发热待查诊断思路LJCH课件.ppt

发热的鉴别诊断思路,成都中医药大学附属医院,冷建春,第一部分,概,论,一、发热的定义,人体正常体温范围,19,世纪，,Carl Reinhoid August Wunderlich,对,25000,人进行了近,100,万次的腋温,测量：,平均体温,37.0,，波动范围,36.2,37.5,早晨,6,点最低，午后,4,6,点最高。,发热的定义,口温高于,37.3,，肛温高于,37.6,，或一日体温变动超过,1.2,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致,发,热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（,对流、辐射、传导、蒸发,）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,下,丘,脑,前,部,后,部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺,激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,发热的机理,发热的机理,?,人体的大部分发热均可能与致热原（,pyrogene,）作,用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原,：,LPS,、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、,真菌、原虫、抗原,-,抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等,内源性致热原,：,IL-1,、,IL-6,、,IFN-,、,IFN-,、,TNF,等,发热的机理,?,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,?,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质,病,因,疾,病,各种病原体（细菌、病毒、,急性、慢性全身或局灶感染,感染性,支原体、衣原体、螺旋体、,发热,立克次体和寄生虫等）,血液病,淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、,白血病等,风湿热、药物热、,SLE,、皮肌炎、,变态反应及结缔组织病,多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人,Still,病等,实体肿瘤,肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,理化损伤,热射病、大的手术、创伤及烧伤等,神经源性发热,脑出血、脑干伤、植物神经功能紊,乱等,其,他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非,感,染,性,发,热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,四、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.,即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见,病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎,心脏杂音；肝脓肿,肝区肿痛、叩痛；,胆道感染,黄疸、墨菲征；粟粒性结核,结素试验等,2.,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的,“定位”表现,沈硕果，男，,26,岁，江西人。上海某大学学生。,1993,年寒假后返沪途中骤,发高热，体温,39,40，呈稽留热，,2,天后出现性格行为异常，谵妄，来我院,急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未,小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身,无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像,WBC,6.8,10,9,/L,，,N 0.80,。,WBC 2.8,10,9,/L,，,N 0.62,，,E 0/L,。血、尿淀粉酶升高,病,例,确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎,肥达反应,O 1:160,，,A 1:320,，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌,第二部分,发热待查？,什么是发热待查？,?,较长时间的发热病人？,?,门诊治疗无效的发热病人？,?,常规抗生素治疗无效的发热病人？,?,需住院治疗的不明原因发热病人？,经典发热待查的定义,发热持续,3,周以上，体温多次超过,38.3,，经过至少,1,周深入细致的检,查仍不能确诊的一组疾病。,国外对特殊人群,FUO,的定义,?,HIV,抗体阳性病人：体温大于,38.3,超过,4,周，其中住院病人热程超过,3,天,仍不能明确病因者。,?,颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于,500,106/L,体温大于,38.3,超过,3,天且培养阴性,2,天以上。,?,老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典,FUO,。,?,住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于,3,天病因不能明确者。,?,儿童,FUO,的诊断标准仍不统一。,国内，经典的,FUO,定义仍是最为适用的,FUO,病因构成,40%,30%,20%,10%,感染性疾病,结缔组织血管性,疾病,肿瘤性疾病,原因不明,发热的病因虽极为复杂,但如能详细询问病史,进行详尽的体格检查以及,必要的实验室和辅助检查,绝大多数的发热病因可以查明,第三部分,诊断步骤,一、采集病史与体格检查,两,个,原,则,有的放矢的原则,“,重复”原则,.有的放矢的原则,?,1961,年，,Petersdorf,和,Beeson,发表论著，推广著名的“,Sutton,法则,”,Willie Sutton,“,为什么？那个地方有钱啊。”,?,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。,“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我,明确诊断？”,采集病史与体格检查,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与体格检查,病,例,重肝患者，每日午后高热，,伴菌血症表现，血像明显升,高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次,B,超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查,B,超,采集病史与体格检查,.有的放矢的原则,.,“,重复”,原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,?,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视,病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,?,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显,现出来的,采集病史与体格检查,（一）起病姿态,?,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染,伤寒、结核等除外,?,非感染性疾病发病相对较慢,恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾,病，可以表现为急骤起病，且病情凶险,不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,二、热,型,稽留热：,伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；,弛张热：,风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺,结核等；,间歇热：,疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；,波状热：,布鲁菌病；,消耗热：,败血症；,马鞍热：,登革热；,回归热：,回归热、何杰金病等；,不规则热：,风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝,脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,热,型,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,?,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助,?,体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索,?,勿滥用退热药,应注意：,37,38,39,40,41,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,治疗时间（天）,当,日,最,高,体,温,（,提示：治疗得当，病情恢复,情,况,1,37,38,39,40,41,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,治疗时间（天）,当,日,最,高,体,温,（,情,况,2,提示：,用药剂量不足或出现耐药菌株；,可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,37,38,39,40,41,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,治疗时间（天）,当,日,最,高,体,温,（,情,况,3,提示：,细菌感染的诊断是否正确；,感染菌可能对所用抗菌药物耐药；,是否出现药物热,热,型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，,此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重,要的诊断线索。,（三）热度与热程,1.,急性发热：,指自然热程在,2,周以内者,?,绝大多数为感染性发热,?,病毒是主要病原体,?,非感染者仅占少数,2.,原因不明发热（,Fever of Unknown Origin,，,FUO,）：,定义：,指发热持续,2,3,周以上，体温几度超过,38.5,，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检,查不能明确诊断者。,FUO,病因,感,染,肿瘤性疾病,结缔组织病,最终诊断不明者,80%,5,10%,FUO,不同年龄组,FUO,的病因具有各自不同的规律：,6,岁以下患儿,感染性疾病的发病率最高，特别是,原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；,6,14,岁,结缔组织,血管性疾病和小肠炎症性疾,病为最常见的病因；,14,岁以上的成人,感染性疾病仍占首位，但肿瘤,性疾病的发病率明显增高。,FUO,美国,FUO,中最常见的疾病分类,感,染,肿,瘤,结缔组织病,其他夹杂病,心内膜炎,白血病,成人,Still,病,药物热,骨髓炎,淋巴瘤,颞动脉炎,人工热,导管感染,恶,组,风湿、类风湿,家族性地中海热,肝,炎,胰腺炎,结节病,甲,亢,前列腺脓肿,骨髓发育不良综合征,干燥综合征,肺栓塞,鼻窦炎,肉,瘤,韦格纳肉芽肿,周期性粒细胞减少症,结核病,良性心房粘液瘤,结节性红斑,心肌梗塞,腹腔内脓肿,直肠癌,克隆病,HIV,感染,肝肿瘤,FUO,据统计，美国,FUO,中：,最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤,最常见的实体瘤是肾细胞癌,最常见的全身性细菌感染是结核病,3.,长期低热（慢性微热）,定义：,体温,37.5,38.4,，持续,4,周以上,非功能,性疾病,功能性,疾,病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓,肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝,炎、,CMV,感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、,恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性,IgA,缺陷病等,感,染,非,感,染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能,性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可,能。,（四）伴随症状与体征,1.,寒,战,?,以某些细菌感染和疟疾最为常见,?,结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有,寒战，一般也不见于风湿热。,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输,液,反,应,?,输液后不久即开始,?,输液前无反复发作的病史,?,颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎,靡等全身毒血症表现,?停止补液并给予糖皮质激素等处理后，,10,15,分钟内寒战即可终止。,2.,面,容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口,唇,疱,疹,?,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行,性脑膜炎等,?,一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺,炎、恶性疟和结核性脑膜炎,3.,皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病,慢性移行性红斑,皮肌炎,淡紫色眼睑,Gotton,征,结节性脂膜炎,皮下结节,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡,/,面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、,Janeway,损害,SBE,（足部检查意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB,、,CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹,/,虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,发,热,疾,病,的,特,殊,体,征,亚急性心内膜炎（,SBE,）的结膜瘀点,Jane-way,损害（感染性心内膜炎）,Oslers,结节（感染性心内膜炎）,Still,病皮疹,SLE,手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,4.,淋巴结,?,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、,HIV,感染，以及,白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,?,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,?,16%,30%,的患者以发热为首发症状,?,约,70%,有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部,淋巴结受累,?,有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，,易误诊,?,浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。,5.,其他伴随症状和体征,?,对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌,肉等部位的表现。,二、辅助检查及化验,常,规,血、尿、粪常规，胸片、,B,超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达,反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，,C,反应蛋白；,咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病,灶等,结缔组织,病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉,或肾组织活检；肌电图等,恶,性,肿,瘤,CT,、,MRI,、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、,淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、,AFP,、本,周蛋白等,辅助检查及化验,特别提示：,?血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等,明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病,缺,失：,是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,?血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,?有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,血培养标本采集要求,?,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期,多次采血,?,采血量应在,8 ml,以上，兼顾厌氧菌及,L-,型细菌,?,已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药,48,72,小时后采,?,血培养或取血凝块培养,?,对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高,检出率,辅助检查及化验,三、诊断性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明,确适应症的发热病人使用,糖皮质激素,作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言，,对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大,诊断性治疗,?选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所,怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等,G,球菌,万古霉素；,绿脓杆菌,阿米卡星、头孢他定、亚安培南,（泰能）等；,支原体、衣原体等,红霉素、阿齐霉素等；,土拉伦斯菌（兔热病）,链霉素、庆大霉素,第四部分,常见病因分析举例,1.,粟粒性结核,?,结核病是,FUO,中最常见的全身性感染之一。,?,近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势。,?,粟粒性结核是,大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起，因此急性粟粒型肺结核不过是全,身粟粒结核病在肺部的表现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量结核杆菌,借血循环可达到全身主要脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等引起粟粒样结节病变。,?,是结核杆菌菌血症，,肺外结核常见。,2.,败血症（脓毒症）,?,发热伴感染血象，血色素呈进行性下降。,?,定位性感染灶：如新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史,者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局灶感染虽,经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有,败血症的可能。,?,体征：如皮疹、肝脾肿大、,迁徙性脓肿,等，则败血症的临床诊,断可基本成立。,?,感染性休克是,G,-,菌败血症特征。,?,血（骨髓）培养：血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的,依据。,3.,伤寒,?,伤寒发热伴消化系统症状；,?,白细胞总数降低，嗜酸性细胞计数减少或消,失；,?,体征：相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大。,?,骨髓培养可以有阳性结果；,?,肥达,-,外斐反应。,4.SLE,?,反复高热或长期低热，面颊部蝴蝶形红斑或,盘状红斑,;,?,口腔粘膜点状出血、糜烂或溃疡，关节肿胀,、酸痛。多浆膜腔积液、多系统损害（心、,肾、神经、血液、消化）是本病特征；,?,它特别青睐青壮年，尤其是青年女性。,?,抗,ANA,谱检查可以确诊。,5.,急性风湿热,?,A,组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应，,主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤,和皮下组织,；,?,发热伴全身大关节的疼痛是重要特征；,?,常伴有心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈,病；,?,风湿三项检查（血沉、抗,O,、,C,反应蛋白）,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下,脓肿、齿龈脓肿等占了,FUO,相当大的比例。,对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。,而不同的感染部位又各有其相应的特点,?常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油,腻食物）后易诱发或加剧，,?黄疸并非其必备表现,?影像学检查（,B,超最常用）往往提示胆道有慢性炎,症或结石。,1,胆道感染,2,肝脓肿,不典型病例：,早期肝区疼痛可缺如或晚至起病,3,个月后出现，往往经影像学检查而证实,3,膈下脓肿,?以右侧居多,?病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，,并可向同侧肩部放射,?有时可出现膈肌刺激征,?局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿,?结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,4,感染性心内膜炎,?可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如,?有近,7%,28%,的病例血中不能培养出细菌。,?心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断,?必要时应作厌氧菌及,L,型细菌培养,不典型病例：,病毒感染,特,点：,?畏寒、寒战等症状常较轻或无,?血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血,热及传染性单核细胞增多症等除外）,?自然病程较短，一般不超过,2,周,?临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,?,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损,害表现，并结合相应的免疫学检查。,1.,药物热,致热药物：,?较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、,对氨水杨酸、苯妥英钠等,?实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期,使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常,见的是，在使用,-,内酰胺类似物引起药热后，换用其,他,-,内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,?人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产,生过敏反应,如：米饭、林格液,药物热,药热的临床特征：,?一般于用药后,7,10,天出现，短者仅,48,72,小时,?起病常为原发疾病所致发热掩盖,?热型无特殊,?可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现,?病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多,?一般停药后,24,72,小时热退，但退热时间与药物代谢,和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些,长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,2.,变应性亚败血症（成人,Still,病）,?好发于年轻人，成年后有自愈倾向,?临床表现与败血症极为相似，症状无特异性,?一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧,烈的咽痛,?糖皮质激素治疗有特效,?诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,三、肿瘤性发热,?全身中毒症状不甚明显,?以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、,肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见,?大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,恶性组织细胞病,?病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程,2,4,个月,?以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大,（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点,?确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞,本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。,后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其,细胞核较成熟，无异形性,第五部分,发热的中医辨识要点,1.,辨外感发热与内伤发热,?,(1),外感发热：,指感受六淫之邪或疫毒之气，导致营卫失和，脏,腑阴阳失调，出现病理性体温升高，常,伴有恶寒、面赤、烦躁,、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。一般起病较急。,?,（,2,）内伤发热：指以,内伤为病因，气血阴阳亏虚，脏腑功能失,调,为基本病机所导致的发热。一般起病较缓，病程较长，热势,轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。通常,伴有自觉手足心热、头晕、神倦、自汗、盗汗、脉弱等症。,2.,辩风寒与风热,?,伤寒论对风寒与风热的鉴别论述。,?,太陽病,，,或已發熱,，,或未發熱,，,必惡寒,。,體痛嘔逆,，,脉陰陽倶緊者,，,名爲傷寒,?,太陽病,，,發熱而渇,，,不惡寒者,，,爲温病,。,若發汗已,，,身灼熱者,，,名風温,。,風温爲病,，,脉陰陽倶浮,，,自,汗出,，,身重,，,多眠睡,，,鼻息必鼾,，,語言難出,，,若被,下者,，,小便不利,，,直視失溲,，,若被火者,，,微發黄色,，,劇則如驚癇時痸瘲,，,若火熏之,。,一逆尚引日,，,再,逆促命期,。,?,外感风寒：按六经辨证,伤寒论,?,外感风热：按卫气营血辨证,温病条辨,?,内伤发热：按脏腑气血津液辨证,3.,选择相应的辩证方法,内伤发热辨证分型论治,气郁发热,解郁泻热,血瘀发热,活血化瘀,湿郁发热,利湿清热,气虚发热,甘温除热,血虚发热,益气养血,阴虚发热,滋阴清热,阳虚发热,引火归元,气血阴阳,益气养血滋阴补阳,内,伤,发,热,虚,证,实,证,THE END,