医疗过错的司法鉴定课件.ppt

1,第五章 医疗损害赔偿,主讲人：孟祥志,2,目前医学科学还处于经验科学阶段，医疗活动除了需要高深的理论和精湛的技术以外，还需要临床实践经验的积累和应用。医学科学尚有很多未知领域，在医疗活动中还有许多不可预料或难以防范的风险，同时，由于个体差异，生命和疾病都具有多样性和复杂性。所以，无论是社会，还是患者，都不能对诊疗效果的期望过高。一旦医疗效果不满意就迁怒于医疗机构或医务人员，甚至打、砸医疗机构或对医务人员进行人身伤害都是不理智的行为，也是一种违法行为。产生医疗损害的原因很复杂，一般分为正常医疗损害和不当医疗损害。,3,正常医疗损害 任何医疗措施从广义上来讲都会对人体产生不同程度的损害。拍X光片所产生的放射线损害，肿瘤放疗或化疗对正常细胞的杀伤。如果要避免这些人身损害就会放任更严重后果的发生。所以，对正常医疗损害世界各国法律和公民都采取允许和容忍的态度，不要求医疗机构承担法律后果或民事赔偿。不当医疗损害 由于医疗机构管理的疏漏，医务人员违反医疗或护理常规，医疗机构没有履行告知义务，非法行医等对患者造成了不应有的人身损害。,4,根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据这一举证原则，患方只须举证证明医患关系成立和有医疗损害后果存在即完成举证责任。医方则必须用证据证明其医疗行为没有过错，证据包括病历、不构成医疗事故的鉴定书、查明死因的尸体检验报告等。,5,第一节 医疗事故损害赔偿,为了正确处理医疗事故，我国颁布了医疗事故处理条理、医疗事故技术鉴定暂行办法和医疗事故分级标准（试行）。为了规范医疗行为，提高医疗水平和质量，减少医疗事故的发生，我国先后颁布了中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条理、病历书写基本规范（试行）等法律法规。,6,一、医疗事故的定义根据医疗事故处理条理第二条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过错造成患者人身损害的事故。”医疗事故的构成要件包括以下四个方面，缺一不可。1、发生医疗事故的主体是合法医疗机构和医务人员2、医疗机构或医务人员存在过错3、存在医疗损害后果 4、医方过错与损害后果之间存在因果关系,7,案例5-1 护士在未皮试的情况下，按医嘱给予肌肉注射青霉素导致王过敏性休克死亡。本案为明显的一因一果关系，医方承担直接全部责任。案例5-2 章因车祸受伤被某市医院收治。经过X光检查后发现其右大腿骨折先进行骨折切开复位，钢板内固定。术后第二天，经过B超检查发现腹腔积血，立即转送普外科进行剖腹探查手术。手术中发现脾脏破裂，遂行脾脏摘除手术。术后血压下降，转ICU病房抢救，5小时后宣布死亡。经尸体解剖发现章双侧肋骨骨折，胸腔出血被漏诊，胸腔出血是死亡的主要原因。,8,肋骨骨折、胸腔出血经过一般全面检查应该比较容易诊断且应优先处理以挽救生命。医方在没有进行全面检查的情况下，先进行骨折治疗，延误了抢救时机，是明显的过错。医方的过错与章的死亡后果之间是一种或然关系，即医方如果没有过错，也不能保证章不发生死亡。但是，医方如果处置得当，章就有可能不死亡。根据胸腔出血病人被救活的几率一般在80%左右。所以，判断医方的过错是造成章死亡的主要原因，其自身损伤的危重是造成死亡的次要原因。医方承担主要责任。,9,现代医学不能预见，或能够预见但无法避免的意外不属于医疗事故：（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；,10,（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（4）无过错输血感染造成不良后果的；（5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（6）因不可抗力造成不良后果的。,11,二、医疗事故的责任程度和事故等级1.责任程度（1）完全责任；（2）主要责任；（3）次要责任；（4）轻微责任。,12,2.事故等级一级甲等：死亡；一级乙等：一级伤残；二级甲等：二级伤残；二级乙等：三级伤残；二级丙等：四级伤残；,13,二级丁等：五级伤残；三级甲等：六级伤残；三级乙等：七级伤残；三级丙等：八级伤残；三级丁等：九级伤残；三级戊等：十级伤残；四级：不构成伤残。,14,三、医疗事故的鉴定根据医疗事故处理条例规定，医疗事故鉴定的主体是省、市两级医学会。市级医学会承担医疗事故的初次鉴定任务，当事人双方的任何一方对市级医学会鉴定结论不服，可以在收到初次鉴定结论的15日之内申请省级医学会。一般情况下，省级医学会的鉴定为最终鉴定。特殊情况下，疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议鉴定可以提交中华医学会。,15,1.医疗事故鉴定的启动 双方共同委托；卫生行政部门委托；法院委托。2.医疗事故鉴定材料的准备 在医学会组织的专家组进行正式鉴定之前，医患双方须根据要求向医学会提交申请、答辩、病历、药检报告、尸体检验鉴定书等材料。医学会工作人员根据具体情况可能在正式鉴定前进行必要的调查、审核或其他项目的鉴定。,16,1、病历的封存和复印2、药品、血液、医疗器械的封存和检验3、尸体检验4、医疗机构和相关人员的资格审核5、病历和相关资料的收集和审核 6、相关问题的调查,17,3.医疗事故鉴定专家的选定 省、市医学会根据医疗事故处理条例的规定建立有鉴定专家库，参加鉴定的专家由当事人双方代表和医学会工作人员共同抽取。4.医疗事故技术鉴定会 医疗事故技术鉴定会一般分二个阶段，即鉴定会准备阶段和鉴定会正式阶段。,18,鉴定会准备阶段由医学会工作人员主持，主要完成以下工作：（1）组织专家组成员选举专家组组长；（2）核对参加鉴定会双方代表人数和身份；（3）宣布鉴定会纪律和注意事项；（4）组织双方当事人代表核对所抽取的专家名单和编号；（5）组织双方当事人代表当面核对是否有需要回避的专家；,19,鉴定会正式阶段由专家组组长主持，并按照以下程序进行：（1）双方当事人代表在规定的时间内分别陈述意见和理由，发言的顺序先患方，后医方。（2）鉴定专家根据需要对当事人双方进行询问、调查；（3）对患者进行现场医学检查；（4）双方当事人代表退场；,20,（5）鉴定专家对双方提供的书面材料、陈述及答辩进行讨论；（6）鉴定专家投票表决鉴定结论；（7）根据半数以上专家鉴定意见形成鉴定结论。专家组成员在鉴定结论上签名，但专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。（8）根据鉴定结论制作医疗事故技术鉴定书，由专家鉴定组组长签发并加盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章。,21,5.医疗事故技术鉴定书（1）双方当事人的基本情况及要求；（2）当事人提交的材料和医学会的调查材料；（3）对鉴定过程的说明；（4）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；,22,（5）医疗过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（6）医疗过错行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（7）医疗事故等级；（8）对医疗事故患者的医疗护理医学建议；（9）鉴定结论。,23,四、医疗事故的赔偿内容根据医疗事故的后果、责任程度和具体情况确定赔偿数额。赔偿总额=所有赔偿内容数额之和责任系数。可以确定的医疗事故赔偿费用，实行一次性结算的给付方式。,24,责任系数根据责任程度确定。完全责任100%；主要责任50%（一般算70%）；次要责任50%（一般算30%）；轻微责任（一般算10%）。赔偿内容包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。因医疗事故致人死亡的，没有死亡赔偿金的赔偿内容。,25,1.医疗费根据医疗事故处理办法第五十条第一款规定：“按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。”,26,2.误工费因医疗事故损害造成患者暂时不能从事原有工作而导致收入减少的，按照实际减少部分计算。有固定收入的患者，其固定收入高于医疗事故发生地上年度职工年平均工资倍以上的，按照倍计算。无固定收入的，按照医疗事故发生地上年度职工年平均工资计算。,27,3.住院伙食补助费因医疗事故导致住院治疗或延长住院时间的，住院期间按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。4.陪护费因医疗事故导致住院治疗或延长住院时间的，住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上年度职工年平均工资计算陪护费。,28,5.残疾生活补助费根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿年；但是，周岁以上的，不超过年；周岁以上的，不超过年。残疾生活补助费=伤残等级百分比（10100%）赔偿年限患者户籍所在地上年度人均消费性支出。由于医疗事故处理条理并未明确伤残等级与残疾生活补助费之间的具体百分比关系，在司法实践中，对因医疗事故致残者一般按照工伤伤残确定伤残等级后，再按照劳动能力丧失程度确定残疾生活补助费的总额。,29,6.残疾用具费因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。7.丧葬费按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。各地民政部门和财政部门都规定了丧葬费的具体标准，计算时可以根据医疗机构所在地的标准。一般按当地上年度职工月平均工资标准计算6个月。,30,8.被扶养人生活费以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满周岁的，扶养到周岁。对年满周岁但无劳动能力的，扶养年；但是，周岁以上的，不超过年；周岁以上的，不超过年。,31,医疗事故处理条例未对丧失劳动能力与伤残等级之间的关系进行解释。按照工伤伤残规定，一至四级为完全丧失劳动能力（系数=100%）；五至六级为大部分丧失劳动能力（系数50%）；七至十级为部分丧失劳动能力（系数50%）。被抚养人生活费=所有被抚养人抚养年限之和系数。,32,9.交通费按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。10.住宿费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。国家机关一般工作人员指处级以下工作人员。,33,11.精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过年。,34,12.其他费用参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照以上标准计算，计算的人数不超过人。医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照以上标准计算，计算费用的人数不超过人。,35,五、医疗事故责任人的处罚根据医疗事故责任的性质和所造成的后果，医疗事故直接责任人和医疗机构可能会受到经济处罚、行政处罚甚至刑事处理。经济处罚医疗机构承担赔偿后向直接责任人追偿。行政处罚包括吊销医疗机构执业许可证、执业资格证、停业整顿、降职、撤职等。刑事处罚主要是追究医疗事故罪。,36,根据中华人民共和国刑法第三百三十五条规定：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。医疗事故罪的构成必须是医务人员严重不负责任，后果是一级或二级医疗事故。在司法实践中，医疗事故罪的追究一般以患方向公安机关报案开始启动。,37,六、医疗事故赔偿的获取经鉴定为医疗事故的，医患双方可以就赔偿金额和支付方式进行协商。协商无效的，可以申请卫生行政部分调解。调解不成、协商后反悔的、达成协议后不履行协议的，当事人双方任何一方可以向当地人民法院起诉。,38,第二节 医疗过错损害赔偿,一、医疗过错的定义医疗过错是指医疗机构或医务人员对患者的医疗侵权行为。医疗过错的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠，表现为对应尽义务的违反。由于医方侵权造成了不当医疗后果就应该承担赔偿责任。,39,根据我国法律规定，医疗损害赔偿是以医疗过错为前提，医方没有过错就不承担赔偿责任。医疗事故是经过鉴定确认医方有过错的一种特例。但是，由于医疗事故的构成除了要求医方有过错外，还要求有其他要件。再者，医疗事故是由医学专家判断，专家有自由裁量权，使得在法律上可构成医疗侵权的却不构成医疗事故。患者与医方的关系除了医患关系外，还有合同关系等其他的民事关系。所以，医疗过错实际上是一种民事侵权关系。正因为如此，医疗过错损害赔偿是医疗事故赔偿的重要补充。,40,二、医疗过错的认定只要发生了医疗纠纷，无论是否构成医疗事故，患者都可以直接向人民法院提起民事侵权诉讼。法院可以通过以下方式认定医疗过错存在：1、委托当地医学会进行医疗事故技术鉴定，一旦构成医疗事故即可认定医疗过错成立。,41,2、当地医学会的医疗事故技术鉴定书虽认定医疗行为不构成医疗事故，但在鉴定书的分析意见中指出医方存在“不足”、“缺陷”或者只是因为后果显著轻微而不构成医疗事故。3、负有举证责任的医方不申请医疗事故技术鉴定证明其医疗行为不构成医疗事故，法院委托司法鉴定机构进行鉴定后认定医方存在过错。,42,4、医方涂改、遗失病历资料，不及时申请尸体检验致使无法查明死因导致无法进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定，法庭质证时，医方无法证明其医疗行为无过错的，可以依法推定医方有过错。5、根据一般常识法官可以直接认定医方存在过错，例如：因患者无钱医方不予收治抢救，造成后果的行为；医务人员侵犯患者的隐私权等。,43,6、医疗机构无过错，但法律规定医疗机构不能因此免责的行为。主要表现为：因血站原因造成的输血异常反应与感染；医用产品质量缺陷造成患者人身损害等。7、医疗机构没有履行告知义务，侵犯了患者知情同意权。,44,三、医疗过错的归则原则医疗过错赔偿的原则仍是过错原则，仍然要求既有过错，又有损害后果，且过错与后果之间有一定的关系。医方承担无过错举证责任，如果医方无法举证即可推定医疗过错成立。医疗过错与损害后果之间的关系可能是直接关系或间接关系，可能是完全责任、主要责任、次要责任或轻微责任。,45,四、医疗过错的司法鉴定经医学会鉴定不构成医疗事故或因鉴定材料有问题而被医学会拒绝鉴定的医疗纠纷或患方以医疗侵权直接向人民法院起诉的，人民法院可以委托司法鉴定机构进行司法鉴定。,46,司法鉴定与医学会的医疗事故鉴定的区别主要表现在：1.鉴定主体的差异 2.鉴定思维的差异 3.鉴定内容的差异 4.鉴定依据的差异,47,五、医疗过错赔偿内容根据医疗事故处理条例第四十九条规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”但是，规定并未免除侵权的医方按照民法通则有关规定承担民事赔偿责任。医疗事故处理条例是处理医疗事故的特别法规，其适用的范围仅限于医疗事故而引起的人身损害赔偿纠纷。因医疗过错造成的人身损害赔偿不属于医疗事故处理条例的调整范围。所以，经鉴定不构成医疗事故，而医疗机构确实存在过错的应按照民法通则进行处理。,48,第三节 非法行医的损害赔偿,一、非法行医的确定 根据我国法律法规和卫生行政部门的管理规定，合法医疗服务是指医疗机构取得合法许可，并且其从业人员已经取得执业证书，二者缺一不可。,49,下列行为属非法行医：1、未取得医疗机构执业许可证的医疗机构从事医疗服务活动；已经取得医疗机构执业许可证的医疗机构从事登记许可范围以外的医疗服务活动。,50,2、未取得医师执业证书的人从事医疗服务活动；已取得医师执业证书的人在超出登记注册的执业地点、执业类别、执业范围等情况下从事的医疗服务活动；取得医师执业证书的人在合法医疗机构外从事医疗服务活动。3、利用封建迷信及所谓的“特异功能”、“祖传秘方”从事的诊治活动；利用电脑程序从事的所谓诊断及治疗活动或其他非法行医情形。,51,二、非法行医的法律责任非法行医者未造成严重后果的，由卫生行政部门进行处罚；造成严重后果的，按照中华人民共和国刑法和民法通则进行处罚和赔偿。中华人民共和国刑法第三百三十六条规定：“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”,52,非法行医所承担的民事责任是侵权损害赔偿，归责原则仍是过错原则。但是，在认定非法行医的过错时，法律界有二种意见。一种意见认为，非法行医与合法行医一样，只承担过错造成的损害后果赔偿，如果没有医疗上的过错就不应该承担赔偿责任。理由是，（1）非法行医活动违反的只是医疗卫生行政法规，其医疗行为违法的过错只应承担相应的行政责任而不是赔偿责任；（2）患者到非法医疗机构和合法医疗机构就医时所遇到的是同样的医疗损害风险；（3）非法行医即使出现过错也都是非故意性的过错。,53,另一种意见认为，无论非法行医者的诊疗过程有无过错，过错与后果之间有无因果关系，只要产生了医疗后果就应该承担赔偿责任。理由是，（1）非法行医者的医疗技术、经验和设备比较差，患者所承担的医疗风险较大；（2）非法行医者对患者的医疗损害虽非故意，但非法行医本身却有故意。所以，医疗损害与非法行医之间应该是间接故意关系。,54,笔者认为，在追究非法行医者的刑事责任和民事赔偿责任时，即要考虑非法行医活动的违法性、社会危害性和损害后果的严重程度，也要考虑非法行医者实际过错与损害后果之间的关系。因未取得许可证或执业证，但有医学知识和从医经验者的非法行医活动与毫无医学知识，利用行医诈骗钱财的活动有着本质的区别。但是，无论具体的“行医”过程如何，医方除了承担医疗过错责任外，还应该对其非法行医的行为负责。,55,三、非法行医的司法鉴定由于非法行医不是医疗事故处理条例调整的范围，医学会不承担非法行医的鉴定。司法部门在追究其刑事责任和民事赔偿责任时，可以委托司法鉴定机构对医疗过程是否有过错、医疗损害后果的严重程度、医疗过错与损害后果之间的关系、其他可能影响赔偿数额的一切与医学有关问题等进行鉴定。当事人任何一方对鉴定结论不服的，可以提出重新鉴定要求或要求司法鉴定人出庭接受质证。在庭审过程中，当事人任何一方均可聘请有关专家对司法鉴定人进行质证。,56,四、非法行医的赔偿根据非法行医者的过错、损害后果、过错与损害后果之间的关系，确定赔偿数额。按照解释规定的赔偿内容计算出赔偿总额，再根据责任程度确定赔偿数额。患者在受到非法行医者的医疗损害后可以直接向公安机关举报，公安机关根据非法行医者的行为和后果决定是否追究刑事责任。,57,如果公安机关追究非法行医者的刑事责任，患者可以附带民事诉讼；如果公安机关认为非法行医者不构成刑事犯罪，医患双方可以在公安机关的主持下进行调解。调解无效、调解生效后一方反悔或医方不履行调解协议的，患者可以向人民法院提起诉讼或者不经过调解直接向人民法院起诉。,