凶险，所以作为重,点记录下来，以致使文中缺少关于顺传的论述。依此推论，温病的发生发展规律可以概括为：温邪上受，首先犯肺，顺传胃肠，逆传心包。温病顺传与逆传的规律可以用下面的简表加以概括。,温病顺传与逆传规律简表,导致逆传心包的原因一般可以分为三个方面：一是因为心气或心阴素亏，正不敌邪，以致邪气乘虚而入；一是因为温热邪气猖獗，邪气盛而正气不支，以致邪气长驱直入；一是因为误用辛温解表药物，使心气、心阴被劫而邪气乘虚直入。温热邪气一旦逆传心包，就必然灼伤心阴而导致营阴不足，所以它属营分证范畴。逆传心包证，不仅热盛，而且有痰，所以又称为“痰热蒙蔽心包”。,其痰的形成原因，一是温热邪气灼液成痰，以致痰热互结而形成热痰；一是素体痰盛，热邪内陷与痰相合而形成热痰胶结。正如叶天士在本篇第14条所说：“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”因为热陷心包证既有营阴不足，又有痰热蒙蔽，所以临床以身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇短缩，质红绛苔黄燥，脉细滑数为主症。,2卫气营血辨证与脏腑的关系 这一段就是原文中所说的“肺主气属卫；心主血属营”。叶氏在上一段以“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二个字对温病的发生发展规律做出了明确的脏腑定位，本段则又进一步阐明卫气营血辨证与脏腑的关系。叶天士创立的卫气营气辨证，根据温热邪气侵袭人体后对人体损伤轻重程度的不同，把温病分为卫分证、,气分证、营分证、血分证四大类。分，就是分界的意思，可以引申为阶段。卫、气、营、血四分证，实际上就是四个阶段。从生理上讲，卫，是指以各个脏腑的功能活动为基础而产生的人体的保卫功能，如果脏腑功能正常，则保卫功能健全。气，是指由气的运动变化而产生的各个脏腑的功能。可以说，卫是气的一部分。营与血，都是行于经脉之中的液态营养物质，营是血中的津液。可以说，营是,血的一部分。一般来说，温热邪气侵袭人体，首先引起人体的卫外功能障碍而发生卫分证。进而向里发展，影响脏腑功能而导致气分证。卫分证与气分证都是人体功能活动障碍的病变，而卫分证是气分证的轻浅阶段，二者虽有浅深轻重的区别，但并无本质的不同。温热邪气深入血脉，损伤人体营养物质，轻则消耗血中津液，称为营分证，重则损伤血液，,称为血分证。营分证是血分证的轻浅阶段，它与血分证虽有程度轻重之差，但也没有本质的不同。把卫气营血辨证与脏腑结合起来分析，肺主宣发，上通口、鼻，外合皮毛，卫阳由肺宣发于表而抵御外邪，保卫人体。由于温热邪气侵袭人体，引起卫外功能障碍而导致的卫分证与肺系密切相关，所以称为肺卫病变。,如果卫分热邪不解，邪气深入于里，就可以导致各个脏腑功能障碍，统称为气分证，根据其具体部位加以区分，又有肺、胃、大肠、肝、胆等不同脏腑的证候。温热邪气深入血脉，轻者为营分证，重者为血分证。心主血脉，肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，肾精与肝血可互相化生，所以营分证、血分证多涉及心、肝、肾三脏。,在本条中，叶天士重点在于论述“首先犯肺”与“逆传心包”，所以他对卫气营血辨证与脏腑关系的分析也落实在肺与心两脏。“肺主气属卫”，是说肺有主一身之气的生理功能，如果热邪壅肺，导致肺主气功能障碍的病变，就是气分证。这句话中的“属”字，依文意是统属的意思，引申为包括。“属卫”，是指肺主一身之气的功能包括宣发卫阳，抵御外邪，保卫人体，因此肺的病变也,包括温热邪气袭表，卫外功能障碍的卫分证。也就是说，在肺的病变中，先出现卫分证，后出现气分证，卫分是气分的轻浅阶段。“心主血属营”，是说热邪损伤心血，就是血分证。这句话中的“属”字，也是统属、包括的意思。“属营”，是指营为血中津液，所以心的病变也包括热邪损伤营阴的营分证。也就是说，在心的病变中，,先出现营分证，后出现血分证，营分是血分的轻浅阶段。由此可见，“温邪上受，首先犯肺”，初起先导致肺的卫分证，进而则发展为气分证。无论是肺的卫分证还是气分证，深入发展都可以“逆传心包”。因心包是心主之宫城，其功能是卫护心脏，在病变中代心受邪，所以热陷心包就是心的病变，轻则为营分证，重则为血分证。,3温病与伤寒辨治的异同 这一段就是原文中所说的“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。从这句话可以看出，温病与伤寒都属外感病范畴，就其病变而言，都不外乎外邪损伤人体营卫气血而产生的各种证候，因此在辨证上都离不开营卫气血的内容，从这一点来看，二者是相同的。,同时也应当看到，温病与伤寒虽然同为外感病，但因其病因有温热邪气与风寒邪气之分，二者对人体营卫气血损伤的机制有别，因而其治法也就大有差异。下面以伤寒的太阳病为例，讲述它与温病营卫气血证治的鉴别比较。,（1）营 伤寒寒伤营（太阳伤寒）证的证候 及治法 太阳伤寒证的病理机制是寒邪束表，卫阳内闭，营阴凝滞。临床表现是：恶寒重，发热轻，无汗而喘，头项强痛，周身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。太阳伤寒证的头项强痛，周身疼痛，脉浮紧都是寒邪凝滞营阴之兆，所以称之为“寒伤营”。治疗应当辛温发汗，散寒解表，代表方剂如伤寒论中的麻黄汤。,温病营分证的证候及治法 温病营分证的病理机制是温热邪气深入血脉，耗伤营阴。临床表现是：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛少苔或无苔，脉细数。治疗应当清营养阴，透热转气，代表方剂如温病条辨中的清营汤。,（2）卫 伤寒风伤卫（太阳中风）证的证候及 治法 太阳中风证的病理机制是风邪外袭，卫外不固，营阴外泄，营卫不和。临床表现是：发热，恶风，头痛，汗出，鼻鸣，干呕，舌苔薄白，脉浮缓。太阳中风证的病变关键在于风邪外袭，卫外不固，所以称为“风伤卫”。因其风邪中又夹寒，治疗应当用辛温之剂，以解肌祛风，调和营卫，代表方剂如伤寒论中的桂枝汤。,温病卫分证的证候及治法 温病卫分证的病理机制是风热邪气外袭，卫阳被郁，卫外失司，肺失宣降。临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。治疗应当用辛凉轻剂，以疏风清热，代表方剂如温病条辨中的银翘散。,（3）气 伤寒气分（太阳蓄水）证的证候及 治法 太阳蓄水证的病理机制是太阳经证不解，风寒邪气循经入腑，导致膀胱气化功能障碍。临床表现是：发热，恶风，汗出，烦渴，水入则吐，小便不利，脉浮。太阳蓄水证的病变关键在于气化不利，以致水蓄膀胱，所以称为病在“气分”。治疗应当外疏内利，化气行水，代表方剂如伤寒论中的五苓散。,温病气分证的证候及治法 温病气分证的病理机制是温热邪气入里，导致脏腑功能障碍。气分证的范围广泛，临床表现因所在脏腑不同而异，但共同的特点是邪气盛而正气不衰，正邪激争，功能亢奋，呈现一派里热炽盛之象，如：高热不恶寒，反恶热，渴喜冷饮，舌红苔黄燥，脉数有力等。治疗应当清泄热邪，代表方剂如白虎汤。,（4）血 伤寒血分（太阳蓄血）证的证候及治法 太阳蓄血证的病理机制是太阳表邪化热入里，深入下焦，热入血络，耗损血中津液，致使血液粘聚成瘀，瘀血与热邪搏结于少腹。临床表现是：少腹急结或硬满，精神如狂或发狂，小便自利，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。太阳蓄血证是瘀血与热邪相互搏结，所以称为病在“血分”。治疗应当泄热逐瘀，代表方剂如伤寒论中的桃核承气汤、抵当汤。,温病血分证的证候及治法 温病热邪深入下焦，也可以导致蓄血证候，治法也与伤寒大体相同。但温病是热邪为患，它对血液的危害严重，所以温病中血分证的范围远比伤寒广泛。温病的血分证，大致可以分为动血与耗血两种类型。动血，是指热邪鼓动血液而造成的出血证候。其病理机制是热邪灼伤血络，迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外，,导致人体各部位的出血。临床表现是：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑，斑色紫黑，舌绛紫，脉数。治疗应当凉血散血，代表方剂如犀角地黄汤。耗血，是指热邪耗伤血液而导致阴血耗损的证侯。其病理机制是热邪耗伤血中津液，甚则耗损肝血肾精而导致真阴耗损的虚热证。,临床表现是：低热，手足心热甚于手足背，口干舌燥，心悸，神倦，甚则神昏，耳聋，手足瘈疭，舌红绛少苔，脉虚大或迟缓结代等。治疗应当滋阴养血，潜阳镇摄，代表方剂如温病条辨中的加减复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠。,综上所述，温病与伤寒虽然同为外感病，但温热为阳邪，其性上行，升散开泄，发病之初先侵袭手太阴肺系；寒为阴邪，其性下行，收引凝滞，发病之初先侵袭足太阳膀胱经。温病与伤寒虽然都可以导致人体营卫气血的损伤，但二者的实质却迥然不同，因此治法也就大异。,二、伤寒与温热病由表入里传变的 区别及温病表证的治法,伤寒与温病，由于感受的邪气性质不同，所以传变规律以及初起的治法也必然不同。叶天士在第2条中对伤寒与温热病由表入里传变的区别及温病表证的治法进行了详细的论述。叶天士在第2条中，首先承第1条进一步论述伤寒与温热病由表入里传变的区别，进而具体论述温病表证初起的治疗方法。,他说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”本条内容可以分为两段。,1伤寒与温热病由表入里传变的区别 这一段就是原文中所说的“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”。这段的文字虽然不多，却高度概括地从病因、病机上揭示了伤寒与温热病由表入里传变过程的区别，并进而分析出二者病变发展趋势的不同。,伤寒是外感寒邪而致病，寒为阴邪，其性下行，初起先犯足太阳膀胱经，发为表寒证。因为寒主收引，主凝滞，所以伤寒初起寒邪束表，腠理闭塞，使卫阳被郁不得外达，临床以恶寒为主症，经过一段时间后卫阳之气郁极而发，正气奋起驱邪，正邪交争，才开始出现发热。因为寒邪留恋，所以这段时间持续较长。,伤寒论所说的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”，就指出了伤寒初起寒邪留恋在表的这一特点。如果表寒不解，且人体阳气充盛，经过一段较长的时间，卫阳勃发，正邪激争，寒邪才能逐渐化热入里而传入阳明，所以叶天士说“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”。,从其发展趋势来看，伤寒病寒邪化热入里传入阳明的过程，也就是阳气与寒邪斗争的过程，在这段过程中，寒邪化热要大量消耗阳气。也可以说，伤寒病能由太阳表寒证发展为阳明里实热证，是以阳气的耗伤为代价的。如果患者素体阳虚，阳气无力与寒邪抗争，伤寒病是不会出现阳明病的，其发展趋势一般是太阳表寒入里而成为太阴虚寒证，就是通常所说的,“实则阳明，虚则太阴”。由此可见，伤寒病传入阳明，尽管由于人体阳气充盛，表现为里实热证，但已经潜伏着阳气被寒邪所伤的危机。在阳明阶段，又呈现持续高热，热邪继续耗气伤津，阳气已耗而再耗，其结局往往是阳气大伤，导致三阴虚寒证，甚至形成亡阳厥逆之证。伤寒虽然也可出现因阴虚内热而导致的少阴热化证，但总体趋势是以亡阳厥逆为主流。,温热病是外感温热邪气为患，温热为阳邪，其性上行，初起先犯上焦手太阴肺系，发为表热证，也就是卫分证。因为温热主升散、开泄，所以温病初起温热邪气袭表，腠理开泄，卫阳立即奋起驱邪而正邪交争，临床以发热为主症而兼微恶风寒，而且由于热邪耗伤津液而见口微渴。如果表证不解，热邪很快就直接由表入里，或顺传中焦阳明胃肠气分，或逆传上焦心包营分，而转为里热证。,因为邪气的性质属温热阳邪，不须经过转化，由表热变为里热的传变过程为时短暂而迅速，所以叶天士说“温邪则热变最速”。这里所说的“热变”，就是指由表热传变为里热。从发展趋势来看，温病是温热邪气直接由表入里，热邪在上焦卫分的表证阶段就已经耗伤津液，入里之后，无论是顺传中焦阳明气分，还是逆传上焦心包营分，都在继续伤津耗气，津液已伤而再,伤，其结局往往是津枯液涸，进而深入下焦，消灼真阴而导致真阴耗损证，甚至形成亡阴脱液之证。温病虽然也可以出现因热邪耗气而导致的虚脱亡阳证，但总体趋势是以亡阴脱液为主流。从上面所讲可以看出，伤寒初起是寒邪留恋在表，然后化热入里，传入阳明，这个过程时间既长，又大量耗伤阳气，传入阳明后再继续耗气伤,津，所以发展到末期往往导致亡阳厥逆；温病初起是热邪在表，进而直接入里，或顺传中焦阳明气分，或逆传上焦心包营分，其传变迅速，时间短暂，而且始终以热邪耗伤津液为主，所以发展到末期往往导致亡阴脱液。伤寒与温热病由表入里传变的区别及二者病变发展趋势的不同可以用下面的简表加以归纳。,伤寒与温热病发展趋势简表,2温病表证初起的治法 这一段就是原文中所说的“未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。,条文中首先指出，温病与伤寒相比较，虽然传变迅速，但也不是一开始就见里热证，而是也存在着由表入里的发展过程。温病在未传心包之前，邪气仍在肺系。肺主一身之气，宣发卫阳于皮毛以抵御外邪，保卫人体，就是通常所说的“肺合皮毛”。温热邪气侵袭肺系的初起阶段，邪自皮毛而入，病在肺卫，部位尚浅，以发热，微恶风寒为主症，因此称为表证。,关于温病表证初起的治法，叶天士主张用“辛凉轻剂”。这就是说，选用味辛、性凉、质地轻而升浮的药物组成方剂，用辛味发散，凉性清热，轻扬宣透以清透在表的温热邪气，使其外达而病解。吴鞠通总结叶天士治疗温病表证组方用药的经验，制“银翘散”一方，以芥穗、豆豉之辛，配伍银花、连翘之凉，而且方中药物大多是穗、花、壳类轻扬之品，是辛凉轻解表热的代表方剂。,“夹风，则加入薄荷、牛蒡之属”，指出了以温热邪气为主又夹风邪袭表的治法。风为阳邪，其性上行，所以温热夹风的表证除见发热，微恶风寒外，又兼头痛，咽红或肿痛，舌边尖红，脉浮数等风热上攻之象。治疗就应当在辛凉轻剂中加入辛凉疏散风邪的药物，如薄荷、牛蒡子之类，以使风邪外透，出表而解。,“夹湿，加芦根、滑石之流”，指出了以温热邪气为主又夹湿邪袭表的治法。湿为阴邪，其性重浊粘滞，所以温热夹湿的表证除见发热，微恶风寒外，又兼头身重痛，胸院痞闷，舌苔腻，脉濡等湿邪困表，气机阻滞之象。治疗就应当在辛凉轻剂中加入甘淡渗利湿邪的药物，如芦根、滑石之类，以使湿邪下行，从小便而驱。叶氏此处虽然只提出了甘淡渗湿的治法，但是依其法则,在临床中推而广之，也可以在辛凉轻剂中加入芳香轻扬，宣表化湿之品，如藿香、苏叶、白芷之类。总之，临床治疗温热表证应当以辛凉轻剂为主，如果是温热夹风，要加入辛凉散风之品，以“透风于热外”；如果是温热夹湿，要加入甘淡驱湿之品，以“渗湿于热下”。这样就可以使风邪或湿邪与热邪分而解之，,不至于造成热与风或热与湿互相搏结，就可以使邪气的势力孤单而易于解除。关于叶氏“或透风于热外，或渗湿于热下”的说法，陈光淞在本条按语中的分析很有见地，他说：“盖温邪为病，必有所夹，不外风与湿之两途。风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下。”,三、温热夹风、夹湿的证候与病机 及湿热病与伤寒的鉴别,叶天士在第3条中紧承第2条进一步论述温热夹风、夹湿的证候与病机并指出了湿热病与伤寒的鉴别要点。他说：“不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移，以此为辨。”本条内容可以分为两段。,1温热夹风、夹湿的证候与病机 这一段就是原文中所说的“不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。这段紧承上条而急转，上条指出：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”本条则以“不尔”为转语，强调指出如,果不按上述原则进行治疗，就将导致风邪或湿邪与温热邪气互相搏结的变化，使病情转为复杂、严重。风邪与温热邪气都是阳邪，二者相搏结，必然化燥而劫夺耗伤津液，致使通过气化作用而敷布周身，主司人体濡润作用的水液亏损，不能上荣头面清窍而出现口、鼻、唇、咽、舌诸官窍干燥的见症。叶氏把产生这种风热伤津证候的的病机，精炼地概括为“两阳相劫”。,湿为阴邪，重浊粘滞；温热为阳邪，蒸腾开泄。湿邪与温热邪气相搏结，湿郁热蒸而致湿热上蒙，遏阻清阳，就会出现头重痛如裹，昏瞀眩晕，鼻塞，耳聋等清窍壅塞不利的见症。叶氏把产生这种湿浊上蒙清窍证候的病机，精炼地概括为“浊邪害清”。,2湿热病与伤寒的鉴别 这一段就是原文中所说的“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移，以此为辨”。“其病有类伤寒”这句话，是承上句“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”而言。湿为阴邪，重浊粘滞，所以湿热病初起，由于湿阻气机，卫阳不宣，往往见恶,寒，身热不扬，头身重痛，临床表现与伤寒初起有相似之处。但伤寒初起以头身疼痛为主，并无沉重感，其舌苔薄白，脉浮紧；而湿热病初起则以头身沉重困顿为主，而兼有疼痛，其舌苔腻而脉濡。二者貌似相同，其实却判然有别。,对湿热病与伤寒病的不同，叶氏特别强调从二者的传变情况去进行辨析，以作为鉴别要点。伤寒初起寒邪侵袭足太阳膀胱经，虽然留恋在表，然而一旦发生传变，则形式多种多样，或为少阳病、或为阳明病、或为三阴病、或为并病等。而且在传变过程中，证候又有表寒、里实热、里虚寒、寒热错杂等多种变化，所以叶氏把这一特点概括为“伤寒多有变证”。,“温热虽久，在一经不移”这句话中的“温”字，应是“湿”字之误。持此说法有三个方面的理由：一是，第2条中说“温邪则热变最速”，这里又说“温热虽久，在一经不移”，叶氏的说法不可能前后自相矛盾；二是，这句话是承上句“湿与温合，浊邪害清也”而言，自然应当是“湿热”而不是温热；三是，“其病有类伤寒”者并非温热而是湿热，而且“久在一经不移”者，,也并非温热而是湿热。因为脾主运化水湿，湿越滞则脾越困，而脾越困则湿越滞，从临床实践中看，湿热病往往以脾胃为病变中心，缠绵日久，难解难移，所以叶氏把这一特点概括为湿热虽久，“在一经不移”。也应当看到，叶氏的这种说法是与伤寒相对而言，实际上湿热病也并非绝对一程不变，在其发展过程中，也可能出现上、中、下三焦传变以及从阳化热、,从阴化寒等变化，但是与伤寒相比较，毕竟传变缓慢而变化少。把第2条“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”与本条“伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移”这两句话相互对照可以看出，在外感病的温热病、伤寒病、湿热病三种类型中，由于邪气的性质及特点不同，病证的传变及变化情况也就大有差异。,温热为阳邪，升散开泄，易伤津耗气，所以温热病传变最快，而且变化多端；寒为阴邪，收引凝滞，易伤阳气，所以伤寒病传变较慢，然而一旦发生传变之后，则又多有变化；湿为阴邪，重浊粘滞，易遏伤阳气，阻滞气机，而热为阳邪，湿与热合侵袭人体，往往胶结难解，所以湿热病传变最慢，病程长，缠绵难愈，而且变化较少。,四、温热夹风、夹湿逆传营分的 病机与证治,热入营分，是温病的危重阶段，其治疗也较为复杂。叶天士在第4条中详细地论述了温热夹风、夹湿逆传营分的病机与证治。他说：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、,花露之品，参入凉血清热方中；若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之。急急透斑为要。”本条内容可分以为两段。,1温热夹风、夹湿逆传营分的病机与 证候 这一段就是原文中所说的“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。“前言辛凉散风，甘淡驱湿”这句话是承第2条温热夹风、夹湿的治法而言。第2条已明确指出“在表，初用辛凉轻剂”，,在此基础上，“夹风，则加入薄荷、牛蒡之属”，“辛凉散风”，以“透风于热外”；“夹湿，加芦根、滑石之流”，“甘淡驱湿”，以“渗湿于热下”。在临床中如果依法施治，一般情况下都可以使邪气外达而病愈。然而也有治虽循法而病仍不解者。出现这种情况，一般有两种原因，一是邪气猖獗，药力不敌；一是素体正虚，气阴不足，抗邪无力。,在这两种情况下，邪气就将逐渐深入，逆传营分。营是血中津液，热入营分则劫夺耗伤营阴，甚则劫伤血液，所以叶天士把营分证的病机概括为“营分受热，则血液受劫”。心主血属营而藏神，心神赖营血以滋养，营热盛则心神被扰，营阴伤则神失所养，所以营热阴伤则心不藏神，导致心神外越而出现“心神不安”。,人体卫阳之气昼行于阳，夜入于阴，营热阴伤之证本来就是热邪盛而营阴不足，又加夜间阳入于阴，则导致阴不制阳而使热势更高，心不藏神之兆更为明显，所以心神不安加重，以致“夜甚无寐”。如果营热炽盛，灼伤血络，迫血妄行，使血不循径，溢出脉外，瘀于皮下，也可以导致发斑，但是营分证毕竟比血分证轻浅，,所以仅见少量斑点隐隐约约现于皮下，还不至于形成大片发斑之势。叶氏在本篇第14条又说：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。”可见，营分证还必见舌质红绛，这是热邪损伤营阴以致血液浓缩粘稠的表现。,2温热夹风、夹湿逆传营分的治法 这一段就是原文中所说的“即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中；若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之。急急透斑为要”。,热已入营，则辛凉轻剂及辛凉散风、甘淡驱湿等清气透卫的药物已不适用，所以“即撤去气药”。关于营分证的治法，叶天士指出应当针对其从风热陷入或从湿热陷入的不同，分别“用犀角、竹叶之属”，或“犀角、花露之品”，“参入凉血清热方中”。由“参入”二字可以看出，治疗热入营分的主要药物是“凉血清热”之品，如犀角、丹皮、赤芍等，而竹叶、花露之类,则是辅助药。因为营是血中津液，凉血之品就可以清营分之热而保津液，所以凉血又可以称为凉营或清营。营热盛则营阴伤，所以临床治疗中又在清营保津的同时，辅以养阴生津之品，如生地、麦冬、元参等。这类药物都属甘寒、咸寒之品，既有养阴生津之功，又有清营凉血之效，与犀角、丹皮、赤芍等药同用，清营与养阴并施，是治疗营热阴伤的大法。,热入营分，清营养阴固然是治疗大法。但是还应当考虑到营分的热邪既然是由卫分陷入或由气分传入，那么在热邪已经入营的同时，如果卫分、气分的热邪仍然未尽，而且气机不畅，清营之品虽然有清除营热的效果，却没有清透卫分、气分热邪的作用，可以说虽然用了清营的药物，但是因为卫分、气分热邪不解，仍然继续传入营分，所以营热却终不能除。,因此，在清营养阴的同时，又必须辅以清解气分热邪，宣透气机之品，以开通门径，使营分热邪有外达之机，邪有出路就可以逆流挽舟，透出气分而解。叶天士在本篇第8条中把在营分证治疗中使用清气、宣气药的治法称为“透热转气”。至于透热转气药物的具体运用，要根据不同情况而灵活选取，叶氏在本条中列举了三种类型。,（1）透风热 所谓透风热，就是叶氏所说的“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属”。如果初起是温热夹风侵袭卫分，必先见风热表证。因为热与风“两阳相劫”，津液损伤严重，所以逆传入营分后，必见心烦躁扰，舌光绛无苔。因为有风热内扰而致气机不畅，所以在用犀角清心凉营的同时加入轻凉的竹叶，以宣透风热。叶氏在这里仅以竹叶为例，以示用药规范，临床应用可以推而广之，如银花、连翘、薄荷等,轻凉宣透之品都可以斟酌选用。（2）透湿热 所谓透湿热，就是叶氏所说的“如从湿热陷入者，犀角、花露之品”。如果初起是温热夹湿侵袭卫分，必先见湿热表证。因为湿热郁蒸，所以逆传入营分后，除必见舌红绛外，又因卫分、气分湿热未尽，而见舌苔薄腻而黄。因为有湿热阻滞而致气机不畅，所以在用犀角清心凉营的同时加入清凉芳香的花露，以化湿透热。依此类推，在临床应用中，如青蒿、佩兰、银花等轻宣芳化之品都可以酌选。,（3）透滞热 所谓透滞热，就是叶氏所说的“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之”。如果营分证而又加烦躁，大便不通，说明是气分热邪炽盛而致津伤肠燥。肠燥而大便不通，则阻滞气机而使营热内滞，不能外达，这是气营两燔的征兆，所以要在用犀角清心凉营的同时加入大寒的金汁以清泄气分热邪。,气热得清，则津液自还而大便可通，营分热邪可以透出气分而解。因为金汁是大寒之品，老年人或平素有寒者服用恐其反而损伤阳气，所以用人中黄代之。叶氏在这里之所以提出用金汁、人中黄通大便，以其用药而测其证就可以看出，大便虽然不通，但仅是燥屎初结，尚未形成腹满痛拒按的腑实重证，所以仅用清泄大肠热邪的药物，使其热退津还而大便自通。,临床如果见燥结已成腑实者，用金汁、人中黄已经无能为力，也可以用大黄、芒硝攻下腑实，泄热通便，以宣畅气机，透其滞热，使营热外达。叶氏在最后以“急急透斑为要”一句归结本条全文，突出地强调宣透气机法在营分证治疗中的重要作用，可以说是画龙点晴之笔。前面已谈到热入营分可见“斑点隐隐”，斑点的出现，一方面,标志着营分热炽，已有灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外的动血倾向，势将深入血分。另一方面也标志着营分热邪随血液外溢而有外达之机，从这个角度来看，斑点的出现正是邪有出路的征兆。如果斑点隐隐而不能透出，反而标志着气机阻滞，营热内闭，邪无出路。所以见到斑点隐隐就应当急速宣畅气机，透斑外达，防止热邪内陷而发为痉厥。,因此，就要在清营养阴的基础上，针对造成气机不畅的原因，迅速采取相应的治疗措施。如果是从风热陷入者，就透其风热；是从湿热陷入者，就透其湿热；如果是因于滞热者，就透其滞热。总而言之，去其壅滞，宣畅气机，使气机畅达，就能使斑点透发而营热自然随之外达。正如陈光淞在本条按语中所说：“营分受热，至于斑点隐隐，急以透斑为要。,透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”由以上所述可以看出，叶氏所谓的“透斑”，实质上是指宣畅气机，透热外达。因为透热法在营分证的治疗中对清营养阴法有着非常重要的辅助作用，所以叶氏特别以“急急”、“为要”之语强调其重要性。,需要特别指出的是，如果把“透斑”误解为升提透发，而错误地使用柴胡、升麻、葛根等药物，那就与叶氏的说法有霄壤之别了，不仅病不能解，反而会使营热窜逆而致痉、厥、吐、衄，使病情转为危重。,综上所述，热入营分的治法，应当以清营凉血药物为主，因为热邪已伤营阴，又应当辅以养阴生津之品。由于气分热邪未尽，气机不畅，以致营分热邪无外达之机，所以还必须加入清泄气热，宣畅气机，透热转气之品。这三类药物共用，就是清营养阴，透热转气法。,五、温热病胃津亡及兼肾水素亏的治法,叶天士在第5条中紧承第4条“急急透斑为要”这句话，进一步论述斑已透出而热仍然不解的病机及治法。他说：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”,温热病斑已透出，说明热邪已经外达，本应当热势渐解。如果斑已透出而热仍不解，叶氏指出其原因是“胃津亡”。这里的“亡”字是丢失之意，就是指胃津大伤。这种情况下的治疗，应当以甘寒药物为主组成方剂，以清热生津。由于热势的轻重及病人体质的差异，其证情及方药运用又有所不同，叶氏列举了三种情况。本条内容可以分为三段。,1胃津大伤而热邪仍盛的治法 叶氏在文中虽然没有谈到这个证候的临床表现与病机，但是却明确地指出了治法是“主以甘寒，重则如玉女煎”，这是以方述证的笔法。由他所说的“重则”二字及所用方剂以测其证，就可知是胃津大伤而热邪仍盛的气营两燔重证。这类证候临床多见：斑已透出，但仍然高热，口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄燥，脉数。治疗应以甘寒药物为主，,清气生津与凉营养阴并施。叶氏所说的“如玉女煎”，是指可效仿玉女煎的清热滋阴法加减化裁，而并非照搬原方。玉女煎出自明代张景岳的景岳全书，由石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝组成，是治疗内伤杂病胃热盛肾阴虚的方剂，有清热滋阴之功。方中熟地滋补肾阴，牛膝引热下行，这两味药都属温性，用于杂病则可，而温病热盛阴伤却不宜使用。,由此可知，叶氏此处是指效其组方之法，而不一定就是指用原方。如果是指原方，应当直接说“玉女煎”，而不必在前面加一个“如”字。这里用“如”字，正是要说明师其法而不泥其方。吴鞠通在温病条辨中治气营两燔之证，用“玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”，后世称为“加减玉女煎”，正是遵循叶氏之论灵活运用的具体体现。,王孟英在叶氏本条的按语中也说：“本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液。以上文曾言邪已入营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄而曰如玉女煎者，以简捷为言耳。唐本（指唐大烈吴医汇讲温证论治）删一如字，径作重则玉女煎，是印定为玉女煎之原方矣。岂知胃津虽亡，,身热未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此证，立案必先正名，曰白虎加地黄汤，斯为清气血两燔之正法。”王氏的这段话确实深入阐发了叶氏的原意，是深得其要领之论。,2热邪已退，胃津大伤，虚热内生的 治法 叶氏在文中也没有谈到这类证候的临床表现与病机，但也明确地指出了其治法是“轻则如梨皮、蔗浆之类”，这是以药述证的笔法。由他所说的“轻则”二字及所用药物以测其证，就可知是热邪已退而胃津大伤，虚热内生的证候。这类证候临床多见：斑已透出，低热不退，口燥咽干，舌红绛少苔，脉细数。,治疗应甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶氏用梨皮、蔗浆为例的启示下，以“甘寒救液”为法，制“雪梨浆方”（以甜水梨大者一枚薄切，新汲凉水内浸半日，时时频饮）、“五汁饮方”（梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁、或用蔗浆）及益胃汤方（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹），用大队甘寒之品养胃生津，以清虚热。这正是具体运用叶氏“主以甘寒”之论的良好范例。,3胃津大伤又兼肾水素亏的治法 叶氏文中所说的“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣”，是承接首句“若斑出热不解者，胃津亡也”进一步指出，对斑已透出而热仍不解的病人，在已明确诊断为胃津大伤的情况下，还必须更深入地观察其体质。如果其人素体肾水亏损，真阴不足，则上、中焦气分之热非常容易乘虚深入下焦而导致真阴涸竭，亡阴脱液，虚风内动的危重证候。,对“肾水素亏”的诊断要点，叶氏指出“必验之于舌”。关于具体舌象，叶氏在本篇第17条中说：“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也。”也就是说，其